学术报告厅

郭红卫，席静，伍佩英，李斌，陈凤麟，徐勋，柳启沛（复旦大学公共卫生学院营养与食品卫生学教研室，上海 ２０００３２）
　　原发性高血压的患病率在我国呈逐年增加趋势，高血压已经成为我国心脑血管疾病发病的首位疾病。高血压病的发生发展与不良膳食行为如高盐、高脂、热量摄入过多等有密切关系，国内外大量的心血管病防治研究表明，通过膳食途径和体育锻炼可以预防或控制高血压。改善不合理的营养是预防和控制高血压的有效途径之一。而营养健康教育是一种使人们改善不合理生活行为方式的最好干预方法。通过健康教育措施，降低包括高血压在内的心血管病的危险因素及其发病率和死亡率，实施限盐、减重、控烟等综合健教措施后，干预区血压及血脂水平均有所下降。本课题从高血压病人和社区人群两方面着手，采用一系列营养健康教育活动，以使他们获得有关营养知识，改善膳食结构，同时探索社区进行营养健康教育的适宜途径，为社区人群开展营养健康教育提供依据和经验。

１　方法

　　采用全人群干预和高血压人群重点干预相结合策略，在基线调查的基础上，对上海市某社区的人群进行二年的营养健康教育，推广合理膳食的概念，以改善社区居民和高血压人群对高血压和营养的认识，自觉采取合理的膳食模式。同时，以同社区人群作为对照，以评价所采取措施的效果。
１．１　人群干预社区对象的选择及样本抽取
　　随机抽取上海市某社区２／３的居委会，按地理位置确定其中６个居委会为干预人群，７个为对照人群。按整群抽取方法从干预和对照人群（３５～７５岁的常住人口）中按年龄分层，各抽取８００人为调查人群，以了解基础情况及评价全人群干预效果。
１．２　高血压人群干预对象的选择及样本抽取
　　在全人群干预和对照的居委会中随机抽取一半的居委会，从干预人群和对照人群中分别随机抽取２００名年龄在３５～７５岁间且由社区医院按ＷＨＯ１９７８年制定的高血压标准（收缩压≥１４０毫米汞柱，舒张压≥９０毫米汞柱）确诊为高血压的病人。
１．３　膳食调查及高血压和膳食营养相关知识、态度与行为（ＫＡＰ）的调查
　　由调查员采用面对面问卷调查法进行。膳食调查采用２４小时膳食回顾询问法。
１．４ 营养健康教育方式和内容
　　方式包括编写并发放营养与高血压知识的宣传材料；办黑板报；举办居民和医务人员营养知识讲座及　咨询活动，为居民测量血压、身高、体重等。
　　在基线调查的基础上，制定营养教育干预内容，主要包括①宣传高血压的基本知识，提高居民高血压的知晓率；②推广中国居民膳食指南和“４＋１”金字塔膳食方案，宣传合理膳食结构，宣传合理膳食可以预防和控制高血压的发生；③鼓励居民降低食盐摄入量，增加蔬菜、水果、乳类和豆类的摄入量，减少动物性脂肪和胆固醇的摄入量。
１．５ 数据整理和分析
　　用ＳＹ营养分析软件建立数据库并输入数据，分析膳食营养摄入情况。数据用ＥＰＩ ＩＮＦＯ和ＳＡＳ软件进行统计分析。

２　结果

２．１　基线调查
① 膳食营养基线调查
　　全人群和高血压人群调查结果表明，人们的脂肪供能比例、胆固醇的摄入量偏高；碳水化合物、钙、锌、视黄醇、ＶＢ１和ＶＢ２摄入不足。居民粮豆类摄入总量＜４００ｇ ／ ｄ；动物性食物鱼肉蛋总量达到或超过１００～２００ｇ ／ ｄ；各年龄组蔬菜、水果摄入总量都＞３００ｇ，蔬果比接近８１；各年龄组三餐热能分配都为早餐偏少，晚餐偏多。食盐摄入量全人群平均值低于１０ｇ ／ ｄ，干预组摄入范围为３～３７ｇ ／ ｄ，对照组为３～２７ｇ ／ ｄ，高血压人群干预组为３～２２ｇ ／ ｄ，对照组为２～２３ ｇ ／ ｄ。血脂分析结果表明，对照组和干预组人群血清中ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ三项指标均值均高于正常值上限，ＨＤＬ在正常值范围内。干预组和对照组间的调查结果的差别无显著性。
② 膳食营养相关知识、态度与行为（ＫＡＰ）的基线调查
　　调查结果表明，人们对一般高血压及营养知识，回答正确率较高，多数人了解自己的血压或血脂情况。但对于每日摄盐量、食物营养成分方面的知识掌握欠佳，有待进一步营养知识宣教提高营养知识水平。
　　大多数被调查对象不了解膳食指南的相关内容，但许多对象表明愿意了解，表明积极宣传中国居民膳食指南有其必要性和可行性。
　　全人群和高血压人群卫生保健知识来源排在前三位的依次是电视、报纸和收音机，卫生工作人员和宣传小册子虽有一定比例，但有望提高，提示此途径是可行的，但要加强力度。
２．２　干预效果
　　干预持续两年，全人群在一年时和期末各进行调查。高血压人群于期末进行调查。
① 膳食营养素和热能摄入情况
　　结果表明全人群干预组干预后食盐减少了１．６ｇ占原有食盐摄入量的２１．１％但脂肪的供热比仍超过３０％胆固醇的摄入量超过３００ｍｇ（表１）。

