香港大学内外全科医学士 香港中文大学医学博士 香港儿科医学院院士 英国皇家内科医学院荣授院士 梁淑芳 作为儿科医生，经常面对婴幼儿饮食的咨询。其中一项是：婴儿要喝奶到几岁才对?从翻阅七、八十年代中国各地区婴幼儿指南，一般都是这样写：母乳喂养至一岁便断奶。断奶后的食物，自然是以米面为主的固体食物，与父母所吃的相近但较为细软，而且在4个月龄左右已开始慢慢适应。80年代，不少婴儿用人工喂养(用婴儿配方)，但到了今天，全中国已推行爱婴医院计划，提供母乳喂养。按照世界卫生组织的建议，完全母乳喂养可至6个月，以后添加固体食物，同时部分母乳喂养至两岁为止。对于两岁以后是否需要牛奶或奶制品则并没有提及。至于香港地区，从70年代至今，仍主要依靠人工喂养，而且奶粉品牌之多属全球之冠。奶粉公司在积极推销的同时，亦担任推广营养资讯。目前市民普遍都认为奶粉可以吃到两岁或以上。旅居香港的欧美藉父母都觉得奇怪，因为他们在本土并不是这样，婴儿配方只会给婴儿，而不给幼儿。香港婴儿喝奶习惯的转变是中西文化交流、生活现代化及商品化下的产物，医疗工作者必需拿出积极的科学的态度看待“奶”的需要和“钙”的需要!
首先，可以肯定的一点就是牛奶并不是中国人(及亚洲人)的普通日常食物，乳糖不耐受是亚洲人及非洲人(婴幼儿例外)普遍的现象，所以除了婴幼儿外，人群依靠非奶来源摄取钙营养。既然奶含钙特别高，所以习惯饮用牛奶及进食乳制品的人群自然钙摄入量高。至于亚洲地区，由于没有喝牛奶的习惯，钙摄入量自然偏低。这样低水平的摄入究竟有没有科学证据说明有引致患病呢?如果有，又是否要摄入与欧美国家看齐的分量才叫足够呢?可喜的是，90年代初，香港报道了首次在亚洲人所研究的钙吸收率，竟然是欧美人的一倍[1]，说明低钙摄入的民族具有一定的补偿或适应!以下还有其他香港的发现。
1 骨折率
有学者认为骨质密度能反映钙营养，而骨质密度低又与骨折有关。香港女性股骨折的发病率从1965年的179/10万升至1995年的389/100万，同样男性亦从113/10万升至196/10万[2]。在这20年期间，香港从外国进口的牛乳及奶制品增加了10倍，所以推断钙摄入增加，然而骨折的机会却增加了。有学者认为牛奶的高蛋白质不利于钙吸收，而绿叶蔬菜提供更高的钙吸收率。妇女患骨折的原因很多，缺乏运动可能才是最主要的原因。
2 骨质密度与年龄
以双光子骨质密度仪测量腰椎二至四的骨质密度，可以看出随着年龄，骨质密度有着一定的生理变化[3]。儿童期：稳定上升；青春期：急剧上升；成年期：缓慢上升至平稳；更年期：迅速下降；老年期：平稳。决定这些变化的不是膳食钙分量的变化而起：不是因为吃多了钙，就变成青春期，吃少了钙就变成了更年期，而是体内的“生物钟”通过内分泌影响钙吸收而起变化。儿童生长一样，不是吃多些就一定会比别人高大些或者青春期早此。20岁以上的成年人，吃多些只会变得肥胖而不会增高!这都显示了人类生长的奥秘!香港的儿童、青少年、成年每天摄入的钙都在500mg左右。在青春发育期，胃口大增，自然食物总摄入量也多了，相对钙的总摄入量也多了。在更年期时即使吃钙补充，亦难避免骨质下降的规律，所以近年才提供口服食激素来解决更年期骨质疏松的问题。
3 补充钙的后果
在欧美国家，儿童膳食钙一般达800mg水平或以上，骨折率却并不比中国低，反而高得多。广东七岁儿童没有喝奶的习惯，膳食钙只有平均每天250～300mg，若每天加一倍钙分量(300mg)，半年后发现，骨质密度比对照组高了，但钙吸收比率却低了很多，补充完结半年后，发现与未曾补充过半年的对照组无差异，证明骨质密度因补充而加强只属短暂现象[4－6]。至于长期补充能否预防骨质疏松，减少骨折，则有待研究。对比广东与香港青少年、成年、更年期及老年期成人的骨质密度及骨折率将会很有意义，因为香港的人群，部分有饮牛奶的习惯，但运动量却一般比广东其他地区的人少。
长期补充钙并不是一件易事，除非成为生活习惯的一部分。中国人传统也有定期进补的概念，能够补钙的传统食物或食疗有多种，牛奶却是非传统的食物。牛奶的特性是，它除了提供钙质外，还提供动物性饱和脂肪、牛乳蛋白质和乳糖，会加重人群患冠心病、过敏症和乳糖不耐受的病症!一个民族企图在改良钙营养的同时，如果衍生这许多问题，那又是否属民众之福呢?
