学术报告厅

苏宜香 中山大学公共卫生学院营养系， 广州 510089
　　
　　根据世界卫生组织的界定，10~20岁属于青春期，这是一个儿童到成年的转变时期，并以身体、心理和社会角色的转变为特征。
　　青春期是人类生长发育过程中的关键时期，也是最具有挑战性的时期之一。青春期提供了人类生命周期中的第二个和最后一个赶超生长（catch-up growth）的机会。在青春期达到良好的健康是非常重要的，因为青春期女性将作为母亲并对下一代产生影响。另外，青春期营养状况对于青少年充分地生长、发育和预防营养危险(risk of nutrition)、营养不良、肥胖也非常重要。良好的营养有助于运动能力的提高。
　　青少年快速的生长发育和较高的体力和智力活动使他们的营养需要较高。例如由于无机盐在机体构建和生理功能等方面的作用，因此在膳食中的供给对青少年更为重要。由于以下原因，青春期生长对营养非常敏感：（1）身体生长发育和发展急剧增高，对相关营养素需要随之增高；（2）青春期生活方式和饮食习惯的改变将影响营养素的摄入和需要；（3）此期最适于教育并提高其营养态度。
　　了解这个敏感人群的健康、营养状况，对制定措施解决问题很重要。文盲、低的社会-经济状况、缺乏营养知识是引起营养不良发病的因素，许多国家的女童和妇女，尤其是社会经济地位较低的，在营养摄入方面容易被忽视，结果导致少女的营养状况不佳，影响子代的营养状况与发育，由此产生恶性循环，使妇女、儿童的发病率升高。
　　青春期是一个很重要，但又容易被忽视的人群。营养教育的干预经证实是改善青春期少年尤其女性的健康、营养状况的有效措施。
一、 营养素的需要和营养状况
　　青少年营养素的摄入受社会-经济条件的影响。发展中国家大多由于社会-经济条件较差，以至食物和营养素的摄入不足，最终发生营养缺乏病。贫困地区青少年的贫血、龋齿和维生素缺乏非常常见，对疾病的感染率也较高。城市学生许多营养素的摄入高于农村学生，尤其是钙和铁。波兰的研究显示，影响青少年食物选择的因素有：食物新鲜程度、口味、奶和奶制品的质量、水果质量、谷类和蔬菜的保质期。
1.能量
　　过度的劳动负荷可竞争机体的生物和营养需要。青春期的生长发育和一定水平体力活动的维持首先影响青春期的能量需要。FAO/WHO/UNU（1985）采用了依赖能量消耗而非能量摄入来推导个体需要的方法，精确地预报了许多温带地区的个体基础代谢率（BMR），却被认为不适用于热带地区。全球基础代谢研究显示，在关于成人的资料中，含有少量其他年龄组包括青春期组的资料；而正常体重儿童的资料几乎全部来自肥胖研究中的小对照组。此外，是否不同气候地区中儿童BMR有不同这一点，我们知之甚少。
2.钙
　　青春期妊娠和哺乳在全世界范围内有所升高。未成年女性在孕期、哺乳期对高钙的生理适应可能与成年人（尤其是低钙摄入者）不同。骨转化的指标表明，为了保持孕期、哺乳期体内钙的的平衡，少女更依赖于膳食钙的供应。
　　G.C.B.Garcia认为钙的摄入不足，也是青少年常见的问题。根据不同年龄、性别BMI的百分率来划分营养状况，并计算铁和钙的营养质量指数，发现钙的摄入不充足，尤其是女孩。钙营养不良对机体的影响主要表现是骨骼的生长发育不良如儿童期的佝偻病、成年期的骨软化症和骨质疏松症。
　　城市奶及奶制品的消费普遍高于农村。在奶类食品丰富的西方国家，虽然他们膳食中50%的钙来自脱脂奶及其制品、奶酪、低脂奶及其制品，但是仍有81.9%青少年钙的摄入没有达到膳食推荐摄入量。
