|
作者简介
常春，女，副教授，现任北京大学医学部卫生政策与管理学系健康教育教研室主任，中国健康教育协会国际交流与合作委员会常务委员，UNICEF健康教育项目专家组成员，《中国健康教育杂志》常务编委，“全国亿万农民健康促进行动”专家组成员，达能营养（中国）科学委员会委员，中国健康教育协会常务理事。长期从事健康教育教学与科研工作，参加过联合国儿童基金会健康教育项目、ARI/CDD控制项目、儿童营养项目、农村改水项目健康教育培训的授课，以及多种在职人员健康教育、科研方法等短期培训的授课。参与编写《 生命知识与健康传播》（UNICEF健康教育项目培训教材）、《 高血压综合防治健康教育培训教材》（九五攻关项目）、《降低5岁以下儿童死亡率项目健康教育培训教材》（UNICEF项目）等教材。曾经和正在参加的科研项目有控制ARI、CDD，降低5岁以下儿童死亡率的干预研究（UNICEF项目）、儿童营养传播材料预试验研究（卫生部课题）、医务人员艾滋病预防健康教育干预研究、大学生性病/艾滋病/安全性行为同伴教育研究（与澳大利亚合作项目）、卖淫妇女HIV/ADS预防行为及影响因素研究（福特基金会资助项目）。全面负责该项目的计划、实施与评价，组织协调各合作单位的工作。
儿童是国家的希望和未来，儿童健康关系到国民素质和国家的发展潜力，已经成为世界各国普遍关心的重要问题。我国卫生部在贯彻《中国儿童发展纲要（２００１－２０１０年）》所制定的实施方案中也提出了要将５岁以下儿童中、重度营养不良患病率以２０００年为基数下降１４的目标。在儿童健康问题中，合理喂养与平衡膳食是保证其正常生长发育和预防疾病的基础。２００２年资料显示：尽管我国儿童低体重患病率和生长迟缓率在城市和农村都有所下降，但农村地区情况仍比较严重，农村５岁以下儿童低体重患病率和生长迟缓率分别为９．３％和１７．３％，贫困农村则高达１４．４％和２９．３％［１］。中国疾病预防控制中心和首都儿科研究所监测和调查资料都显示：儿童在６个月即开始出现生长发育迟缓，直至１８～２４个月。到１岁时，贫困农村儿童身高不足者可达４０％。２０００年监测资料显示：农村儿童贫血的高峰年龄为６个月，贫血率可达５０％；然而农村６个月儿童维生素Ａ缺乏率高达３９．４％，是维生素Ａ缺乏的重点人群［２－５］，可见，２岁以内是儿童营养与健康问题的关键时期。此外，国内外相关研究证实：儿童贫血会增加其发生急性呼吸系统感染和腹泻的危险，其低体重率和生长迟缓率分别是非贫血儿童的１．９和１．８倍６。婴幼儿营养不良不仅影响其生长发育、增加患病机会，还可以造成认知能力缺损、工作能力降低，以及成年期慢性病危险增高等远期不可逆后果。国内多项研究显示，我国婴儿在出生后到３～４个月内与发达国家小儿的生长发育没有差别，生长发育曲线在４个月前接近甚至超过ＷＨＯ 标准，但４个月后生长开始减慢，６个月以后出现明显下降，生长体重曲线逐渐低于国际标准且差距加大，而辅助食品添加迟、食物品种单调，特别是蛋白质摄入不足、进食次数少和实际摄入量低，是我国２岁以下婴幼儿喂养方面的主要问题［３，７－１０］。
由于我国幅员辽阔，各地经济、文化发展不平衡，呈现出西部经济欠发达地区儿童营养与健康问题更为严重。西藏藏族聚居地区３岁以下儿童（藏族儿童占９８．２％）低体重患病率和生长迟缓率分别为２３．７％和３９．０％，高于同时期西部４０个贫困县农村儿童水平，内蒙古西部０～５岁儿童血清维生素Ａ缺乏与可疑缺乏所占比例分别为１８．４％及４８％，高于全国１４省平均水平且城市与农村、城市与牧区间有显著差异１１１２。为此，本研究选择了内蒙古西部地区的０－２岁蒙、汉族儿童作为研究对象，旨在发现影响少数民族及汉族婴幼儿营养与喂养状况的因素，对儿童喂养行为实施干预，为改善少数民族地区婴幼儿营养状况提供理论依据。