　　高血压人群干预后各年龄组脂肪摄入量有所下降，供能低于总热能的３０％；胆固醇摄入量以＜４５岁组下降最为显著，三个年龄组的胆固醇摄入量均 ＜３００ｍｇ ／ ｄ。视黄醇的摄入量以干预后＜４５岁组最低，与干预前比较有显著性差异（表２）。

　　全人群干预组和对照组人群在干预前后每日食物消费总量均在１０００～１２００ｇ，高血压人群在９８５～１００６ｇ范围内无统计学差异。干预组在干预后水果和乳类日消费量有所提高且比对照组增加幅度大。
　　高血压人群食盐摄入量调查表明，干预前后食盐摄入量没有显著变化。
　　表３为全人群膳食钠和钾的摄入量，可见干预组人群的钠摄入量和钠钾比与干预前相比差异有统计学意义。对照组人群的钠摄入量亦下降但钠钾比变化无显著性（Ｐ＞０．０５）。

② 高向压人群干预前后血脂水平（表４）

③ 高血压相关膳食营养知识、态度与行为（ＫＡＰ）
ａ．膳食营养与高血压相关知识
　　全人群干预组对有关高血压和营养的知识问题回答的正确率有所上升，按性别分层分析表明，干预组女性对常测血压的必要性、每日盐适宜摄入量和含高胆固醇食物等问题回答的正确率与对照组相比差异有统计学意义。
　　高血压人群调查结果表明，干预组在干预后对盐适宜摄入量和牛奶有利于降血压等问题回答正确率明显提高，与干预前相比有显著性差异。

ｂ．对中国居民膳食指南的知识及态度
　　对《中国居民膳食指南》认知态度的调查结果表明，全人群和高血压人群干预组干预后对指南的知晓率与干预前相比有所提高，具有显著性差异。在态度方面，采取不愿了解或无所谓态度者明显下降。对指南具体内容的认识情况及态度方面，两组相比无显著性差异。在“是否改善不良的膳食行为”方面，干预组正确率明显高于对照组，两组相比具有统计学意义。

ｃ．不同性别和文化程度对教育的接受性
　　分析表明，性别及文化程度对人们的高血压ＫＡＰ水平影响较小；在营养知识方面，无论干预前后，文化水平高者对营养知识的掌握程度均优于文化水平低者，干预后，文化水平高者的知识提高程度也高于文化水平低者；不同文化程度者对中国居民膳食指南的态度及改善不良膳食行为的情况无显著性差异。男性对营养知识掌握的提高程度和对中国居民膳食指南的认知优于女性，但男性在“改变不良的膳食行为”方面不如女性。

３　讨论

　　本课题通过２年的社区营养教育干预，使社区居民膳食钠摄入量有所降低；水果、乳类和蛋类的日消费量有所上升。社区高血压人群干预组脂肪摄入明显降低，脂肪供能比例占总热能的３０％以下，胆固醇摄入量也有所下降；钙及视黄醇摄入量较干预前有所增加；干预后，血清ＴＧ和ＬＤＬ下降至正常范围内，后者与干预前相比差别有显著性（Ｐ＜０．０５）。社区居民有关高血压和营养的知识水平有所提高。人们对高血压基础知识、高血压控制方面的回答正确率较高，均超过７０％。高血压相关营养知识回答正确率干预组明显优于对照组，但某些与实践有关的营养知识，如食盐的正确摄入量等掌握不够。因此，营养健康教育不仅仅要告诉社区居民“做什么”，还要教会他们“怎么做”。
　　对中国居民膳食指南的认识态度及“是否改善不良的膳食行为”调查结果表明，干预组对指南的知晓率及改善膳食行为的比例干预后及与对照组相比均有显著提高。说明通过宣传教育，不仅干预组对指南的了解程度有所提高，而且也有助于干预组居民针对原有的不良膳食习惯进行调整，从而建立健康的膳食模式。
　　干预组性别及文化程度对高血压及营养ＫＡＰ影响的分析表明，无论干预前后，文化水平高者对高血压营养知识的掌握程度均优于文化水平低者，经过宣教后，文化水平高者的知识提高程度也高于文化水平低者。但不同文化程度者对中国居民膳食指南的态度及改善不良膳食行为的情况无显著性差异，说明文化水平低者同样希望了解指南内容，并也在逐步改善自身不良的饮食习惯，表明社区营养健康教育是可行的和必要的。男性对营养知识掌握的提高程度和对中国居民膳食指南的认知优于女性，但在行为改变方面，依从性反而不如女性。提示在以后宣教工作中应针对不同性别的特点，给予不同的教育方式。提高女性的合理营养知识和技能，对改善家庭成员的膳食习惯和营养状况，可获事半功倍的效果。
　　人们的行为改变并非一朝一夕所能完成。经２年的干预，居民的膳食营养有所改善，但有些不合理的膳食行为仍存在。因此社区营养健康教育干预工作应能长期坚持，随着社区对象依从性增加，干预的覆盖面和力度加大，效果会更加明显。由于社区综合干预的环境和氛围对营养健康教育具有促进作用，社区各方面——街道、医院、学校和居委会应协同，如街道和居委会创造营养健康教育的良好氛围，动员全社会人员参与，从多方面、多途径组织、开展营养健康教育活动；学校加强健康教育课程，使学生从小树立良好的饮食习惯；医院对居民进行健康咨询活动，以促进人们高血压及营养知识水平的提高，从而自觉改变不良的饮食习惯，逐步建立合理的平衡膳食模式。

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