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周北凡（中国医学科学院 阜外心血管病医院流行病学研究室 北京 １０００３７）
８０年代初，西方科学家在多年隔绝之后开始接触到中国的膳食和疾病谱，他们发现中国人群血清总胆固醇水平和冠心病死亡率远低于欧美国家，而膳食中脂肪、饱和脂肪和胆固醇显著低于西方膳食，因此认为中国的传统膳食是预防冠心病等慢性疾病的理想膳食，曾一度在一些报刊上广为宣传。但我国的流行病学和营养学工作者却通过自己２０年来的研究发现，与西方国家相比中国人群冠心病死亡率固然较低，但脑卒中死亡率却明显高于西方人群，脑卒中死亡中出血型卒中的比例也高于西方人群；与此同时高血压患病率正逐步上升。根据世界卫生组织最近的死亡统计１，在欧、美、亚、大洋洲３６个国家中，中国男性城市和乡村心血管病死亡率分别居第１４和１１位，女性分别居第８和７位；而同为东亚国家的日本，心血管病死亡率却最低。在心血管病死亡中中国城市和乡村脑卒中死亡约占５５％，冠心病死亡在城市约占２５％，乡村约占１５％；冠心病和脑卒中死亡的比例约为１２到１３，而西方国家则与此相反，二者的比例约为４１。９０年代以来，心血管病死亡一直居中国城乡人群死亡原因的首位，这样的疾病谱和中国传统膳食以及经济转型期膳食有什么关系？是我们需要回答的问题。
９０年代后期，由美国心肺血研究所Ｎａｔｉｏｎａｌ ｈｅａｒｔ ｌａｎｇａｎｄ ｂｌｏｏｄ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ资助的一项大规模膳食和血压关系的国际合作研究（ＩＮＴＥＲＭＡＰ ｓｔｕｄｙ）２为直接对比中国、日本、英国和美国的膳食提供了难得的机会。该研究有３个中国人群， ４个日本人群， ２个英国人群， ８个美国人群，共计４６８０名４０～５９岁男性和女性调查对象。膳食调查，食物成分的依据和计算，血压测量，２４小时尿液收集和其他相关信息的收集都是在统一的科学设计、标准化的调查方法和严格的质量控制之下完成的。对比结果显示３，在２０世纪后期，东亚和西方国家膳食的宏量和微量营养素摄入量仍存在很大差别，东亚和西方膳食对于心血管病各有不利的和保护的因素。
膳食脂肪、胆固醇、纤维和血清总胆固醇
参加ＩＮＴＥＲＭＡＰ研究中的３个中国人群均是农村人群，分布在南方和北方，虽然不能全面代表中国人群的膳食，但能较好地反映中国传统膳食的特点。对比结果显示，中国和日本男性人群膳食中脂肪能量百分比分别为２０．５％ｋｃａｌ 和２３．７％ｋｃａｌ，而英国和美国分别为３３．０％ 和３３．３％，多不饱和脂肪酸／饱和脂肪酸之比，中国和日本分别为１．３和１．１，而英国和美国分别为０．６ 和 ０．７，日本膳食一个突出的特点是ω－３多不饱和脂肪酸摄入量很高，为１．３％ｋｃａｌ，而中国、英国和美国只有０．６％～０．７％。中国人群膳食胆固醇最低，为９４ｍｇ／１０００ｋｃａｌ。膳食Ｋｅｙｓ分值，中国、日本、英国、美国分别为１８．６、２８．７、３９．９和３６．６。与其它３个国家相比，中国农村人群精制糖摄入量最低，仅为７．１％ｋｃａｌ 总纤维摄入量最高，为３０．５ｇ／ｄ。以上对比显示了中国传统膳食对预防血清总胆固醇升高和动脉粥样硬化性疾病的作用。 然而值得关注的是：中国多中心心血管病流行病学合作研究结果表明，中国膳食中饱和脂肪、胆固醇和Ｋｅｙｓ脂质分值虽然低于西方膳食，但它们的增减对于血清总胆固醇升降的作用强度却与西方膳食相似４。我国不同地区１３组人群间生态学对比结果显示膳食Ｋｅｙｓ脂质分值每相差５，人群血清总胆固醇均值相差７０ ｍｇ／Ｌ５，而人群血清总胆固醇水平是冠心病发病率高低的决定因素之一６。处于经济转型期的中国膳食，随着肉类和油脂类摄入量的增加，饱和脂肪酸和胆固醇正在升高，９０年代末人群高胆固醇血症（血清总胆固醇≥２ｇ／Ｌ）患病率为８０年代初的２～３倍，达到中年人群的１／３７；与此同时冠心病发病和死亡率也逐步上升。尤其是城市，随着西方快餐的传入和普及，在外就餐的增多，中国传统膳食的优点正逐步丧失。
