达能营养中心第六届学术研讨会论文集
韩彤妍
北京大学第三医院儿科，北京 100083
摘要：早产儿出院后无法准确监测其营养状况，因此喂养品的选择对于早产儿的生长有重要意义。只有当热量、蛋白质、无机盐和维生素摄入充分时，早产儿才能达到最佳的生长发育指标－体重、身长、头围的增长，以及后期认知能力的发育，同时减少患病率和死亡率。母乳、早产儿奶粉和足月儿奶粉都有各自不同的特点，应当综合考虑其成分是否适合早产儿的需要。喂养品的选择应当基于早产儿相对高的热量、蛋白质、无机盐和维生素的需求，同时考虑到赶上生长的需要以及性别的差异。在此前提下，早产儿（尤其是极低出生体重儿）出院后的喂养应当将强化母乳作为最佳选择，早产儿奶粉是另一合理选择。
关键词：早产儿 出院后 营养
早产儿生长关键时期的观点指出从生后至6个月时的生长状况与后期的生长发育密切相关。而发生于早产儿的赶上生长的先决条件是适时和适量的营养。但是由于早产儿喂养很难达到推荐摄入量，即使住院期间进行精心的营养治疗，早产儿仍易于出现营养素的缺乏。出院后如果用不适当的奶粉喂养早产儿将引起热卡、常量营养素和微量营养素摄入不足，将导致后期无法弥补的生长缓慢[1]。
早产儿出院时的平均孕周（35 ± 1.2）周，平均体重（2155 ± 256） g（比同胎龄预期体重低约450g）[2]。 而随着早产儿存活率的提高，越来越多的早产儿在体重1800~2000g时出院。
热卡的摄入量决定了营养素的摄入量。足月儿可以根据不同奶粉提供热量的不同表现出不同的饥饿程度，由此增加奶量的摄入，而早产儿却缺乏这一自我调节。住院时，患儿的奶量大约是150~165 ml/(kg•d)。出院后用足月儿奶粉喂养的早产儿奶量增加至 220 ml/(kg•d)。用早产儿奶粉喂养的早产儿奶量约180 ml/(kg•d)。由于奶粉成分的差别（足月儿奶粉1.4 g/dL ；早产儿奶粉2.2 g/dL），足月儿奶粉喂养早产儿蛋白质摄入降低，同时血BUN降低；早产儿奶粉喂养的患儿蛋白质的摄入增加至4.0 g/(kg•d), 血BUN 也升高。血BUN浓度和生长速度的差别说明蛋白质的摄入量至少部分决定生长的快慢。这与蛋白质推荐摄入量由2 g/(kg•d)增加至4 g/(kg•d)相符。
早产儿常于生后到40周孕龄期间发生生长速度慢和骨质矿物化程度低[3]。出现骨质矿物化程度低的其他危险因素包括生后6周时血清磷浓度低和男性婴儿。以往研究数据表明在早产儿出院后的赶上生长时期如果能满足蛋白质和无机盐需要量，则其各项生长指标和骨质矿物化程度程度明显改善[4]。
1 母乳
母乳的特点在先前的研究中已经有详尽的报道。现在普遍认为母乳是早产儿喂养时的最佳选择，因为母乳喂养儿的感染、坏死性小肠结肠炎以及对奶粉的不耐受相对于奶粉喂养儿发病率低。而且母乳喂养的早产儿智力水平相对高[5]。
近期研究表明尽管早产儿出院后单纯母乳喂养（低无机盐和低磷饮食）尽管可以满足赶上生长的热量需要，却不能满足蛋白质和无机盐的需要，因此可能出现骨质矿物化程度低[5]。
强化母乳可以明显改善早产儿生长状况。添加了强化剂的母乳，其营养素的浓度被提高，接近早产儿配方奶粉。 经强化的母乳提供> 2.5 g/(kg•d)的蛋白质、120 kcal/(kg•d)的热量（主要由易于吸收的多聚葡萄糖和麦芽糖糊精等碳水化合物提供）[5]。 5~6周短期强化母乳对体内无机盐水平没有明显改善，但是8-12周后显著改善体内钙磷平衡；血钙、磷和碱性磷酸酶；肾小管对磷的重吸收；以及骨密度,从而降低代谢性骨病的发生和疾病的严重程度。
2 早产儿奶粉
早产儿奶粉是仅次于母乳的另一选择。早产儿配方奶粉是为了满足早产儿营养需要而生产的，与足月儿奶粉相比有如下特点：
①渗透压低(< 325mmol/kg)；
②热量大约80kcal /100 ml，而足月儿奶粉为60~70 kcal /100 ml；
