达能营养中心第六届学术研讨会论文集
吕阳梅 张金惠 朱敏文 华郁 李建平
西安市中心医院，西安 710003
摘要：目的 针对老年糖尿病（DM）的传统饮食疗法存在的不足，探讨一种方便、直观、易被老年糖尿病人掌握、降糖效果可靠的新方法。方法 采用随机化分患者为试验组（A组）50例，对照组（B组）52例。A组：用“新型营养治疗方法”对患者进行干预。该方法分8个步骤查8个表。从表1中根据身高和实际体重查到体重范围。从表2中根据睡眠、活动情况查出活动强度类型。在表3中根据年龄、身高、体重范围、劳动强度、性别、气温查出相应的饮食型号。从表4中根据合并症查出自己饮食型号的一周食谱举例。在表5中，根据表4中指定的每日及每餐食物类型及食物量，按排列顺序互换食物。在表6中查出食物在常见容器中的刻度。在表7中查出禁食、限食及可食食物。在表8中查出伴有并发症及遇到特殊问题的解决方法。B组：用“食品交换份法”进行干预。按传统能量计算法计算能量，即根据患者体型、劳动强度从“成人DM能量需要与体重的关系”表中查出每日每公斤所需能量（MJ·kg-1·d-1），乘以标准体重即为1 d摄入能量，食物选择及互换参照食品交换份法。两组常规药物治疗基本相同。结果 A组和B组比较，空腹血糖、餐后血糖降低，有非常显著性差异（P＜0.01）。糖化血红蛋白、血糖降至正常的天数、相对性低血糖及低血糖的发生人次数皆降低，有显著性差异（P＜0.05）。结论 新型营养治疗方法使糖尿病营养治疗方法完全表格化，简单直观、效果可靠，使DM患者易认知、易掌握、易执行。该方法能明显加快2型糖尿病人的空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白的下降速度，显著降低相对性低血糖及低血糖的发生率。
关键词：糖尿病 营养治疗
A New Dietotheroapy For elderly diabetic
LÜ Yang Mei, Zhang Jin Hui zhu min wen
Xi’an Central Hospital， Xi’an 710003 China
Abstract： Objective Investigating a new effective dietotheroapy of elderly diabetic to overcome the shortages of traditional method and fit well into the modern human life model and further promote the BS reducing rate. Method Randomly dividing 102 volunteers of BS inpatient into controlled group and experimental group，50 for experimental group and 52 for controlled group. the new dietotheroapy was used in experimental group which includes 8 tables : Table 1: Weight range. Table 2: Hyperactivity hyperkinesias type. Table 3：the energy table, from this table a patient can easily determine his (her) energy required per day, which is calculated with the following Equation: . Table 4: Corresponding to every energy number in table 3, there is a food number in table 4; Table 5: the exchange of 8 foods. Table 6: the ruling in common container of foods. Table 7: Foods fasting and limitation and eatable. Table 8: Special warnings and recommendations for elderly DM patients who may have other diseases are listed. Results The differences of fasting blood glucose and glucose 2 hours after meal and HbAlC are very significantly Compared with the controlled group (P<0.01), The incidence of relative hypoglycemia and hypoglycemia in experimental group are significantly lower than that in the controlled group (P <0.05). Conclusion The New method can effectively promote fasting blood glucose and glucose 2 hours after meal. reduce the incidence of relative hypoglycemia and hypoglycemia.