膳食蛋白质、矿物质摄入量和血压
ＩＮＴＥＲＭＡＰ 研究４个国家膳食对比显示，中国人群膳食蛋白质摄入量最低，男性为１２．６％ｋｃａｌ 其他３个国家均为１５．５％ｋｃａｌ；中国膳食尤以动物蛋白质为低，仅２．８％ｋｃａｌ，而日本、英国、美国分别为８．９％、９．５％ 和１０．２％。钠摄入量中国人群最高，男性２４小时尿钠排出量平均达５６３３ｍｇ（相当于１４．３ｇ盐），北方人群更高为６７３９ｍｇ 相当于１７．１ｇ盐 而日本、英国和美国分别为４８４３ｍｇ、 ３７０２ｍｇ和 ４２０２ｍｇ（相当于１２．３ ９．４ １０．７ｇ食盐）。钠／钾比值：中国、日本、英国、美国分别为６．８、４．５、２．３和３．３，以中国人群为最高。膳食钙摄入量以中国农村人群为最低，仅３５６ｍｇ／ｄ，其余３国人群均值在６００～１０００ｍｇ／ｄ之间。我国多中心心血管病流行病学研究１３组人群间对比研究已显示钠摄入量和血压水平密切相关，人群每日平均烹调时用食盐量和收缩压呈显著正相关，富含钾、钙的水果摄入量和人群收缩压水平呈显著负相关，而富含优质蛋白质的鱼类摄入量和人群收缩压水平呈显著负相关８。血压水平是中国人群冠心病尤其是脑卒中发病的最重要危险因素，其在东亚人群中对心血管病发病的作用强于对西方人群９。研究还显示，在控制了人群平均收缩压和体质指数之后，人群膳食蛋白质和动物蛋白质摄入量和脑卒中急性期死亡率呈显著负相关，提示蛋白质可能对脑血管有独立于血压之外的保护作用１０。中国传统膳食，尤其是北方农村膳食的高钠、低钾、低钙、低优质蛋白质的特点与高血压患病率和脑卒中发病率高有密切关系。从我国心血管病的构成特点来看，中国传统膳食并非理想的膳食，近年来随着人们生活水平的提高，虽然膳食结构有所变化，但上述传统膳食的缺点并没有发生根本性的改变。
综合以上科学证据，在经济转型期我们面临的挑战是如何既保持中国传统膳食低饱和脂肪和胆固醇、低糖高纤维的优点，又克服其高钠、低钾、低钙、低优质蛋白质的缺点，使之真正达到理想的平衡健康膳食，以有利于防止非传染性慢性病的上升。我们可以参考日本的经验，日本的传统膳食和心血管病类型原和中国很相似，７０年代初，日本３５～７４岁男性年龄标化冠心病死亡率为９４／１０万，脑卒中年龄标化死亡率高达３８５／１０万，同期美国分别为６５２／１０万和１２０／１０万１１；到９０年代后期日本３５～７４岁男性冠心病标化死亡率降低至５７／１０万，脑卒中死亡率惊人地降低到７９／１０万，同期美国二者分别为２０２／１０万和４２／１０万。而此时中国农村冠心病和脑卒中标化死亡率分别为５４／１０万和２３０／１０万，城市二者分别为１００／１０万和２５２／１０万１２，和７０ 年代初日本的死亡率相似。近２０年来日本脑卒中死亡率显著降低而冠心病死亡率没有上升，是其努力改善全民膳食结构，包括降低盐摄入量，增加鱼类摄入量（增加鱼类蛋白质和ω３多不饱和脂肪酸），提高钙、钾和其它保护性微量元素摄入量，以及在人群中大力检出、治疗和控制高血压的结果。日本的经验值得我们借鉴，它表明，随着经济发展，生活水平提高，心血管病发病和死亡率并非必然升高，关键在于采取科学的策略，提早作好防范。经济转型期对于我国心血管病防治和营养学科技工作者，既是挑战，也是机遇。我国吸烟率高，随着体力活动的减少，超重肥胖率正在增高，加上不合理的膳食，动脉粥样硬化性疾病发病率呈现上升趋势。大力提倡戒烟，增加体育锻炼，合理膳食是预防慢性非传染病的关键，为此我们应认清中国传统膳食和经济转型期膳食的特点，从政府决策、农业和食品工业生产、健康教育和健康促进几方面共同努力，来降低高血压患病率和脑卒中发病率，防止冠心病发病率的继续上升。
参考文献：
１． Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ． Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ２００２ Ｈｅａｒｔ ａｎｄ ｓｔｒｏｋｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｕｐｄａｔｅ． ２００１．１０．
