达能营养中心第八届学术研讨会论文集

苏宜香
中山大学公共卫生学院营养系 广州 510080

作者简介
  苏宜香,女,医学硕士,教授,博士导师。现任中山大学公共卫生学院营养系副主任,中国营养学会常务理事,中国妇幼营养学会副主任委员,广东省营养学会理事长,中国学生营养促进会理事,广东省优生优育专家委员会副主任,广东省家庭教育研究会常务理事,广东省科学技术协会委员,《营养学报》、《中山大学学报(医学版)》编委。1970年毕业于武汉医学院医疗系本科,1983年毕业于武汉医学院营养与食品卫生专业硕士研究生,1996. 02-1996. 05在加拿大多伦多大学医学院营养系作访问教授。1970. 07-1979. 01湖北省建始县长梁医院任医师。1983.07-1993. 12同济医科大学营养与食品卫生教研室助教、讲师、副教授。1994. 01-迄今在中山大学公共卫生学院营养系任副教授、教授、博导系副主任。
  曾获得科研课题“六六六毒性及其代谢影响的研究”获省政府科学技术成果二等奖(排名第三)。“孕期妇女营养需要的系列研究(能量、维生素、B1、B2、C及钙)”获得省政府科学技术成果二等奖(排名第一,2001年)。1996年获得卫生部“教书、育人、管理”先进个人。2001年、2003年2度获得中山大学公共卫生学院“十佳——学生心目中的好老师”称号。
  主要研究方向是妇幼人群的营养素需要量、营养干预与实践,涉及的营养素包括钙、大豆异黄酮、脂肪酸等,已培养硕士研究生13名,现指导硕士研究生6名,博士研究生1名。近5年以主持人先后承担国家自然科学基金1项(2003年),省部级基金3项(已完成2项),国际合作(美国、加拿大、荷兰)3项(已完成2项)及横向科研项目多项(1项在研),总计研究经费超过130万,发表论文60余篇。
  摘要:随着LBW儿存活率的提高,LBW儿的未来健康状况得到了广泛关注。本文从体格发育、神经精神发育、高血压、糖尿病等几个方面对LBW儿的发育结局进行了综述。结果表明,LBW儿青春期时身高、体重、头围、体质指数仍低于NBW儿,性成熟情况与NBW儿一致,LBW儿更易出现感觉神经损伤、学习困难、精神分裂症、哮喘等健康问题,而LBW儿儿童青少年时期是否易患 2型糖尿病、高血压和血脂异常存在争议。
  关键词:低出生体重;儿童;青少年;健康.
  低出生体重(low birth weight,LBW)是指出生体重小于2500克,根据出生低体重的程度又进一步分为极低出生体重(very low birth weight, VLBW,出生体重小于1500克)和超低出生体重(extremelylow birth weight,ELBW,出生体重小于1000克)。根据出生体重与胎龄的关系,又分为适于胎龄(appropriate for gestational age,AGA)小于胎龄(small for gestational age,SGA)和大于胎龄(large for gestational age,LGA)。由于LBW儿的死亡率是正常体重(normal birth weight,NBW)儿的20多倍,既往对LBW的关注与其高死亡率密切相关。随着围生医学诊疗技术的不断发展,LBW新生儿的存活率得到明显提高,他们的生长发育及其结局开始得到广泛关注。本文拟就LBW对儿童青少年健康的影响作一综述。
  1 LBW儿的体格发育
  Saigal和Ford等1 2发现8岁至青春期时早产ELBW儿和VLBW儿出现显著的赶上生长,且体重的赶上生长超过身高的赶上生长,而NBW儿却在出生至2岁之间出现体重Z评分的增长峰值,身高Z评分变化不显著1。尽管存在迟发性赶上生长的现象,VLBW儿平均14岁时的身高及体重仍分别比NBW儿低4~6CM和5~9Kg,身高和体重的Z评分分别比NBW儿低05~08和07~081 2 3。虽然8~14岁时早产ELBW儿与NBW儿的体质指数(body mass index,BMI)都有显著增加且增加的数值相近,但早产ELBW儿在儿童青少年时期的BMI均明显低于同龄的NBW儿1。ELBW儿和VLBW儿的头围自出生至青春期也均明显低于同龄NBW儿1 2 3。ELBW儿的骨龄稍早于NBW儿,表明ELBW儿成年时可能达不到其青少年时期预测的身高3。LBW儿性成熟状况与NBW儿相似1 2 3。ELBW女孩达到性成熟的比例及月经初潮的年龄均与NBW女孩无差异,ELBW男孩睾丸发育情况亦与NBW男孩相同。但也有LBW女孩过早(8岁以前)出现阴毛的报道4。6-8岁的LBW儿中,早产儿的肥胖发生率为18%,为足月小样儿的2倍,也高于NBW儿。说明早产LBW儿较宫内生长迟缓儿和NBW儿易发生儿童期肥胖。根据美国“第三次国家健康与营养监测”的数据分析发现, SGA儿在儿童早期明显瘦小并且在3~7岁间没有赶上生长; LGA儿在7岁之前仍然保持高大,但不同于SGA儿,他们在儿童早期很容易发生脂肪的过度积聚5。但也有研究认为LBW与儿童超重和肥胖呈负相关,LBW对儿童青少年时期的超重和肥胖具有预防作用6。