　　骨质疏松在芬兰是一个主要的健康问题。对此病的预防应该早期进行，因为大部分骨组织在20岁以前形成。芬兰已经实施了一个营养计划，提高青少年对骨质疏松的认识，促使他们采用健康、有活力的生活方式以支持骨骼生长。长期（>2年）摄入强化钙和维生素D的奶类和奶制品可以提高青少年的骨峰值。
3.铁
　　贫血是世界上最流行的营养性疾病。全球超过21亿人口患有贫血，铁缺乏占了贫血的80%，其次是叶酸缺乏。铁缺乏已经成为全球性的一个重要的公共健康问题，尤其是对婴儿和月经前期的女性，青春期少女对铁缺乏及相伴随的贫血尤其敏感。
　　在西方国家，52%女性铁摄入<10mg/d，铁的主要来源是：面包（23.3%），肉类（19.5%），谷类（9.1%），土豆（8.6%），蔬菜（7.6%）。女性铁的摄入非常低。
　　膳食调查发现，青春期女性中将近一半人摄入维生素C不足、80%的人摄入铁不足。农村学生缺铁性贫血的发病率明显高于城市学生。马来西亚的调查，渔村少女所有的营养素摄入中，铁缺乏最明显，90.4%的人铁摄入不足膳食推荐摄入量的2/3，铁营养状况随能量和其他营养素摄入的增加而改善。　　有研究认为，青春期是妊娠前铁营养状况的研究的最理想时期，因为全球至少1/4的女孩在19岁时有第一个孩子。
　　膳食中的铁以两种形式存在：非血红素铁和血红素铁。两者在人体的吸收利用率不同，非血红素铁的吸收率为3%左右，血红素铁的吸收率为20~30%，肉类食品中40%的铁是血红素铁，而蔬菜当中几乎不含血红素铁。而且，肉类食品中的肉鱼禽因子（Meat Fish Paltry Factor, MFP因子）有助于铁的吸收。有研究表明，肉类的消费和血红素铁的摄入与血红蛋白、血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度有关。不同水平的肉类消费者，其铁营养状况指标有明显不同。此外，如果制备食物时维生素C损失或破坏过多，也不利于膳食铁的吸收。
4.膳食纤维
　　日本的传统膳食在二战时已经被西化。日本过去常吃大量的谷类、鱼、豆类、蔬菜和海藻，而食用较少的肉类和面包。由于受西方膳食影响，日本的传统膳食模式逐渐发生了变化。这种改变使饮食中的膳食纤维减少，继尔引起严重的健康问题如高胆固醇血症。因此日本推荐每膳食纤维的摄入量为20~25克。
5.营养状况评价常用指标
　　人体测量：身高、体重、年龄、体重别身高（weight for height index, HAZ）。
　　膳食调查：食物频数法、膳食记录、称重法、连续3天的24小时膳食回顾。
　　铁营养状况：血清铁、TIBC、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血红蛋白、MCV。铁缺乏诊断：至少2项指标异常。缺铁性贫血：铁缺乏+血红蛋白<12g/l
　　体质指数（body mass index, BMI）：作为身体脂肪的测量指标已经被广泛接受，也被推荐用以青少年的营养评价。然而，BMI与身体组成的关系受许多因素的影响，如年龄、性别、性发育状况等。
性成熟的测定：青春期第二性征发育的Tanner阶段进行自我评价；对女性的调查：是否有月经来潮，月经来潮的年龄。青春期BMI无性别差异。女性月经后的BMI明显高于月经来潮前。建议可采用性成熟指标来解释BMI和评价青春期的营养状况。
　　皮褶厚度的测量：通常作为儿童和青春期身体脂肪沉积的指标。不需要对测量者进行非常的训练，操作简单，且相对其他指标没有侵害性。可测量的部位：三头肌、二头肌、肩胛下、suprailiac、大腿和腓肠肌。经校正后的皮褶厚度的测量具有充足的可信度，可作为青春期身体脂肪沉积的指标。