③至少2 g/100 ml 的蛋白质，当奶量达150 ml/(kg•d)时， 蛋白质的摄入量达到3 g/(kg•d);
④碳水化合物为 8~9 g/100 ml ，但是乳糖含量相对低，以此减小乳糖不耐受的危险同时又保证足够量以激发肠道乳糖酶的活性
⑤无机盐和维生素含量高；
⑥更易于吸收和代谢。
早产儿奶粉不仅能基本满足早产儿的营养需要，并且为赶上生长提供可能。研究证实早产儿出院后用早产儿奶粉喂养达9月龄（校正年龄）期间各项生长指标明显均处于较好水平[5]。
3 足月儿奶粉
在整个婴儿期，早产儿的营养需要都高于足月儿的。足月儿奶粉是为满足足月儿营养需要而生产的，成分类类似于足月儿母亲的乳汁成分，其蛋白质、钠、钙、磷和数种微量元素不能够满足早产儿的需要。以钙含量为例，早产儿奶粉钙含量约2.5 mmol/100 mL，而足月儿奶粉仅为1mmol/100 mL。
研究表明足月儿奶粉喂养的早产儿37孕周时平均体重是2722 g，而用早产儿奶粉者平均体重3422 g。头围测量以及发育状况也存在同样的差别。而这些差别主要见于男婴[1]。 因为男婴比女婴的生长速度相对快、肌肉组织含量相对高，因此热量和蛋白质的需要量相对高。出院后在提供充足蛋白质前提下，早产男婴热量摄入达140 kcal/kg/d可以满足赶上生长的需要。
已有学者证实达18月龄时早产儿奶粉喂养儿生长发育优于足月儿奶粉喂养儿。随访至7.5至8岁发现足月儿奶粉喂养的男孩相对早产儿奶粉喂养的男孩有认知缺陷[6]。
4 结论
早产儿（尤其是极低出生体重儿）出院后的喂养应当在建议母乳喂养的基础上，针对各患儿的特点适量和适时的添加母乳强化剂，因此有学者提出在监测血和尿的钙、磷浓度的基础上针对个体补充。尽管早产儿奶粉是另一合理选择，但其最合理成分尚有待进一步的研究。
5 参考文献
1 Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics，2001，107: 270–273
2 Kurl S, Heinonen K and Lansimies E. Pre- and post-discharge feeding of very preterm infants:impact on growth and bone mineralization. Clin Physiol Funct Imaging，2003，23: 182–189
3 Horsman A, Ryan SW, Congdon PJ, Truscott JG, James JR. Osteopenia in extremely low birthweight infants. Arch Dis Child，1989，64: 485–488
4 Lucas A, Fewtrell MS, Morley R et al. Randomized trial of nutrientenriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatric，2001，108: 703–711
5 Simmer K. Neonatology for the Generalist: Choice of formula and human milk supplement for preterm infants in Australia. J Paediatr Child Health，2000，36: 593–595
6 Bier JAB, Oliver T, Ferguson AE，Vohr BR. Human milk improves cognitive and motor development of premature infants during infancy. J Hum Lact，2002，18(4): 361-367