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宗敏，孙建琴（上海华东医院营养科，上海 ２０００４０）
众所周知，肥胖、吸烟、高血脂及高脂肪的饮食结构等均是冠心病的危险因素。但近来随着一些冠心病流行现象的产生，“胎源假说”是冠心病危险因素的新观点逐渐鲜明起来。在４０～６０年代西方国家经历了冠心病的快速上升期，那时正值２０世纪初在相对贫困时期出生的人群开始步入中老年，而此时经济繁荣带来的“三高” 的富营养膳食结构使冠心病的患病率节节攀高。随着人群（尤其孕妇）营养状况的改善，尽管２０年来一些西方人群的生活方式变化不大，而冠心病的发病率却出现了显著下降。另一个明显的流行特征是：目前发展中国家的冠心病流行率随经济的发达而迅速升高并超过富裕地区。那是否经历宫内营养不良的个体对生活方式的改变更敏感？就此西方学者展开了流行病学调查。
早在二十世纪中期，Ｏｓｍｏｎｄ等１就在１５７２６名１９１１～１９３０年出生的英国男女中发现因冠心病导致的死亡率随着他们出生时的体重上升而下降。１９０７～１９２５年出生于英国Ｓｈｅｆｆｉｅｌｄ的１５８６名男性中，出生时发育迟滞者比早产儿更易患冠心病１；１７１７名４５岁美国人中，出生体重２．５ｋｇ者冠心病发病率为１５％，而体重３．２ｋｇ的则为４％１。到了７０年代，Ｆｏｒｄａｈｌ等分析挪威死亡资料时发现，各地区冠心病死亡率的差异与地区间生活水平的差异无关，而与同一队列过去的婴儿死亡率呈显著正相关，儿童时期遭受贫困的成人容易受到因摄入高脂膳食而导致高血脂的危害。随后芬兰、美国等地的研究也证实，低体重儿或宫内发育迟缓儿到中老年冠心病发病率和死亡率比正常儿高。由此Ｂａｋｅｒ１提出了“胎源假说”理论（图１），即胎儿时期个体为了适应由宫内营养不良导致的环境和激素水平异常的情况，自身的组织结构、生理功能和代谢状况发生持续的永久的改变，称程序化过程。这些改变过程通常发生在胎儿发育敏感期，它们有的直接作用于底物；有的通过调节激素分泌水平和激素受体的敏感性起作用。等到成年后，这些潜在改变了的因素在一定的外因下诱发机体发生血管性的（高血压）、代谢性的（葡萄糖－胰岛素代谢紊乱、血脂异常）、组织结构性（肝、肾疾患）的一系列倾向于冠心病发生的变化。
这个假说已经被许多动物、临床试验所证实。首先来看高血压的程序化机制：给予试验孕鼠低蛋白饮食，酪蛋白为９％ 对照组为１８％，结果显示试验组仔鼠的收缩压比对照组上升２０～３０ｍｍＨｇ（Ｐ＜０．０５）〔２〕。这主要是营养不良引起胎儿的１１－羟甾类脱氢酶和糖皮质激素受体增多〔３〕，从而激活围产期胎儿的糖皮质激素（如皮质醇）超出了生理量，糖皮质激素的增加一方面促使胎儿下丘脑－垂体－肾上腺轴激活肾素－血管紧张素系统活性，一方面又可使肾小球硬化、肾单位减少〔４〕，再加上自身的作用导致血管壁收缩引起高血压。其次是对２型糖尿病的研究：给予孕大鼠实验组蛋白质８０ｇ／ｋｇ，对照组为２００ｇ／ｋｇ，测定孕大鼠的激素水平，显示怀孕第１４、１７、２１天的血糖和胰岛素水平持续性升高（Ｐ＜０．０５），另泌乳素、雌二醇持续升高，孕酮则降低〔５〕，而胎鼠第２１天的血糖和胰岛素水平也升高。其他研究显示给予过多脂肪酸（或饱和、或不饱和）的孕母，与对照组（平衡脂肪酸摄入）相比，其对胎儿的生长发育、胰腺形态以及糖代谢、肌肉的氨基乙糖代谢、甚至胰岛细胞都有负面影响〔６〕（实验组１２周的婴儿糖耐量就异常）。同时有报道显示胎儿在宫内发育不良环境下侧重于对脑和肺结构的保护，而肝脏、肾脏、胰腺、肌肉、脾脏将处于弱保护状态，其中肝在糖代谢（糖酵解和糖异生）中的关键酶：葡萄糖激酶和磷酸烯醇－丙酮酸脱羧酶首当其冲偏向于饥饿状态的改变，其他如门静脉和肝周围静脉也有某些改变间接影响肝功能〔７〕。对血脂的研究相对较少。Ｍｏｏｒｅ在１９９９年对荷兰１９４３．１１～１９４７．２饥荒时期出生的人做了测定，发现ＴＣ、ＬＤＬ、ａｐｏＢ、ＬＤＬ／ＨＤＬ 比值相对正常时期出生者高，而ＨＤＬ、ａｐｏＡ则低；这可能是肝脏脂质代谢紊乱导致ＬＤＬ升高〔８〕
Ｂａｋｅｒ同时指出宫内营养不良并非直接作用于胎儿各脏器和其生理功能，而是使孕母产生突变基因，即８２５Ｔ的等位基因Ｇ蛋白β３亚单位（ＧＮＢ３），由此导致围产期儿发育迟缓和未来成年后的各种隐患。“胎源假说”强调，在充分认识成人生活方式中冠心病的危险因素后，应该重视生命早期环境因素的影响，从而更有效地预防冠心病的发生和发展〔９〕。
参考文献：
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８． Ｒｏｓｅｂｏｏｍ ＴＪ ｅｔ ａｌ． Ｐｌａｓｍａ ｌｉｐｉｄ ｐｒｏｆｉｌｅｓ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ ａｆｔｅｒ ｐｒｅｎａｔａｌ ｅｘｐｏｓｕｒｅ ｔｏ ｔｈｅ Ｄｕｔｃｈ ｆａｍｉｎｅ． Ａｍ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ ２０００ ７２５１１０１－１１０６．
９． Ｂｅｒｔｈｏｌｄ Ｈｏｃｈｅｒ ｅｔ ａｌ． Ｔｈｅ ａｄｖａｎｃｅｄ ｆｅｔａｌ ｐｒｏｇｒａｍｍｉｎｇ ｈｙｐｏｔｈｅｓｅｓ． Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ Ｄｉａｌｙｓｉｓ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ２００１１６１２９８－１２９９． | 