研究的目
揭示０－２岁蒙、汉族儿童生长发育状况、健康现状和喂养行为特点，分析影响喂养行为的社会、经济、文化、民族等因素，并在此基础上，实施健康教育干预，探讨在西部地区汉族和少数民族中开展儿童营养健康教育的有效方法和途径，探索农村儿童营养健康教育模式，为在西北部更广泛地区开展儿童营养健康教育，促进儿童健康提供依据。
研究方法
采用按民族分层的方式，以乡（苏木）为单位随机整群抽取２岁以下婴幼儿为研究对象，根据样本率比较的样本量估计公式计算调查对象人数不少于１３４人。
在查阅有关文献的基础上，自行设计访谈式结构问卷和访谈提纲，经预调查修订后正式使用。于２００４年４月，对内蒙古四子王旗１３个乡镇的３３６名２岁以下儿童（汉族２２０名，蒙族１１６名）及其照料者进行问卷调查，了解儿童健康状况、儿童喂养情况，了解儿童照料者与儿童营养有关的知识和行为。膳食调查使用２００２年中国营养与健康状况调查中的膳食调查表，在６个月以上婴幼儿中进行连续３天的回顾性膳食调查，了解其各类食物、营养素摄入情况。聘请首都儿科研究所专业人员进行采血及血红蛋白和血清维生素Ａ测定。此外，还对３０名儿童家长（汉族１６人，蒙族１４人）进行了深入访谈；于２００５年４月进行健康教育效果评估，样本量为３２４名（汉族１７５人，蒙族１４９人），调查内容同基线调查。
健康教育干预方法包括：对项目乡镇卫生院医生进行培训，卫生院医生每２个月进行一次入户指导；向２岁以下儿童家庭发放健康教育手册。健康教育干预周期为一年。
采用美国ＣＤＣ的Ｅｐｉ Ｉｎｆｏ （Ｖｅｒｓｉｏｎ ３．３．２） 软件进行数据录入及年龄别身长（ＨＡＺ）、年龄别体重（ＷＡＺ）、身长别体重（ＷＨＺ）的Ｚ 值计算；利用ＳＰＳＳ １１．５软件进行其他统计学分析；利用ＳＰＳＳ和Ｍｉｃｒｏｓｏｆｔ Ｅｘｃｅｌ ２００３软件绘制有关图形及曲线。采用中国疾病预防控制中心营养与食品安全所开发的营养计算器（Ｖ１．６）计算婴幼儿营养素摄入量、以及摄入量占参考值的百分比。
研究结果
一、一般情况
1、被调查儿童一般情况
基线调查０～２岁儿童３３６人，其中汉族２２０人，蒙族１１６人；男孩１５４ 人，女孩１８２人；评估调查０～２岁儿童３２４人，民族与性别构成与基线调查一致。
2、儿童家庭情况
超过９０％的蒙、汉族照料者年龄在２１－３５岁；表１可见，蒙、汉族照料者人均受教育年限分别为８．２年和６．３年，蒙族儿童照料者受教育时间更长（Ｐ＜０．０５）。
蒙、汉族家庭人均年收入分别为３８７５元和２２６３元，差异有显著性。人均年收入低于３０００元的家庭中，汉族所占比例高于蒙族，收入高于３０００元的家庭中，蒙族所占比例大（见图１）。
二、儿童生长发育情况
表２ 显示，蒙、汉族儿童年龄别身长（ＨＡＺ）、年龄别体重（ＷＡＺ）、身长别体重（ＷＨＺ）的均值皆为负数（蒙族ＷＨＺ除外），说明２岁以下儿童近期、长期营养状况都不理想，低于ＷＨＯ推荐的标准，平均生长水平较低。蒙、汉族儿童平均生长迟缓率（ＨＡＺ）为１６．３％，低体重患病率（ＷＡＺ）和消瘦率分别为１５％和１０％，民族间差异无显著性（Ｐ＞０．０５，见表３）。
三、贫血与维生素Ａ缺乏
蒙、汉族儿童血红蛋白和血清维生素Ａ的平均水平均达到了健康标准，且蒙族儿童两项指标均好于汉族，且差异存在显著性（见表４）。
进一步分析儿童贫血（血红蛋白低于１１０ｇＬ）和维生素Ａ缺乏（血清维生素Ａ水平低于０．７０μｍｏｌＬ）的情况，发现汉族儿童贫血、维生素Ａ缺乏比例明显高于蒙族儿童，且差异有显著性（见表５）。
