学术报告厅
| Cholelithiasis and nutrition |
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刘燕萍 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 营养科100730 一、营养与流行病学 1、发病率 肝胆结石病有着悠久的历史，是一种临床常见病，约占同期住院患者的11.5% [1]。 一直以来，全球范围内胆结石的发病有着较大差异，结石发病率与种族、环境有密切关系，印度、智利是公认的高发区[2]。至于结石种类，西方国家如美国、瑞典等国存在的主要是好发于胆囊的胆固醇结石，而包括我国在内的大部分发展中国家则以混合性结石和胆固醇结石为主，发生于胆总管的结石占50~80%，其发生与胆道感染、胆道蛔虫病有密切关系[3]。 然而，近十年来，我国胆固醇结石：胆色素结石的比例由1.4：1[4]升至3.4：1，胆囊结石：胆管结石的比例由1.5：1升至7.36：1，约80％的单一部位结石分布于胆囊，以胆固醇结石为主，胆色素类的胆管结石仅占10％。这一改变与胆道蛔虫及胆道感染的显著下降和膳食结构的变化有关[1]。 肝胆结石病的发病率与年龄大致成正比，在国外，高发年龄是介于40~60Y之间。十年以前的统计资料认为，我国人群的发病年龄早于国外，多在20~45Y之间[3]，而近十年来这一数字有所升高，为>50Y，并且女：男之比为2.57：1，女性发病率高于男性[1]。另外，应该引起注意的是，近年来新生儿、婴幼儿和较大儿童患肝胆结石病的报道日渐增多，估计这与临床某些治疗如长时间禁食、完全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition TPN）、小肠切除有关，也可因溶血、儿童期肥胖发生 [5－7]。TPN相关性胆石被认为是导致新生儿死亡的一种顽固性疾病[8]。 2、病因 肝胆结石病的病因可以归纳为胆固醇和胆汁酸代谢和运转障碍、胆道感染、饮食以及遗传因素四大类，除此以外尚可继发于某些疾病，如糖尿病[9]、肝硬化、甲状腺功能减低、溶血性疾病等。 营养因素一直是肝胆结石病研究的重点。由于近十年来我国肝胆结石病的发展与西方国家趋同，故可参照国外针对胆石症相关营养因素所做的大量流行病学调查结果来调整我们对胆石症的认识。 凡是能够使血胆固醇浓度升高、胆汁中胆固醇排出增加，则形成胆固醇结石的可能性也增加，未发生胆固醇结石的人群胆汁中胆固醇呈过饱和状态的比例为50％，而患有胆固醇结石的人群其胆汁几乎100％都呈胆固醇过饱和状态[10]。 目前可以明确的是胆固醇性结石的生成与肝脏排泌过多胆固醇有关，膳食胆固醇含量能够对肝脏的胆固醇分泌量产生直接的影响，换言之，摄入低胆固醇饮食则胆汁中胆固醇含量低，这种胆汁非但不会形成结石，相反有溶石作用[10]；而饲以高胆固醇饮食的大鼠12周后发生结石的比例为70％。 如果说血清胆固醇的水平不仅仅决定于外源性胆固醇的摄入，那么可以肯定的是，作为胆固醇的排泌和调节途径，胆汁中的胆固醇浓度确与外源性摄入量有关。许多流行病学资料可以证明这一观点，印度北部的胆石症患者有一半以上合并有高脂血症，主要是Ⅱb和Ⅳ型高脂血症2，11，12，13；30％的脂肪肝患者合并有胆囊炎、胆石症14。 膳食中饱和脂肪是胆石症的危险因素之一15，特别是在男性12，16。 低聚糖排除年龄、BMI及钙摄入量的影响之后与胆石的发生呈正相关16，尤其女性患者在调查中显示胆石发病与精制糖的摄入有更大关联12，糖通过脂蛋白代谢影响胆汁成分17。 钙的摄入与胆石发生呈负相关12，16，钙能阻止二级胆盐的结肠重吸收16。缺铁被认为是女性胆石的发病因素，主要基于缺铁导致肝酶系活性改变增加胆囊胆汁胆固醇饱和度并促进胆固醇结晶形成18。镁缺乏也在胆石症膳食调查中得到证实15。另外，胆石症患者存在低血锌，高锰、铜血症现象19。 国内进行的回顾性膳食调查表明胆石症的发病人群摄入蔬菜较多的比例由1983年的9.8％降至1995年的4.1%1。国外的流行病学调查亦表明蔬菜消耗量与胆石症的相关性高（OR＝0.92）20。流行病学调查还发现可溶性膳食纤维可以降低血清胆固醇以及胆汁胆固醇饱和系数（CHI）从而减少胆石风险21，也有报道称胆石患者膳食纤维中的纤维素（一种典型的不可溶性性纤维）的摄入量低15。食物中的膳食纤维能够促进肠道蠕动、减少脱氧胆酸生成并降低胆汁中胆固醇的浓度，使不呈过饱和状态22。这可以用来解释上述膳食调查的结果，即蔬菜摄入量的下降与胆固醇性结石发生率升高之间的关系。 完全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition TPN)自1968年由Dudrick等人应用于临床至今已成为非常常用的营养支持手段23，在短肠综合症、急性坏死性胰腺炎、高位肠瘘、危重病人的救治中发挥着不可替代的作用。