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| Would dietary fat increase cancer risk? |
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陈君石 （中国疾病预防控制中心营养与食品安全所，北京 １０００５０） 背 景 脂肪吃多了会增加发生癌症的危险性，特别是乳腺癌、前列腺癌和结肠／直肠癌。这几乎已成为一般消费者的常识，也往往见诸于某些国家的防癌膳食指南，如１９８２年美国科学院出版的“膳食、营养与癌症”１。这一说法是基于大量动物试验和生态学流行病学研究的结果。动物试验一致地表明在饲料中增加不论何种类型脂肪均会明显增强多种化学致癌物（如，二甲基苯蒽－乳腺癌、黄曲霉毒素－肝癌等）的致癌作用。大量生态学（横断面）研究也一致表明膳食总脂肪和动物性脂肪摄入量与多种癌症的死亡率或发生率呈明显的正相关。如，几项国际性生态学研究均表明膳食总脂肪摄入量与乳腺癌发生率的相关系数高达０．７～０．９ ２。 然而，自上世纪９０年代以来，大多数前瞻性研究和不少病例－对照研究并未发现膳食总脂肪摄入量与乳腺癌、前列腺癌和结肠／直肠癌的发生有相关。而前瞻性研究在流行病学研究中被认为是在病因学研究中举足轻重的一类研究，因为它是对同一个队列从没有发生癌症时即开始跟踪，可以避免生态学和病例－对照研究中常发生的许多混淆因素，如吸烟、饮酒等对癌症发生有重要影响的因素。因此，这些前瞻性研究的阴性结果给膳食总脂肪会增加癌症发生这一个已得到普遍认同的看法投下了很大的阴影。 本文拟根据世界癌症基金会 ＷＣＲＦ １９９７ 所出版的“食物、营养与癌症预防”２这本权威性著作，并参考世界卫生组织 ＷＨＯ ２００２ 即将出版的“膳食、营养与慢性疾病预防”３ 这一技术报告讨论膳食脂肪与几种主要癌症的关系，包括总脂肪、不同类型脂肪和胆固醇。 总脂肪 本文拟重点讨论过去认为与膳食总脂肪最有关的乳腺癌、前列腺癌、结肠／直肠癌。 乳腺癌 膳食脂肪与乳腺癌关系的假说在２０世纪８０～９０年代一直是科学上矛盾和争论的热点。在ＷＣＲＦ的报告中，共有１１项前瞻性研究和23项病例-对照研究分析了膳食脂肪与乳腺癌的关系。 在前瞻性研究中，有１０项报道总脂肪未显著地增加乳腺癌的危险性，而只有一项有９９个病例的研究报道总脂肪摄入量的最低四分位人群组的乳腺癌危险性显著降低。这些都是西方人群的研究，都校正了生育史、家族史、教育、体质指数和饮酒等因素。这些研究中最大的一项是哈佛大学 Ｗｉｌｌｅｔｔ的研究，共发生１４３９例乳腺癌，其中总脂肪摄入量最高十分位人群组的ＲＲ为１．０（０．７～１．３，绝经前）和０．９（０．７～１．１，绝经后）。Ｈｕｎｔｅｒ １９９６ 对７项前瞻性研究进行ｍｅｔａ分析，共包括３３７８１９名女性和发生的４９８０病例。分析表明脂肪摄入量高不增加乳腺癌的危险性，调整能量摄入后脂肪摄入量最高四分位人群组的ＲＲ为１．１（０．９～１．２）。 在２３项病例－对照研究中，有１９项研究了总脂肪摄入量与乳腺癌的关系。其中荷兰、丹麦和中国的三项研究报道最高五和四分位人群组的乳腺癌危险性显著增加，ＲＲ分别为３．５（１．６～７．６）、１．５（１．２～１．８）和１．７（１．０～２．１）。其他研究均显示不显著的相关性，其中有９项的ＲＲ为１．３～１．５。Ｈｏｗｅ １９９０ 对１２项病例－对照研究进行ｍｅｔａ分析，包括４３１２名病例和５９７８名对照。其中４项见到总脂肪与乳腺癌呈显著正相关，６项呈不显著的正相关，而另２项呈保护性相关。合并分析的结果表明高脂肪摄入与乳腺癌危险性呈显著正相关（每天增加１００ｇ脂肪，ＯＲ＝１．３５，Ｐ＜０．０００１）。 ＷＣＲＦ报告２的结论是：各种分析性流行病学研究结果并不强烈支持成年后总脂肪摄入量与乳腺癌有病因学关系。大部分前瞻性研究显示总脂肪摄入与乳腺癌不相关。病例－对照研究的结果不一致，但提示摄入较多脂肪可以轻度到中等度地增加乳腺癌危险性。