Key words： Diabetes mellitus; Dietotheroapy
糖尿病是继心血管病和癌症之后的第三位致死性疾病。在老年糖尿病治疗中，营养治疗是基础，而传统营养治疗需要患者自己计算，并且计算方法繁琐，不易掌握，老年糖尿病患者依从性差，同时传统方法在能量计算、能量调整、三大营养素比例等问题上也存在诸多不足。作者针对这些问题，对传统营养治疗方法进行了改革，提出了一种新型营养治疗方法。
1 对象与方法
1.1 对象：2002年10月以来在我院住院的符合1999年WHO诊断标准的2型糖尿病例，年龄≥60岁，性别不限，有严重的心、肝、肾并发症者除外。采用随机化将患者分为实验组50例，对照组52例。
1.2 方法：对两组患者由专门统一培训过的专业人员按照自行设计表格统一进行2个调查：1.一般情况：姓名、年龄、性别、文化程度、病程等。2.膳食情况：采用追踪法，登记连续3d 的食物种类及数量。并对两组患者统一进行2个监测：1.体格：身高、体重、腰围、臀围、血压等。2.生化指标监测：血糖（空腹、餐后）、糖化血红蛋白（HbAlc）、血脂、肾功。对A、B两组糖尿病患者分别用新型营养治疗方法和食物交换份法进行干预，3个月后重复进行以上调查和监测。
两组营养干预方法分述如下：
A组：对每1位糖尿病患者，分8个步骤查8个表。
第一步： 表1：体重范围表（例）
|
身高(cm) |
实际体重（kg） | ||||||
|
161 |
≥67.2 |
64.4～67.1 |
61.6～64.3 |
58.8～61.5 |
53.2～55.9 |
50.5～53.1 |
≤50.4 |
|
162 |
≥68.4 |
65.6～68.3 |
62.7～65.5 |
59.9～62.6 |
54.2～56.9 |
51.4～54.1 |
≤51.3 |
|
163 |
≥69.6 |
66.7～69.5 |
63.8～66.6 |
60.9～63.7 |
55.1～57.9 |
52.3～55 |
≤52.2 |
|
164 |
≥70.8 |
64.8~70.7 |
64.9～64.7 |
61.9～64.8 |
56.1～58.9 |
53.2～56 |
≤53.1 |
|
体重
范围 |
≥20% |
15%~19% |
10%~14% |
5%~9% |
-5%~-1% |
-6%~-10% |
≤-10% |
第二步：表2：劳动强度分类表(略)
第三步： 表3：饮食型号表（60～69岁体重范围为15%～19%者）（例）
|
性 别 |
男 |
|
女 |
饮食型号 | ||||
|
活动强度 |
卧床 |
轻体力 |
中体力 |
|
卧床 |
轻体力 |
中体力 | |
|
60～64岁
身高 |
<170 |
<162 |
<154 |
|
<178 |
<170 |
<162 |
1 |
|
171～184 |
163～176 |
155～168 |
|
179～184 |
171～184 |
163～176 |
2 | |
|
|
177～184 |
169～178 |
|
|
|
177～184 |
3 | |
|
|
|
179～184 |
|
|
|
|
4 | |
|
65～69岁
身高 |
<174 |
<166 |
<158 |
|
<184 |
<174 |
<166 |
1 |
|
179～184 |
167～180 |
159～172 |
|
|
179～184 |
167～180 |
2 | |
|
|
181～184 |
173～184 |
|
|
|
181～184 |
3 | |
注：若气温＞30℃或气温＜10℃时，在查出的饮食型号上加1个型号。
该表为患者身高、体重范围、劳动强度、年龄、性别及气温和饮食型号的关系。制表过程：将各种身高、体重、劳动强度、性别、年龄、气温等代入DM能量计算新公式[E=（1.3—0.005A）（2—W1÷W）×0.04×H×L×S×C计算。其中E-能量（MJ）；A-年龄（岁）；W1-实际体重（kg）；W-标准体重（kg）；H-身高（cm）；L-体力活动系数，卧床休息为1，轻体力为1.05，中体力为1.1；S-性别系数女为1，男为1.05；C-气温（℃）系数，10℃-30℃为1，气温>30℃或气温<10℃为1.05]。并对算出能量进行上下线限定，即最高能量不大于7.94MJ（1900Kcal，1MJ=239Kcal），最低能量不小于5.02MJ，对算出的能量，每增加0.4184MJ能量型号加1，共8个型号。将每一型号反向归纳到各个年龄段（60~90岁，精确到1岁）、身高、体重范围（精确到5%以内）、劳动强度、性别、气温中。制表过程虽然复杂，但计算精确，并使糖尿病患者免去计算过程。这样对于每一位DM患者，皆可从表3中根据其身高、体重范围、劳动强度、年龄、性别及气温直接查出自己的饮食型号。