然而，TPN能够导致许多并发症，比如肠粘膜损害、肠菌移位、感染性并发症、代谢性并发症及机械性并发症等。除外这些，由于TPN时失去肠道刺激胆囊排空的因素，能够导致胆囊排空障碍、胆汁潴留、胆石形成。在大鼠进行的动物实验发现TPN组与非TPN组相比胆汁中钙、非结合胆红素浓度高，添加谷氨酰胺（GLN）进行TPN组低于未添加GLN的TPN组24。临床研究业已证明TPN能够导致与胆汁淤积有关的肝胆并发症。 肝硬化的严重程度可作为胆石发生的独立危险因素9，25，26，其胆石患病率高达23.3%26～29.5％25。 溶血可导致大量结合胆红素进入胆汁，而感染（大肠杆菌释放β葡萄糖苷酸酶）、炎症反应（受损细胞释放β-葡萄糖苷酸酶）则会使胆汁中的结合胆红素脱结合，成为不可溶的非结合胆红素，然后沉淀形成胆色素性结石3。 当前，肥胖与胆石症的关系的研究不仅涉及肥胖作为致病因素的方面2，16，27，减肥的低热量膳食与胆石症的关系也是调查的热点，近两年这方面的研究极为多见2，13，28，主要结论是体重波动和低热量减肥饮食能够增加肥胖人群胆石症的患病危险。 妊娠9，18，27和静坐习惯也是胆固醇性结石的高发因素2，16，27。 二、营养与治疗 营养与胆石的关系不仅局限于病因学方面，胆石症反过来还会对营养素的消化吸收造成不良影响，同时，作为一种治疗手段，营养干预有着不可或缺的作用。 为了决定胆石症不同阶段的营养干预措施，首先需要了解临床表现与进食的关系。胆结石急性发作的突出症状是右季肋部疼痛及右肩、背放射痛，这通常是由胆囊收缩诱发的。脂肪消化障碍的一系列症状也是胆石症患者的主要临床表现，包括恶心、厌油、食欲减退、腹胀等。 概括饮食因素对胆石症的影响，应该包括两方面作用，即促进肝脏分泌胆汁—即利胆作用，脂肪等营养素刺激胆囊收缩－胆汁排放。 实际上胆囊收缩往往诱发疼痛，因而应该适当限制那些刺激胆囊收缩的因素。食物成分对胆囊收缩的影响按照强弱顺序排列为脂肪、刺激性调味品、蛋白质、碳水化合物，脂肪具有最强的刺激胆囊收缩的作用。 而利胆能够起到稀释胆汁的作用，减少胆泥沉淀形成胆石的机会，故此增加饮食中利胆因素会有助于胆石症的防治。但是由于饮食因素的利胆机制非常复杂和多向，很难简单地将某种成分归结为是或否。中医将胆石症、胆囊炎称为“胁痛” 29，中医有许多关于利胆药物的研究，择其中的几种予以介绍，如大黄、番泄叶、茵陈、柴胡、金钱草等30，成药有邓学稼的利胆冲剂31和茵陈胆道汤32等。 处于急性期的患者需要禁食，让胆囊处于完全休息的状态，尽量减少胃肠道对胆囊收缩的刺激因素。此时的营养支持方式首选PN，经静脉输注脂肪乳、葡萄糖、复方氨基酸、微量营养素，以满足急性期的营养需要。 疼痛缓解后要注意水、盐补充，水分的补充有利于胆汁稀释，减少淤滞，还有利于肠道蠕动，减少肠道对有害物质的吸收（胆固醇、吲哚、粪臭素等）。其次，还可以适当进食不含脂肪的碳水化合物、蛋白质食物。 内科治疗胆石症的主要方向是胆汁酸（UDCA、CDCA）溶石治疗33。膳食干预作为保守治疗的一部分始终受到关注，通常认为增加膳食纤维（可溶性或不可溶性）能够减少胆石症的患病率和复发率，至少对于胆固醇性胆石是这样的16，20，21；增加钙、镁、锌、铁、叶酸、维生素C等微量营养素也可作为防治胆石症的营养干预措施；减少精制糖、饱和脂肪和胆固醇的摄入则会降低胆石症的患病风险。胆石症患者进食高脂肪餐是急性胰腺炎复发的主要原因，约占总复发率的80％34。 在膳食制度上，我们要求患者做到少食多餐，因为较少的进食量可以减轻胆道负担，而多次进餐能够促进胆汁排泌减少胆囊淤滞，降低胆石形成的危险29。对于那些经超声确诊而无症状的胆石症患者做好营养管理还需取得患者的合作。 多年来胆囊切除术一直都是主要的治疗有症状胆石症的外科手段，手术的后果是胆囊缺失，胆总管代偿性扩张，由于缺少了胆囊对胆汁的浓缩和积聚作用，会导致消化期肠内胆汁酸浓度达不到临界微胶粒浓度，脂肪消化不良10。基于以上原因，术后患者的营养管理仍需坚持低脂原则，营养学界对低脂的认识是脂肪供能占总能量的比例低于25％，具体而言，一般的患者其全日脂肪摄入量在30～50g。我们要求即使在厌油的胆石症术后患者也要保证一定量的脂肪摄入，以满足必需脂肪酸和脂溶性维生素的来源。 如何克服应用TPN可能引发的胆石症问题呢？尽可能缩短使用时间是TPN应用的基本原则，或尽可能应用肠内营养（Enteral Nutrition EN）即使是小量应用也有助于避免以胆石症为主的TPN肝胆并发症35。另外，搏动性快速滴注复合氨基酸（CoAA）和口服红霉素可以促进胆囊排空、纠正TPN时的胆汁潴留，其机制与胆囊收缩素（CCK）和胃动素（motilin）的释放有关36。 由于胆石症的发病与肥胖有关，帮助患者循序渐进地减重（建议以0.5kg/2weeks 的速度进行），然后保持恒定，也是胆石症防治的重要方面。另外，尚需改变静坐习惯，适当增加运动量。 参考文献： |