虽然，国家间的比较分析显示脂肪摄入与乳腺癌呈强正相关，但这可能是脂肪以外其他因素作用的结果。如果将相关性证据的强弱分为四等（即充分、很可能、可能和不充分），则ＷＣＲＦ报告的评价是：总脂肪高的膳食“可能”增加乳腺癌危险性。 前列腺癌 尽管在若干前瞻性研究中包括脂肪与前列腺癌危险性关系的研究，但是只有两项研究的膳食数据足以计算总脂肪摄入量。美国一项有５１５２１名专业人士的队列，追访３～４年后，高脂肪摄入者的晚期前列腺癌危险性轻度增加（ＲＲ＝１．７），但统计学上不显著。另一项也是在美国开展的研究报道在夏威夷的７９９９名日本裔男性队列中，未见总脂肪摄入量与前列腺癌危险性有关。 在报道总脂肪摄入量的９项前列腺癌病例－对照研究中，有７项发现脂肪摄入较多者的前列腺癌危险性增加，其中３项有统计学的中度到强度显著性相关，其脂肪摄入量居高百分位者的ＯＲ为１．９～２．９，而其他４项危险性增加不显著的研究的ＯＲ为１．５～１．９。在另外两项中，总脂肪摄入量与前列腺癌危险性不相关。其中一项是在比西方人脂肪摄入量低得多的日本人中进行的；另一项是在加拿大进行的。 ＷＣＲＦ报告２ 的结论是：在报道总脂肪摄入量较高可增加前列腺癌危险性的７项病例－对照研究中，只有一项在估计危险性时调整了总能量摄入。鉴于脂肪在总能量中所占的比例较大，因而区分脂肪与能量的作用，对于研究结论有重要意义；因此，尽管在表面上结果比较一致，在解释数据时必需谨慎。ＷＣＲＦ报告２的评价是：总脂肪量高的膳食有“可能”增加前列腺癌的危险性。 结肠／直肠癌 在５项有关总脂肪与结肠／直肠癌危险性的前瞻性研究中，有４项发现两者间无联系。另一项著名的美国护士队列研究发现脂肪摄入量在最高五分位女性的结肠／直肠癌危险性为最低五分位者的两倍。 Ｈｏｗｅ等 １９９７ 总结的总数为５２８７名病例和１０４７８名对照的１３项病例－对照研究中，发现在调整能量摄入后，高膳食脂肪并不增加结肠／直肠癌的危险性（ＯＲ＝ ０．９ ０．８～１．１）。然而，另一项美国的病例－对照研究报道男性摄入总脂肪多可显著增加直肠癌的危险性（ＯＲ＝ ３．２ Ｐ＜０．０５），但女性则不相关。另外调整了能量摄入的５项病例－对照研究的结果互相矛盾。其中３项发现总脂肪摄入量与结肠／直肠癌不相关；而另２项发现有统计学意义的正相关（其中一项只对直肠）。 有３项大型生态学研究发现总脂肪摄入与结肠癌死亡率或发病率呈高度正相关。与此相反，在美国按州和在英国按区的脂肪消费量，以及在两国按时间趋势分析，结肠癌死亡率均与脂肪摄入量不相关。 ＷＣＲＦ报告２ 的结论是：综合流行病学研究和动物实验结果，加上有关机制的支持，表明总脂肪含量高的膳食“可能”增加结肠／直肠癌的危险性。 不同类别的脂肪 按照脂肪酸组成，可以将脂肪分为饱和脂肪、单不饱和脂肪和多不饱和脂肪三类。有的学者强调在脂肪与癌症的关系中，也许总脂肪并不是主要的，而应该分别研究不同类别脂肪的作用。 饱和／动物脂肪 在一份合并７项乳腺癌队列研究的分析中，饱和脂肪或动物脂肪与乳腺癌危险性未见明显相关；在校正能量摄入后，饱和脂肪和动物脂肪摄入最高五分位人群组的ＲＲ分别为１．１ １．０～１．２ 和１．０（不显著）。另一份对１２项病例－对照研究的合并分析发现饱和脂肪摄入多与绝经后乳腺癌危险性增加有关，其摄入量最高五分位人群组的ＯＲ为１．５７ Ｐ＜０．００１。其他一些分析也得到相似的结果。与总脂肪相比，有更多的病例－对照研究报告动物或饱和脂肪可增加乳腺癌危险性。此外，国家间生态学研究也表明动物脂肪摄入量与乳腺癌发生率呈明显正相关 ｒ＝０．６～０．８。ＷＣＲＦ报告２的结论是：饱和脂肪与乳腺癌相关的证据不一致。前瞻性研究显示不相关，而部分病例－对照研究显示有显著相关。从总体上看，饱和脂肪与总脂肪在与乳腺癌相关性的模式方面并无太大差别，即“可能”增加乳腺癌危险性。 在４项报告饱和脂肪摄入量与前列腺癌危险性关系的前瞻性研究中，一项在夏威夷的日裔人群的研究发现不相关，美国一项大型（５１５２１人）队列研究发现饱和脂肪摄入量与前列腺癌危险性不相关，但是动物脂肪摄入量最高五分位男性的危险性呈统计学上的边缘性增加（ＲＲ＝１．