二、饮食行为和生活方式
　　同发达国家一样，发展中国家的学生也存在不良的饮食态度，如暴饮暴食、减肥（采用药物、利尿剂、轻泻剂和呕吐等）。不同社会背景的青少年也有不同的饮食习惯。
1.不良饮食行为（习惯）
　　有研究认为，不良的饮食行为与吸烟、情绪低落、过多与朋友相处、与社会/家长/学校有抵触情绪等因素有关；而健康的摄食行为（规律进餐、积极参加体力活动等）受到父母、同伴和学校的影响。
　　虽然许多学生对超重、膳食不平衡、挑食都有一定的认识。但是，许多学生都存在着共同问题：饮食三餐无规律，不吃早餐或晚餐；体力活动不足；睡眠无规律；常对自身体重不满（将近2/3女性希望自己更苗条）。印度少女以不吃早餐，经常吃快餐，经常外出进餐为饮食特征。快餐可能存在的问题是，能量摄入过高，而其他营养素摄入不足，能量的过高摄入可能引起脂代谢紊乱。在波兰，虽然营养和食物推荐量已广泛被接受，但是在普通学校中，仍然有30%的学生不吃早餐，不吃黑面包，不吃豆类食物。
　　另外，进餐形式对儿童的饮食行为有影响。单独进餐的儿童较非单独进餐的儿童在以下方面有更严重的问题，如早餐、口味、进餐环境（享受进餐）、其他饮食行为（帮助制备食物）、进餐质量（饮食是否更平衡）、临床症状、生活质量等。建议在以后的干预中，可采用与家庭成员进餐的行为、观念作为评价儿童饮食相关生活方式的指标。
2.对体重的忧虑
　　担心体重过重、对体重和体型不满的想法在青春期非常普遍，即使是在体重正常和体重不足的少女当中，且随着体重的增加，对体型的自我满意度降低。由此而产生的不必要的体重控制将导致不良的饮食行为，并可能引起营养素的缺乏，尤其是铁的缺乏。D.Backovie等（8）的研究表明，正常体重和超重儿童的膳食行为和生活方式有明显不同，当前体型和理想体型差别越大，节食的行为越盛行。台湾有报道，大部分女性在16~17岁时就开始采用各种减肥的措施。有大部分儿童采用不同程度的节食或其他对儿童营养性疾病有潜在危害的膳食行为，如禁食、催吐。节食是最容易产生的不良行为之一，节食对心理和身体的潜在影响是令人担忧的。
　　对体重的忧虑和对体型的不满可以对健康的营养状况产生威胁，并进一步发展为营养疾病。因此宣传关于正常体重、体成分的正常改变、维持身体体重对良好、健康的身体的重要性是很迫切的，其中体重控制和铁缺乏可以作为营养教育的焦点。
3.食物消费
　　日本大学生深、浅色蔬菜、水果、海藻摄入升高，而女性软饮料的摄入和男性快餐的次数也较高。斯洛伐克学生奶类及奶制品、水果、蔬菜的平均消费下降。女孩摄入的奶类及奶制品、鱼、蛋、肉及肉制品较少，营养较差。
　　K.Borre的调查显示，在肥胖、高血压、休克、心血管疾病高发的地区，青少年的水果、蔬菜摄入量较低，而低营养密度食品的摄入量较高。
4.心理与心理治疗及其它的因素
　　青少年生长发育过程受许多因素的决定：激素、营养、环境、社会心理因素和家庭因素，这些因素可以独立或相结合而发挥作用。生长发育过程中的精神、心理问题也较常见。如月经来潮前通常有一些非特异性的症状，对寒冷、低血压、贫血敏感，并伴有一些不良习惯，如挑食、饮食不规律、睡眠不足、对生活不满等。许多家庭因素对少女的营养状况有不良的影响，如过多的家务劳动、食欲不好、严格的进餐时间、母女关系不好、性别歧视和贫穷。