四、0-2岁儿童喂养情况
1、母乳喂养
图２显示，研究地区儿童０－４个月母乳喂养率较高，其中蒙、汉族儿童的母乳喂养率分别为７９．３％和７３．９％，差异有显著性；平均断奶时间分别为１３．２个月和１５．１个月。
2、辅食添加情况
蒙、汉族儿童平均开始添加辅食时间分别为１９５．９天和２１５．５天，均迟于ＷＨＯ推荐的４－６个月的开始添加辅食时间。个别访谈发现，绝大多数家庭并未给孩子单独制作符合儿童生长特点与需要的辅食，而是与家长吃同样的饭菜，添加食物的种类多为谷物、土豆、肉，蒙族儿童肉类摄入较汉族多，部分１岁以后的孩子还添加水果；两民族均很少以鸡蛋作为最先添加的食物。三日膳食调查结果显示（见表６），２岁以下儿童铁、维生素Ａ摄入明显不足，蒙族儿童维生素Ａ摄入多于汉族儿童。
五、影响儿童营养与喂养的因素
1、影响儿童生长发育的因素
以婴幼儿的性别、出生体重、出生身长、４个月内喂养方式，开始添加辅食时间、每日添加辅食次数、母亲受教育年限、家庭经济状况、照料者喂养知识、奶类、蔬菜水果、蛋类及禽肉摄入频次等为自变量，以儿童是否低体重（按年龄别体重ｚ评分＜ － ２ ） 为因变量，用ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归进行分析，结果显示：照料者受教育年限、照料者喂养知识、婴幼儿出生身长及４个月内喂养方式是影响婴幼儿生长发育的重要因素（见表７）；蒙族、汉族儿童发生低体重的影响因素一致。
2、儿童照料者的营养知识
对于１３个喂养知识问题的问答，蒙、汉族照料者的平均正确回答不足４个问题，蒙、汉族儿童照料者无显著性差异；而喂养行为态度方面得分相对较高，均超过６０分（满分９０分），且蒙族照料者的行为态度更为积极，民族间差异有统计学意义；儿童照料者认为自己的孩子患与营养相关疾病的可能性非常低，得分民族间差异无显著性（见表８）。显示儿童照料者尽管有积极的儿童喂养态度，但普遍缺乏儿童喂养知识，对疾病威胁的认识不足。
3、社会经济、文化的影响
定性研究发现，儿童照料者（母亲）主要根据传统习惯以及对儿童“身体”状况和自身奶水情况判断何时给孩子加辅食。传统习惯认为孩子长牙齿以后才可以“吃饭”（非泥糊状食物），故大多数家庭在儿童７、８个月才尝试给孩子进食母乳以外的食物。
何时给儿童添加辅食、添加什么食物主要由儿童母亲决定，长辈有时虽有不同看法，但很少真正影响到儿童母亲的决定。而母亲主要根据自身对儿童“身体”状况和自己的奶水是否“好”决定何时、添加何种食物。例如，如果认为孩子身体弱，消化不了食物，则添加辅食晚；并且较少添加肉类和水果，认为肉类食物不易消化，水果比较“凉”，容易引起孩子腹泻。如果儿童母亲认为自己的奶水“好”（主要指泌乳充足），也倾向于添加辅食晚。
尽管研究所在地经济尚不发达，物产相对比较单一，但白面、大米、牛、羊、奶、土豆、胡萝卜等都是当地主要农、牧业产品，夏季蔬菜业比较丰富，随着市场经济的发展，豆制品、水果等也可以比较方面地购买到。当地绝大多数家庭有电视、冰柜等电器，并且都认为如果能让孩子健康，他们愿意支付，并由经济能力支付一定费用。尽管蒙族和汉族家庭生活方式有一定差异，但与儿童营养与健康有关的条件方面差异不大。
六、健康教育教育效果
在为期一年的健康教育干预后，蒙、汉族儿童母亲的喂养知识和儿童喂养行为都发生了明显改善。
1、儿童照料者的儿童营养知识
表９、表１０可见，实施健康教育后，蒙族、汉族儿童照料者的喂养知识明显增加，特别是关于辅食添加时间的认识。在１３个营养知识题中，正确回答数由干预前不足４题，平均多了解２题，当然，这与合理喂养儿童所需的知识仍然有较大差距。