６ １．０～１．８）；另２项研究均发现动物脂肪高的膳食有轻度的危险性增加，摄入量高者的ＲＲ为１．４～１．６（显著）。在报道饱和／动物脂肪与前列腺癌危险性有关的７项病例－对照研究中，有６项表明摄入量较高者的危险性增加，其中４项有统计学的显著性，ＯＲ＝１．７～３．２。然而，其中仅有２项在估计危险性时调整了能量摄入。ＷＣＲＦ报告２的结论是：饱和／动物脂肪摄入量与前列腺癌危险性的现有资料表明与总脂肪所见到的模式相似。含饱和／动物脂肪多的膳食“可能”增加前列腺癌的危险性。 有５项关于饱和／动物脂肪与结肠／直肠癌关系的队列研究，其中一项报告饱和脂肪可大大减少结肠癌的危险性，而直肠癌的危险性都是中等度增加；２项研究报道动物／饱和脂肪摄入高的人群组的ＲＲ分别为１．９ １．１～３．２ Ｐ＜０．０５ 和１．４（女性）；而另２项则未见明显相关，ＲＲ为０．９～１．２。病例－对照研究的结果不一致，多数研究显示饱和／动物脂肪摄入多者结肠／直肠癌危险性增加，ＯＲ为１．５～２．６，其中部分有显著性。ＷＣＲＦ报告２的结论是：膳食中饱和脂肪多“可能”增加结肠／直肠癌危险性。 单不饱和脂肪酸 将７项乳腺癌的队列研究合并分析，发现单不饱和脂肪与乳腺癌不相关，摄入量最高五分位人群组ＲＲ为１．０。另一方面，１２项病例－对照研究的综合分析研究显示单不饱和脂肪摄入多则绝经后乳腺癌危险性增加（每增加４５ｇ／ｄ，ＯＲ＝１．４１ １．１９～１．６７）。但是，这些研究未校正能量摄入。ＷＣＲＦ报告２的结论是：大多数流行病学研究报道单不饱和脂肪与乳腺癌不相关，不同国家间的生态研究也显示不相关。因此，富含单不饱和脂肪的膳食与乳腺癌危险性不相关，但不能与总脂肪的作用分开。此外，摄入橄榄油多“可能”会降低乳腺癌危险性，其作用机制可能与单不饱和脂肪无关。 分析单不饱和脂肪与前列腺癌的研究很少。美国的一次前瞻性研究表明摄入量为最高五分位的男性的ＲＲ为１．６（０．６～４．０，不显著）。在３项病例－对照研究中，有一项发现危险性增高，而另两项发现无实质性相关。一项国际生态学研究也报道单不饱和脂肪消费量与前列腺癌发生率不相关（ｒ＝０．０２）。ＷＣＲＦ报告２的结论是：关于富含单不饱和脂肪膳食与前列腺癌危险性的证据不一致，无法做出评价。 共有４项队列研究报道单不饱和脂肪与结肠／直肠癌的危险性。其中一项发现女性最高五分位摄入量者与最低五分位者相比，ＲＲ为１．７ １．０～２．９ Ｐ＜０．０５。其他３项均未发现相关性。在８项病例－对照研究中，２项报道正相关，单不饱和脂肪摄入量高者的ＯＲ分别为男性２．１ １．０～４．２、女性１．３ ０．７～２．４ 和２．０。另２项报道有保护作用，而另４项未发现有任何相关性。ＷＣＲＦ报告２的结论是：单不饱和脂肪与结肠／直肠癌危险性关系的证据不一致，无法做出评价。 多不饱和脂肪 综合分析７项队列研究显示多不饱和脂肪或植物脂肪摄入量与乳腺癌危险性不相关，经校正能量摄入后，摄入量最高五分位人群组的ＲＲ为１．１ １．０～１．２ Ｐ＞０．０５。综合分析１２项病例－对照研究，也显示不相关。ＷＣＲＦ报告２的结论是：大多数流行病学研究结果提示多不饱和脂肪摄入量与乳腺癌危险性不相关。因此，富含多不饱和脂肪的膳食与乳腺癌危险性间的关系可能没有独立于总脂肪的相关性。 美国的一项队列研究报道α－亚麻酸 ω３ＰＵＦＡ 摄入量高者晚年前列腺癌危险性大大增加，最高五分位摄入量经能量校正后，男性ＲＲ为３．４ Ｐ＝０．００２；但同一研究中显示α－亚油酸有统计学上不显著的轻度保护性相关，ＲＲ为０．６ ０．３～１．３。研究前列腺癌危险性与血浆中单种脂肪酸关系的一项队列研究发现，α－亚麻酸水平较高，则危险性增加 ＲＲ为２．１ １．９～４．０ Ｐ＜０．０５；而亚油酸水平较高者的ＲＲ为０．６ Ｐ＞０．０５。从３项病例－对照研究中得到的结果不一致。一项报告多不饱和脂肪摄入量高者危险性显著增加；但另两项则报告不相关。ＷＣＲＦ报告２的结论是：富含多不饱和脂肪膳食与前列腺癌危险性的证据不一致，无法做出评价。 