　　对生长发育障碍儿童的心理研究显示，可能由于在儿童情感发育过程中，母亲-儿童交流比较少也比较困难，使父母、老师对这些儿童的看法不同。父母趋向于认为孩子能适应他们的环境，低估生长发育障碍儿童的行为问题。而老师作为较客观的观察者，则反映他们学习和交往的问题，认为生长发育障碍是影响儿童相互交往的潜在因子。因此在制定青春期营养干预措施时，应考虑这些社会-文化因素、社会心理因素，这不论对青少年心理的健康成长或营养状况的改善都非常重要。
三、营养相关疾病
　　青春期是一个身体、心理、行为、社会角色转变的时期，忽略这些问题将导致身体的代偿失调。饮食疾病已经成为西方国家女性的主要临床营养问题，近几年来，这些问题也受到东方国家的重视。许多研究表明，由于媒体和朋友对摄食行为的影响，青春期存在很多饮食疾病的危险因子。神经性厌食、贪食（食欲过盛）、肥胖都有可能发生并影响青少年的生长发育。
　　从健康发展到慢性疾病，成人对疾病的易感性与遗传因素有关，也和整个生命过程中机体在危险中的暴露情况有关。主要的危险暴露因素（18）可能是社会-人口统计因子如较低的社会经济地位，或相关的生活方式如饮食和机体活动方式。胎儿和婴儿时期社会-经济的不利因素与低出生体重和婴儿期生长发育不良有关。这可能使儿童处于一个疾病危险增高的不利的生活环境中，并且使其在成年期对慢性疾病的易感性升高。哺乳时间的长短和程度是对儿童目前和将来健康的发展非常重要的另一个因素。不良的生活方式如食物摄入不足、饮食习惯、久坐等可能会加剧这些情况，从而使预后更加恶化。南韩的研究认为在性成熟阶段就应该考虑预防青春期肥胖和高血压。
　　食物中的一些营养或非营养成分如抗氧化成分有利于身体健康，可以防止氧化应激其中重要的营养素有Se,VitA,VitE,VitC等。抗氧化成分的作用方式是重建慢性疾病、肿瘤、心血管疾病和肺病病人的氧化-抗氧化平衡。因此认为，抗氧化成分对肿瘤、心血管疾病的预防有一定的作用。
1.超重与肥胖(Overweight and Obesity)
　　青春期的体重不足、超重、肥胖增加了成年期疾病的危险性和早产儿（premature）死亡率。有研究表明，发达国家儿童和青少年的超重、肥胖的发生率有所升高，并影响到发展中国家的城市人口，在发展中国家的中国，儿童和青少年也面临一个多方位的挑战：超重和肥胖急剧升高，且将成为中国主要的公共营养问题。因此应该增加超重、肥胖水平和趋向的监控。另一方面，体重不足仍有流行。
1）肥胖的确定：
　　（1）测量人体的身高、体重、BMI，并根据Must A et al(1999)青春期BMI推荐值结合身高别体重 Z评分（WHZ）来确定体重不足、超重和肥胖。BMI与总能量、碳水化合物、蛋白质、脂肪、胆固醇、纤维的摄入量有关。正常体重和超重儿童的能量摄入明显高于体重不足者。BMI与营养消费、生化、腰围的关系显示，富营养者BMI与血胆固醇、腰围、膳食纤维的消费相关，与超重者BMI最好的相关指标士血甘油三脂、腰围。
　　（2）测量人体的体重、身高、上臂中围、三头肌皮褶厚度，并依据NHANES III 的参考值，BMI在95百分位数上的定为超重。采用双能X线吸收仪（Dual-energy X-ray absorptionmetry, DEXA）测定儿童脂肪组织于水密度仪相比是比较可靠的。
2）肥胖的心理治疗
　　肥胖通常是冲突的来源如社会的不接纳、不安全感、无自尊。而焦虑、潜意识的防范心理可导致青少年的孤独、久坐和摄食过多的生活方式，并最终引起肥胖，从而使问题进入恶性循环。此外，青春期前的儿童面临一个此期非常典型的心理改变（或者说心理困难），即他们需要重新确定自己的身份，需要自我调整来适应他们的团体生活，所以心理治疗对他们来说是必需的。有研究表明，肥胖少年通过与医生、营养师、运动指导老师的交流，一年后体重减轻、临床合并症（脂质代谢障碍、高血压）减少、饮食习惯改变、可以定期体育锻炼、自我满意率提高。