  2 LBW儿的神经精神发育
  LBW儿开始抬头、出牙、坐、走、说话以及停止尿床的时间比NBW儿延迟。LBW儿中学习困难(learning disability,LD)的发生率较高,主要表现在书写、拼写、算术和阅读方面。在某个或多个方面都存在LD的足月NBW儿仅为10%,但早产ELBW儿却有34%1。早产VLBW儿(平均5岁零7个月)的物体命名能力的测试得分低于NBW儿。LBW儿出现学业问题的可能性是NBW儿的2-3倍,LBW儿按时完成中学的比例是74%,低于他们的NBW同胞兄弟姐妹。排除感觉神经损伤或IQ小于70的儿童后,足月NBW儿在留级、学历等方面仍然优于早产VLBW儿7。但也有研究与上述观点不符。Gorman等8研究了12~17岁青少年的出生体重与认知发育间的关系。起初,回归模型显示LBW与语言能力呈正相关,但根据父母的教育程度分层分析后,家庭和青春期特征对青春期认知功能发育的影响显得更加重要而出生体重的影响减弱。非孪生的全部同胞的固定效应模型显示出生体重与语言能力之间的联系没有意义,暗示出传统的横向研究模型高估了出生体重对青春期认知功能的影响。Smith等9研究了2~8岁小儿认知发育状况,包括智商、语言能力和学习成绩,研究结果表明贫穷的持续时间越长,社会经济状况对儿童认知发育的负面影响就越大。控制了社会经济状况后LBW对认知功能没有影响。早产VLBW儿发生感觉神经损伤的比率较高,为10%~28%17。早产ELBW儿中,10%有脑瘫、6%失明、5%耳聋需戴助听器、46%智商低于均值减1个标准差10。ELBW青少年与NBW青少年相比心理测量分数相差13~18分,具有统计学及临床意义。早产LBW男孩中存在有损伤性的失眠症。11岁时早产ELBW儿精神或情感延迟的发病危险是NBW儿的47倍。18岁的LBW男性精神分裂症的发病危险系数是703,但发病危险最低的却是LBW且成年后个子高的个体,提示身高可能有一定影响11。
  3低出生体重对儿童青少年慢性病发病的影响
  31高血压
  许多流行病学研究表明LBW儿成年后易患高血压,但LBW对儿童青少年时期血压值的影响存在争议。有研究表明青春期后期(18~26岁)早产VLBW者的血压值比NBW者高。巴西的一项追踪研究收集了749名对象在20个月、42个月和15岁时的身体测量资料,发现控制了混杂因素后,出生体重与收缩压成负相关,15岁时年龄别体重的Z评分与收缩压显示出强的正相关,适于孕龄的出生体重的评分每提高一个标准差,收缩压就提高44mmHg (95%置信区间:350~53),而舒张压与出生体重无关。该研究认为早期和晚期的赶上生长均与青春期收缩压的提高有关,但仅晚期的赶上生长与舒张压有关。无论哪一个年龄段,赶上生长均与青春期血压的升高有关12。但也有研究认为LBW不是影响童年后期血压的主要因素,出生后的环境或许比不良的子宫内环境对儿童收缩压的影响更重要,尽管后者或许是一个附加的危险因素:费城的一个追踪研究显示新生儿期和11-14岁时,除了与末期的舒张压呈正相关以外,出生体重与所有的血压测量指标都无关。且在校正了年龄,孕龄等因素后,多重回归分析显示出生时的庞德拉尔指数与青春期的测量指标没有相关性13;一项芬兰的研究结果显示足月SGA儿的24小时动态收缩期血压高于NBW儿,但这种血压间的区别主要是依赖于儿童现在的BMI,二组儿童之间的BMI越接近,血压值的区别就越小14。
  32 2型糖尿病和脂代谢异常