4 建议量
营养学上喜欢以“每日建议量”来形容各食物之营养素的需要量。但是如果我们试观察自然界，植物的生长有时令，牲畜及鱼类的生态也有季节性。既然人类依靠这些食物为生，理应顺应自然。除了每天需要定量的热量来满足温饱外，微量元素的摄入不会每天相同。当我们懂得食物营养后，可以作出适当的选择，以满足惯常而不一定是每日定量的需要。传统上妇女补铁的习惯是最好的例子，妇女多因月经失血而缺铁，所以很多妇女都会在每次月经后进补含铁丰富的食物，如红枣、南枣、鸡蛋、当归、鸡红、猪肝、红肉等。同样，传统上补钙也有不定期的吃芝麻、豆腐、虾毛、鱼骨、鸡骨、猪牛软骨等。这种补充在食物类别的选择和煮食的方法可以较多样化，只是在计算养分时较为复杂。
每日建议量的原意是帮助预备食物时的参考，对于医院、老人院等都有一定价值。但同时亦给人一个可能是错的印象，每天营养素摄入必定是一样的，就像食药一样。这亦促成了制造每日补充剂的事业：其中钙片、牛奶也逐渐成为亚洲人的每日补充剂。
5 错误标准得不偿失
人体科学非常复杂，至今还有很多未知的领域。有时候为了要提出一些建议，便作出一些假设，直到后来出现很多问题后才发现这些假设原来是错误的，但却已制造了不少的混乱。
第一个例子是0～1岁的热量建议量。1973年世界卫生组织定下婴儿平均需要每千克体重110千卡，这是根据初生至六周喂养母乳的进食资料和一岁的进食资料，然后假设把前后数据以直线连上，就成为一岁以内的热量需要量了。因此，很多学者在不同国家的婴儿作研究时，发现不少在3至9个月期间未能进食如此多的热量，于是纷纷提出四个月便要添加固体食物，否则会出现营养不良状况!由于这些研究多在发展中国家进行，所以很多人都相信这些结果。但后来却发现，即使添加了固体食物，热量摄入也不见得增加很多，而且个子还是低于美国人的标准!直至1981年，英国科学家Whitehead报道：在多个工业国家，包括英国、加拿大、瑞士的6个月婴儿也未能进食像1973年WHO的热量建议量，于是要求修订。出现了1988年的WHO版本，把3～9个月的建议量下调了10％～15％，从而扫除了以往误以为很多6个月时营养不良的个案。在此同时，香港亦完成了婴幼儿饮食研究[7]，发现健康正常婴儿的热量平均值从初生120千卡跌至6个月的83千卡，然后慢慢回升至12个月的95千卡。原来当初把初生与一岁资料用直线连上是错的，应该用V形线连上才对。这V形才能解释生理上的变化：6个月前生长速度下降，导致热量需求下降；6个月后体力活动量增加，导致热量需求也增加。最近WHO还清楚表明，添加固体食物是6个月开始，而不是4个月开始。
第二个例子是生长标准。本来，WHO由于关心第三世界的婴幼儿因营养不良而生长受阻，所以借用了美国的生长标准作为所有第三世界使用。当时的美国标准取材自1929年至1965年出生的美国婴儿。很多第三世界国家应用了之后发现本地婴儿生长追不上，估计多数因为营养未能赶上。可是当香港在80年代应用时，发现上述所研究0～1岁的人群，进食的热量与欧美人群相近，但身材仍然矮小[8]，于是提出生长标准必需因种族而异[9，10]，就如学者TANNER所坚持的论据一样，世界上不应该有统一生长标准!否则很多中国人或亚洲人便错误地被诊断为营养性矮小及消瘦，结果错误地鼓励他们大量进食而引致营养过多。今天香港正发现这些后遗症![11]
第三个例子是肥胖标准。欧美国家成年肥胖以体重指数高于25为过重，高于30为肥胖。如果同样放在亚洲地区，那似乎肥胖人数还不太多；但是医学界已发现，亚洲人在较低的BMI，已患肥胖并发症[12]，所以最近WHO也宣布亚洲成年人肥胖的定义要降低些：BMI>23为过重，BMI>25为肥胖。
从以上例子，希望能说明一点，对于营养的需求量制定，必需审慎。最起码的，从中国人有比欧美人强一倍的钙吸收率，可以推断我们钙的需要量应该是欧美人的一半!还有，我们需要钙，不等于需要奶。要能持久的摄入足够钙营养，必需合乎民族的饮食习惯和生产能力!一旦饮食习惯有了较大的变化时，必需留意多方面而不是单方面的健康变化!
最后，我们讲钙营养时，其中一项关键是骨的健康，而这并不单是钙摄入的问题，而是饮食的其他方面(影响钙吸收的营养素及食物)及运动!
参考文献