在３项关于多不饱和脂肪摄入量与结肠／直肠癌危险性的前瞻性研究中，有两项报道多不饱和脂肪摄入量高者结肠／直肠癌的危险性显著下降；而另一项研究则发现危险性有所增加。在７项病例－对照研究中，有２项报道多不饱和脂肪摄入多可增加结肠／直肠癌的危险性；一项报道结肠癌危险性增加，而直肠癌危险性减少；３项报道男性或女性危险性减少；而另一项则报道不相关。ＷＣＲＦ报告２的结论是：富含多不饱和脂肪的膳食与结肠／直肠癌危险性的证据不一致，无法做出评价。 胆固醇 血胆固醇水平 有不少流行病学研究，主要是病例－对照研究，报道癌症病例的血胆固醇水平低于其对照；从而进一步引申为血胆固醇水平低与癌症危险性增加有关，特别是结肠癌，其次为肺癌、宫颈癌和乳腺癌。这个说法甚至在一般消费者中都有一定市场，即认为血胆固醇低是不好的，因为可增加患癌症的危险性。由于其与预防冠心病的减低血胆固醇的原则正好相反，应予以澄清。 Ｋｒｉｔｃｈｅｖｓｋｙ２对此问题作了详尽的分析，认为上述说法是没有根据的。首先，所报道的所有结果的相关性都比较弱，低血胆固醇男性与高血胆固醇男性相比，癌症危险性仅增加３０％。其次，男、女性结果的明显不一致；因为，在女性中则见不到血胆固醇低增加癌症危险性的现象。第三，病例－对照研究中病例组的血胆固醇水平低于其对照组这一现象，很可能是癌症病人患病后膳食模式发生改变的结果，而不是低血胆固醇造成了癌症危险性增加。 此外，应该指出并不是所有流行病学研究都一致报道血胆固醇水平低与癌症危险性增加有关。实际上，在癌症研究中有血胆固醇水平数据的并不多。一项涉及我国６５个县的生态学研究表明血浆胆固醇水平与多种主要癌症的死亡率明显的正相关４。已包括总癌、肝癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、白血病、脑肿瘤等 Ｐ＜０．０５。 膳食胆固醇 ＷＣＲＦ报告２中有５项前瞻性研究报道了胆固醇摄入量与乳腺癌的关系，没有一项具有统计学显著性相关。其中４项的最高摄入量人群组的ＲＲ为０．７～１．２，另一项最高三分位摄入量的ＲＲ为２．２。Ｈｕｎｔｅｒ １９９６ 对７项队列研究进行综合分析，结果显示胆固醇与乳腺癌无明显相关性，经校正能量摄入后摄入量最高五分位人群组的ＲＲ为１．０８ ０．９７～１．２１。ＷＣＲＦ报告２中有７项病例－对照研究，其中一项报道胆固醇摄入量高可显著增加乳腺癌危险性（约２倍），其他研究均报告不相关。ＷＣＲＦ报告２的结论是：膳食胆固醇高可能与乳腺癌危险性不相关。 仅有３项病例－对照研究分析了胆固醇摄入与前列腺癌的关系。其中一项显示摄入量为最高四分位的老年男性的前列腺癌危险性有统计学上不显著的增加 ＯＲ＝１．６，而７０岁以下男性中则见不到相关性。另外两项研究报道不相关。ＷＣＲＦ报告２ 的结论是：膳食胆固醇摄入量与前列腺癌危险性关系的证据有限且不一致，无法做出评价。 在美国的两项队列研究中，无论是一项针对男性的研究，或是另一项针对女性的研究，均未发现胆固醇摄入量与结肠／直肠癌危险性有关。综合１３项病例－对照研究结果（５２８７病例和１０４７８对照），发现胆固醇摄入量多会增加结肠／直肠癌危险性，调整能量摄入后的ＯＲ为１．３ １．２～１．５。ＷＣＲＦ报告２的结论是：总的研究结果显示膳食胆固醇与结肠／直肠癌危险性不相关。 结 语 在膳食、营养与癌症的关系方面，要作出任何结论都必需依靠流行病学研究的结果；尽管动物试验与机制研究对于深入阐明其间的关系也具有重要作用。然而，在单个营养素（如脂肪）与癌症的流行病学研究中，不确定因素很多。其中最重要的一点是往往无法直接研究营养素摄入量与癌症危险性的关系，而不得不从食物的消费量来间接计算营养素的摄入。这样就难以排除食物中其他成分的影响。如在上述的各项关于脂肪摄入量与几种癌症危险性关系的研究中，均是通过所消费的食物中脂肪的含量来计算脂肪摄入量的，而膳食中含有脂肪的食物种类繁多，成分均不一致。因此，难以确定所得到的结果是单纯脂肪的作用，还是许多食物，至少是多种富含脂肪的食物的综合作用。