2.心血管疾病（Cardiovasculao Disease, CVD）
　　CVD是渐进性发展的一种成年人的疾病。但事实上，CVD危险因子如营养习惯和儿童到成人期的生活轨迹表明，在儿童和青春期干预可能是一个关键的公共健康策略，然而，这种干预措施的设计需要更多、更好的基础资料。可通过研究儿童和青春期CVD危险因子的主要作用、不同青年人生活方式的改变来获得这些资料。这些所有的影响因素将成为以后干预研究关注的焦点，青春期营养是其中之一，而其本身就是一个多方位的问题。
　　就CVD而言，对儿童和青少年没有进行太多的研究。目前有研究（18）试图阐释青春期CVD危险性升高的病因，认为可能是与生命过程中行为和心理因素的影响相结合的环境性损害的积累，在最终CVD发生率和死亡率中起了主要作用。
　　也有重要的证据表明，CVD危险因子存在于青年人群中，但关键的因子仍然未知。研究主要集中在个人、环境和生活方式的影响的及其本质、强度及相互作用；主要强调食物摄入、体力活动水平和方式，强调在不同年龄、性别、文化教育、人种等众多的存在于青年中的危险因子。研究大多通过横断面研究危险因子的流行情况并尽可能追踪调查，以便更准确地评估CVD危险因子的变化和相关影响、剂量-反应关系。
3.神经性厌食（anorexia nervosa, AN）
　　精神和营养治疗对神经性厌食患者的恢复是必要的。大约45%的肥胖者将来发展为厌食症的危险增高。众所周知，贫血在神经性厌食患者中的发病率是很高的。摄食对他们来说非常困难。经口服用营养补充剂已经被建议用于提高营养状况和避免贫血。治疗效果的测量指标通常有：体质指数（body mass index, BMI）、脂肪组织（fat mass, FM）、去脂组织（fat free mass, FFM）、血红蛋白、红细胞数、corpuscular indexes、血清铁、铁蛋白、转铁蛋白。
四、营养教育
　　儿童的营养状况和健康受到生活方式和膳食影响，因此应该采取营养指导来改善膳食以预防疾病和促进健康。营养教育在年青人中通常可取得较大的成功。通过学校进行的营养教育尤其重要，因为对下一代人的食物、营养和卫生观念将有深刻的影响。营养教育的策略非常重要。西方国家近几年来一直鼓励多摄入低脂、高碳水化合物的谷类食品，但是发现，单独的营养教育并不能奏效，而提供谷类点心，提供谷类点心并进行营养教育是提高谷类食品消费的有效措施。因此，健康的食物是否容易获得在改善人群的营养状况时也是非常重要的。南韩（12）曾经由于国内学生普遍膳食摄入不足和不良饮食习惯如节食而实施营养咨询计划，之后大学生的饮食行为发生改变，如平衡膳食、规律饮食、不贪食、少吃快餐等。
　　营养教育可以提高青少年的饮食习惯和营养状况。营养教育的对象应该包括青少年本身和他们的母亲，主要指导他们如何选择食物，如何为家庭购买和制备食物等。营养教育应有针对性地在不同特征的人群（如不同的教育程度、职业、社会经济情况等）中实施。西班牙的研究发现，母亲教育水平较高者，其孩子血中维生素B6的水平也较高，因此建议应加强在低教育水平人群中的营养教育。
　　营养教育的途径也应该受到关注。有效的教育途径可以帮助教育对象更快、也更容易接受相关知识并最终影响其营养行为。少女营养常见的知识来源：收音机、电视、书籍。营养知识不足。学龄儿童获得营养知识最常见的途径有：媒体、父母/祖父母、学校、书籍，极少数来自医生和护士。进行营养教育时应选用适当的途径，以加强营养教育的效果。