1. W.T.K. Lee, S.S.F.Leung, S.J. Fairweather－tait,J.Eagles,T.Fox,S.H.Wang Y.C.Xu,W.P. Zeng,J.Lau,S.J.Oppenheimer,J.R.L. Masarei. True fractional calcium absorption in Chinese children measured with stable isotopes(42Ca and 44Ca),Br J Nutr,1994, 72:883－897.
2. EMC Lau, SC Ho, S Leung. Osteoporosis in Asia－Crossing the Frontiers. World Scientific, Hong Kong 1997, P.2.
3. EMC Lau, SC Ho, S Leung. Osteoporosis in Asia－Crossing the Frontiers. World Scientific, Hong Kong, 1997, P.38.
4. W.T.K. Lee, S.S.F. Leung, S.H. Wang, Y.C. Xu, W.P. Zeng, J. Lau, S.J. Oppenheimer, J.Cheng. Double blind controlled calcium supplementation and bone mineral accretion in children accustomed to low calcium diet. Am J Clin Nutr, 1994, 60: 774－750.
5. W.T.K. Lee and S.S.F. Leung. Effects of double－blind controlled calcium supplementation on calcium absorption in Chinese children measured with stable isotopes (42Ca and 44Ca). Br J Nutr，1995,73:311－321.
6. W.T.K. Lee, S.S.F. Leung, D.M.Y. Leung, H.S.Y. Tsang, J. Lau and J.C.Y. Cheng. A randomized double－blind controlled calcium supplementation trial,and bone and height acquisition in children.Br J Nutr,1995, 74:125－139.
7. S.S.F.Leung, S. Lui ＆ D.P. Davies. Energy intake from birth to 2 years. Lancet, 1988, 1:1161.
8. 梁淑芳。以美国生长标准检测评定香港婴儿营养状况。中华儿童保健杂志，1995，3（4）：275
9. 梁淑芳，谢丽贤，刘德辉，梁乃江。香港儿童生长的体格测量标准的评定中华儿科杂志，1996，34（5）：309－314
10. H Li, SSF Leung, PKW Lam, Y Zhang, XX Chen and SL Wong. Height and weight percentile curves of Beijing children and adolescents 0－18 years, 1995. Ann Human Biol,1999, 26(5):457－471.
11. S.S.F. Leung, L.Y. Tse, N.K. Leung. Growth and Nutrition in Hong Kong Children. Singapore Paediatr J, 1996, 38:61－66.
12. Ko GTC,Chang Jen,Cockram Cs,Woo J. Prediction of hypertension,diabetes, dyslipidaemia or albuminuria using simple anthropometric indexes in Hong Kong Chinese.Int J Obes, 1999,23(ii):1136－42.