在这方面目前可能做的是校正膳食能量摄入。此外，就没有更多“高招”了。 在考虑了以上种种因素后，对于上述脂肪与癌症的研究结果的总的结论是：⑴ 目前尚没有充分的科学依据表明膳食脂肪摄入多有增加癌症危险性的直接作用；然而，⑵ 也不能排除总脂肪和饱和脂肪摄入多会轻度增加某些癌症（如，乳腺癌、前列腺癌和结肠／直肠癌）危险性的“可能”；⑶ 膳食胆固醇摄入量与癌症危险性无明显相关。 尽管如此，不能忽视膳食脂肪通过肥胖增加癌症危险性的间接作用。根据ＷＣＲＦ报告２和最近的ＷＨＯ报告３，肥胖增加女性子宫内膜癌危险性的证据是“充分的”；肥胖“很可能”增加绝经后女性乳腺癌及肾癌危险性，也“可能”增加结肠／直肠癌危险性。众所周知，脂肪作为能量密度最高的营养素与肥胖的关系十分密切。因此，从防癌实践出发，尽管脂肪摄入量多会增加癌症危险性的证据并不“充分”，甚至还达不到“很可能”，而只是“可能”而已；然而，如果从脂肪—肥胖—癌症的关系来考虑，控制膳食脂肪摄入作为预防肥胖的直接措施之一，对于防癌也是有积极意义的。 参考文献： ［１］Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃｏｕｎｃｉｌ． Ｄｉｅｔ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｎｄ Ｃａｎｃｅｒ． Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ ＤＣ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ａｃａｄｅｍｙ Ｐｒｅｓｓ １９８２． ［２］Ｗｏｒｌｄ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｆｕｎｄ／ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｆｏｒ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ． Ｄｉｅｔ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ Ｃａｎｃｅｒ Ａ Ｇｌｏｂａｌ Ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ． Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ ＤＣ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｆｏｒ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ １９９７． ［３］ＷＨＯ／ＦＡＯ． Ｄｉｅｔ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ． Ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｊｏｉｎｔ ＷＨＯ／ＦＡＯ ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ． Ｇｅｎｅｖａ ＷＨＯ ２００２． ［４］Ｃｈｅｎ Ｊ Ｃａｍｐｂｅｌｌ ＴＣ Ｌｉ Ｊ ｅｔ ａｌ． Ｄｉｅｔ Ｌｉｆｅｓｔｙｌｅ ａｎｄ Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ Ｃｈｉｎａ Ａ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ６５ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｏｕｎｔｉｅｓ． Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ Ｈｏｕｓｅ １９９０． |