2、母乳喂养
蒙、汉族婴儿０－４个月母乳喂养率分别由干预前的７９． ３％和７３． ９ ％增加到干预后９０．５％和７７．３％，其中汉族儿童０－４个月母乳喂养率的改变无统计学意义，而蒙族儿童０－４个月母乳喂养率差异有显著性（见图３）。
3、添辅食加
健康教育干预后，蒙族儿童４－６个月开始添加辅食的比例由２９．６％增加到５９．２％，汉族儿童４－６个月开始添加辅食的比例由２４．３％增加到５２．１％，差异有显著性（见图４），添加食物种类有所改变，其中近一个月添加豆制品增加明显，而汉族儿童添加谷物类食物减少（见表１１）。
1、蒙、汉族儿童营养与健康状况
本次调查显示：蒙、汉族婴幼儿年龄别身长（ＨＡＺ）、年龄别体重（ＷＡＺ）、身长别体重（ＷＨＺ）的均值皆为负数（蒙族ＷＨＺ除外），说明当地２岁以下蒙、汉族婴幼儿的生长水平均低于ＷＨＯ推荐的标准。通过与国内其他研究进行比较，婴幼儿生长迟缓率、低体重率低于９２年全国平均水平，但高于２００２年中国居民营养与健康调查结果 。１９９２年至今已历经十年之久，我国社会、经济、文化水平都发生了巨大的变化，农村居民收入有了显著增加，势必对儿童营养状况的改善产生积极影响，使儿童营养状况得到改善。但另一方面，我国社会经济发展一直存在城乡差异和东西部差异。尽管经过十年，内蒙古等西部地区儿童的营养状况仍然比全国平均水平低，可见，在经济高速发展的今天，进一步发展西部经济，改善西部地区儿童营养状况，仍然是长期而艰巨的任务。
另一方面，研究结果显示蒙、汉族婴幼儿生长发育迟缓率和低体重率统计学差异不显著，与以往研究认为少数民族儿童营养与健康状况较汉族儿童差不一致。其原因可能与蒙族家庭经济与儿童母亲受教育程度提高有一定关系，而这些都是影响儿童营养状况的重要因素。
2、 蒙、汉族儿童喂养情况
大量研究表明，母乳喂养是儿童健康的重要基础与保障，但我国存在着农村地区母乳喂养率高于城市地区，且随着农村城市化的进程，代乳品使用的增加，农村地区母乳喂养率呈下降趋势。尽管本次调查发现，儿童４个月内母乳喂养率较高，但也呈现出汉族母乳喂养率低于蒙族的现象，并且实施健康教育干预后改善不明显。因此，有必要进一步研究如何在经济发展的同时，保持并提高母乳喂养率，进一步促进儿童健康。
辅食添加是我国农村地区儿童在６后生长发育开始落后的主要原因，本次研究结果也反映了这个问题，儿童开始辅食添加的平均月龄为７个多月，结果与同处西部地区的陕西农村相似（６～７个月） １３，能在４～６个月开始添加辅食率的仅占全部调查对象的２６．４％，这也能也是儿童低体重与生长迟缓、营养素摄入不足的重要原因。
3、影响儿童营养与喂养行为的因素
儿童母亲是儿童的主要照料者，也是儿童喂养行为的主要决策者和实施者，其受教育程度、营养知识水平直接影响到是否知道如何合理喂养儿童。本研究发现，尽管当地经济并很发达，物产也不很丰富，但都可以满足合理喂养儿童的需要，并且儿童父母及祖父母都十分重视儿童营养与健康，但大多数母亲不知道如何喂养儿童才能满足儿童生长发育与健康的需要。因此，通过健康教育改善儿童母亲的认知和儿童喂养行为是改善２岁以下儿童营养与健康状况的主要策略。
4、健康教育方法与效果
健康教育的目的是通过信息传播和行为干预，帮助人们掌握卫生保健知识和基本技能，形成有益于健康的行为，从而预防疾病，增进健康。随着社会经济的发展和物质的不断丰富，影响儿童营养与健康状况的环境条件正在发生积极的改变，更需要通过健康教育来改善儿童家长营养知识与技能，进而改善儿童营养与健康。