２． Ｓｔａｍｌｅｒ Ｊ Ｅｌｌｉｏｔｔ Ｐ Ｄｅｎｎｉｓ Ｂ ｅｔ ａｌ． ＩＮＴＥＲＭＡＰ ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ ａｉｍｓ ｄｅｓｉｇｎ ｍｅｔｈｏｄｓ ａｎｄ ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｖｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ ｎｏｎｄｉｅｔａｒｙ． Ｊ Ｈｕｍａｎ Ｈｙｐｅｒｔｅｎ，２００３，１７９ ５９１－６０８．
３． Ｚｈｏｕ Ｂ Ｓｔａｍｌｅｒ Ｊ Ｄｅｎｎｉｓ Ｂ ｅｔ ａｌ． Ｎｕｔｒｉｅｎｔ ｉｎｔａｋｅｓ ｏｆ ｍｉｄｄｌｅ－ａｇｅｄ ｍｅｎ ａｎｄ ｗｏｍｅｎ ｉｎ Ｃｈｉｎａ Ｊａｐａｎ Ｕｎｉｔｅｄ Ｋｉｎｇｄｏｍ ａｎｄ Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｌａｔｅ １９９０ｓ Ｔｈｅ ＩＮＴＥＲＭＡＰ Ｓｔｕｄｙ． Ｊ Ｈｕｍａｎ Ｈｙｐｅｒｔｅｎ，２００３，１７６２３－６３０．
４． 周北凡，李莹，黄震东，等． 中国与美国膳食脂肪酸与胆固醇对血清胆固醇作用强度的比较． 中华心血管病杂志，１９９４，２２：２０－２３．
５． 赵连成，周北凡，李莹，等． 人群血清胆固醇水平与膳食营养的关系． 中国慢性病预防与控制，１９９６，４：１９５－１９９．
６． Ｚｈｏｕ Ｂ Ｚｈａｎｇ Ｈ Ｗｕ Ｙ ｅｔ ａｌ． Ｅｃｏｌｏｇｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｓｔｒｏｋｅ ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ． ＣＶＤ Ｐｒｅｖ，１９９８，１：２０７－２１６．
７． 国家“九五”科学攻关课题协作组． 我国中年人群心血管病主要危险因素流行现状及从８０年代初至９０年代末的变化趋势． 中华心血管病杂志，２００１，２９：７４－７９．
８． 赵连成，周北凡，杨军，等． 不同人群食物摄入量与血压水平的关系． 中国慢性病预防与控制，１９９６，４：１５５－１５９．
９． Ｅａｓｔｅｒｎ Ｓｔｒｏｋｅ ａｎｄ Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｈｅａｒｔ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｇｒｏｕｐ． Ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ａｎｄ ｓｔｒｏｋｅ ｉｎ ｅａｓｔｅｒｎ Ａｓｉａ． Ｌａｎｃｅｔ，１９９８，３５２１８０１－１８０７．
１０． 杨军，张红叶，赵连成，等． 蛋白质，盐和脑卒中死亡率关系的研究． 中国慢性病预防与控制，１９９９，７：１１０－１１２．
１１． Ｄａｔａ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ． Ｓｗｉｔｈｅｒｌａｎｄ Ｇｅｎｅｖａ．
１２． Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ． ２００１ Ｈｅａｒｔ ａｎｄ ｓｔｒｏｋｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｕｐｄａｔｅ． Ｄａｌｌａｓ ＴｅｘａｓＡｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ． ２０００． １０． | 