  T2DM传统上被认为是成年期疾病,但现在已有大量临床和流行病学报告表明T2DM在儿童青少年中的发病也逐渐上升。足月SGA儿(8~11岁),尤其出现赶上生长且现有BMI较高的SGA儿的胰岛素敏感性降低,而胰岛素敏感性降低是出现胰岛素抵抗的先兆。对6~18岁儿童和青少年进行糖尿病筛查,分析结果表明调整了年龄、性别、BMI、糖尿病家族史、社会经济状况后,足月SGA儿患T2DM的危险是NBW儿的291倍15。但也有研究结果与上述研究不符:对137个美国黑人的研究表明出生体重与胰岛素介导的糖代谢的各项检测指标无关,反而14岁时的体重大小与胰岛素抵抗有很强的相关性16。足月SGA女孩在青春期有不排卵、胰岛素过多、血脂异常和中心性肥胖的发病危险。印度一个对4778个足月产的8岁儿童的研究表明调整了现在的体重、年龄和性别后,LBW与收缩期血压、空腹血浆胰岛素水平、摄入葡萄糖后30分钟的血糖及胰岛素水平的升高和血脂水平的升高有关(p<005)17。菲律宾的对1岁婴儿的研究认为在早产LBW男性中LBW与低密度脂蛋白胆固醇脂和低密度脂蛋白胆固醇脂与高密度脂蛋白胆固醇脂的比值升高有关,已知这两项指标的增高是发生动脉粥样硬化的预兆。但女性没有这种关系,暗示出LBW与出生后脂代谢的相关性可能存在性别的差异18。
  4其它
  部分LBW儿需要延长辅助通气和氧疗的时间,这或许为他们今后出现的呼吸问题埋下伏笔。2~8岁的VLBW儿与NBW儿相比,运动引起的呼吸系统症状、吸入药物疗法及物理治疗的应用、住院率等都更高。Anand D19等对比了15岁时早产VLBW青少年与他们同年龄、同性别的NBW青少年的肺功能,调整了母亲和小孩自身的吸烟习惯后发现早产VLBW青少年有中等或轻微的气道梗阻。早产VLBW组的青少年更易患慢性咳嗽、喘鸣和哮喘。澳大利亚的一项追踪研究发现大部分VLBW儿14岁时的肺功能是正常的,可以与NBW儿的肺功能相比拟。但早产儿尤其是有支气管肺发育不良的儿童的肺功能虽然在正常范围内,但是他们呼吸时气道流量的降低或许是他们成年后发生气道梗阻的先兆。但该研究中出生体重最低的儿童大部分来自于较低的社会阶层,不能排除社会经济状况对研究结果的影响20。Hubinette等21认为LBW提高了异卵双胞胎的心绞痛发病危险,但在单卵双胞胎中没有这种现象。有研究认为LBW且不是第一胎的个体青春期更易患龋齿,认为LBW儿有细胞免疫功能的损伤。也有追踪研究显示LBW提高了不进行母乳喂养或出生未满6个月就断乳的可能性,已知母乳喂养对许多疾病都有保护作用,这或许加重了LBW对未来健康状况的负面影响。
  综上所述,LBW对儿童青少年健康的影响是不确定的。但是大多数研究都支持LBW对未来健康有负面影响的观点,这提示我们要尽量预防或减少LBW儿的出生,做好围产期保健,提高母体孕期健康状况、营养状况、防止胎儿宫内感染、窒息、尽早发现脐带异常、畸胎等情况,及时处理。对于已有的LBW儿,我们要采取有效措施,提高他们的健康状况,努力做到防患于未然。根据LBW儿在出生后存在赶上生长的生长发育特点,儿保工作者应重视LBW儿出生1年内的科学喂养及青春发育前期的合理饮食,以促进他们的体格生长,充分发挥他们的生长潜力,但也不能矫枉过正而出现超重或肥胖。低出生体重对智力发育的消极影响一直维持到青春期,尚未发现证据证明这类消极影响将在青春期后终止。低出生体重对智力发育的消极影响可能是终生伴随的。但有研究显示早期干预能够提高LBW儿的认知和行为能力,因此应尽早对LBW儿进行相应的干预和治疗,也许可以改善他们的神经发育状况,提高该人群的学习能力乃至社会适应能力。
  LBW与LBW儿在儿童青少年时期高血压、型糖尿病、动脉粥样硬化等疾病的发生是否有关是存在争议的。缺乏体育锻炼,摄入过多高能量高脂肪食物,吸烟和饮酒过度等都对儿童青少年的健康有负面影响,尤其社会经济状况是LBW与儿童青少年健康状况是否相关的一个很强的混杂因子,因为社会经济状况不良对认知功能有负面影响,而大部分LBW儿来自社会经济状况不佳的家庭,因此二者究竟是分别独立起作用,还是一方占主导或是相协同是不清楚的。已有的研究结果不一致可能与上述混杂因素的存在有关。并且LBW对儿童青少年健康的影响可能因区域、人种、年龄、性别等的不同而不同,这可能也是对同一问题研究结果不一致的原因之一。因此未来的研究需进行周密的设计,尽可能排除各种混杂因素的影响,并且据不同的年龄段、出生低体重的程度、性别、人种等分别进行研究,对LBW对儿童青少年健康是否存在影响,存在哪些方面的影响及其影响机制行进一步的探讨。

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作者简介:苏宜香,营养与食品卫生学教研室主任