本研究采用的健康教育方法为发放图文并茂的儿童营养与健康手册，并辅之以乡卫生院医生每两月一次进行入户计划免疫服务时的有针对性指导，比较符合当地的实际情况：儿童家长大多具有初中以上文化程度，有阅读健康教育材料的能力；医生入户指导时测量儿童身高、体重，并协助儿童家长将儿童生长情况记录在手册上，使家长能直观理解孩子的喂养与生长状况，再进行有针对性的营养指导，有助于家长接受。而将儿童营养健康与入户计划免疫服务结合起来，基本不增加卫生人员的工作负担，具有较好的可持续性与可推广性。
健康教育效果评估发现，儿童照料者的营养知识、母乳喂养率、适时添加辅食率都有所增加，也从另一个角度肯定了健康教育方法的可行与适宜。但是，健康行为的形成与不健康行为的改变是一个漫长的过程，特别是儿童喂养行为还受到传统习惯的影响，更需要持续的努力才能从根本上发生改变。
小结
本研究中０－２岁蒙汉族儿童生长发育情况与既往研究结果一致，贫血低于既往农村儿童调查结果，但汉族儿童维生素Ａ缺乏明显高于以往研究结果，主要由当地儿童辅食添加迟、食物品种单调所至，与儿童母亲缺乏必要的儿童喂养知识和技能有关。以图文并茂的指导手册和乡村医生入户指导的方式开展健康教育，投入较少，但达到了增加儿童母亲营养知识，促使其母乳喂养、辅食添加行为改变的目的，是可行的健康教育方法，可以考虑在更广泛的地区推广应用。
参考文献：
１中国居民营养与健康现状 （卫生部、科技部、国家统计局 ２００４年１０月１２日）．
２林良明，刘玉琳，马官福，等． 中国六岁以下儿童维生素Ａ缺乏情况调查． 中华预防医学杂志，２００２，３６（５）：３１５－３１９．
３常素英，富振英，何武，等． 中国儿童生长发育现状和趋势分析． 卫生研究，２０００，２９（５）：２７０－２７５．
４曾令霞，颜虹，郭雄，等． 中国西部４０县农村３岁以下儿童营养状况浅析． 中国公共卫生，２００３，１９（１）：５５－５８．
５何宇纳，翟凤英，李滢，等． 农村学龄前儿童营养改善效果分析． 卫生研究，１９９９，２８（３）：１７２－１７５．
６富振英，贾凤梅，何武，等． 我国５岁以下儿童及其母亲贫血状况及相关因素分析． 营养学报，２００３，２５（１）：７０－７３．
７兰晓霞，颜虹． ４６个农村贫困县婴幼儿辅食添加现状． 中国公共卫生，２００３，１９（８）：９１８－１００１．
８张文坤，王临虹，郭素芳，等． 部分农村地区婴儿辅食添加状况调查． 中国儿童保健杂志，２００３，１１（３）：１４５－１４７．
９张瑞娟，张志峰，王振林，等． 秦巴山区１～３岁幼儿膳食调查与分析． 中国公共卫生 ２００２ １８（３） ２７６．
１０Ｕｎｉｔｅｄ Ｎａｔｉｏｎｓ Ｃｈｉｌｄｒｅｎｓ Ｆｕｎｄ． Ｔｈｅ ｓｔａｔｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｗｏｒｌｄｓ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ２００１ Ｒ ． Ｕｎｉｔｅｄ Ｎａｔｉｏｎｓ Ｃｈｉｌｄｒｅｎｓ Ｆｕｎｄ ２００１ １ － １０．
１１党少农 颜虹 王学良 等． 西藏地区３岁以下儿童营养状况分析． 中国公共卫生 ２００２ １８（７）：８２４－８２７．
１２杨缨 杨月 王文丽． 内蒙古西部０～５岁儿童血清维生素Ａ水平调查． 中国儿童保健杂志 ２００２ １０（４）：２８２－２８３．
１３孙晓勉 刘黎明 王懿 等． 陕西农村社区 ０～１８ 个月婴幼儿辅食添加现状及健康教育效果评价 中国全科医学 ２００４ ７（１）．
作者简介：常春，北京大学医学部卫生政策与管理学系健康教育教研室主任 | 