第四步：表4. 老年糖尿病各个型号饮食周食谱（略）
第五步：表5：8类食物交换份表。谷薯类按血糖指数由低到高先后排列。蔬菜类按含糖量由少到多先后排列。肉类将低脂肪高蛋白食物（如鱼肉）排列在前，高脂肪高蛋白食物（如猪肉）排列在后。
第六步：表6 常用食物在常用容器中的刻度表（略）
第七步：表7 饮食宜忌表（略）
第八步：表8：特别提示表 （发生心血管并发症、糖尿病肾病、低血糖、相对性低血糖、Somogyi反应等特殊情况的特别提示）
B组：按传统能量计算法计算能量，即根据患者体型、劳动强度从“成人DM能量需要与体重的关系”表中查出每日每公斤所需能量（MJ·kg-1·d-1），乘以标准体重即为1 d摄入能量，食物选择及互换参照食品交换份法。
两组常规药物治疗基本相同。
1.3 检测方法：血糖测定采用葡萄糖氧化酶法。
1.4 统计方法：数据采用统计处理软件EXCEL97进行t检验，数值用平均值±标准差（x±s）表示，P>0.05无显著性差异，0.05>P>0.01有显著性差异，P<0.01有高度显著性差异。
2 结果
2.1 两组患者一般情况及相关指标比较：
A组和B组同期比较，空腹血糖降低，有非常显著性差异（P＜0.01）。餐后血糖、糖化血红蛋白、相对性低血糖及低血糖的发生人次数皆降低，有显著性差异（P＜0.05）（见表1）。
2.2实验前后两组患者营养素指标比较：
A组和B组同期比较，能量、脂肪（g）、脂肪（%）、碳水合物（%）均降低，有非常显著性差异（P＜0.01）。蛋白质（%）、氮热比提高，有非常显著性差异（P＜0.01）（见表2）。
3 讨论
以上结果显示，新型营养治疗方法能明显加快老年糖尿病人的空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白的下降速度，显著降低相对性低血糖及低血糖的发生率。新型营养治疗方法的能量、脂肪及碳水化合物摄入量显著低于传统方法，而蛋白质摄入量高于传统方法。总之，新型饮食疗法与传统饮食疗法相比有以下几个创新点：
3.1 能量计算：
3.1.1全面考虑影响能量的因素，摸索出了计算公式：
E-能量（MJ）；A-年龄（岁）；W1-实际体重（kg）；W-标准体重（kg）；H-身高（cm）；L-体力活动系数，卧床休息为1，轻体力为1.05，中体力为1.1；S-性别系数，女为1，男为1.05；C-气温（℃）系数，10℃-30℃为1，气温＞30℃或气温＜10℃为1.05[1]。① 能量需要量与劳动强度呈正相关。由于机械化程度的增加，以往被定为重体力劳动已向中体力劳动转移。现结合临床实际，对2 DM患者劳动强度分为卧、轻、中三类，其系数分别为1、1.05、1.1。② 体重对能量的影响与体重增减方向相反[3]。新的能量计算方法对体重变化很敏感。而传统能量计算是根据体型计算，造成在同一体型内体重相差较大者能量计算相同。③年龄每增加10岁，其能量需要量相对减少5%[4]。因为随着年龄的增长，机体结构成分发生改变，脂肪组织比例增高，而去脂组织比例减少，基础代谢率下降[2]。④ 男性能量大于女性：因女性瘦体质所占比例低于男性，脂肪的比例高于男性，故其基础代谢率比男性低[2]，所以在公式中，将女性的性别系数定为1，男性定为1.05。⑤ 能量随气温变化而变化：若气温<10℃，代谢率显著提高，主要是由于寒冷刺激反射性地引起寒战以及肌肉紧张度增强所致。若气温>30℃，不但酶的活性增高，加速了体内的化学反应过程，而且呼吸、循环功能增强及发汗增多，所以代谢率增高。10℃到30℃气温适宜，肌肉松弛，所以代谢稳定[5]。新公式中，将10℃-30℃气温系数定为1，气温<10℃或>30℃系数定为1.05。
3.1.2能量进行上下线限定：
① 最高能量1 d不高于7.94 MJ。60岁正常健康人轻体力劳动能量1 d为7.94 MJ [2]。而糖尿病患者因葡萄糖的利用发生障碍，主要依靠脂肪供能，其呼吸商偏低，氧的热价降低，基础代谢率也随之降低。另外由于生活水平的提高，人体的蛋白质、维生素、无机盐等保护性营养素供应充足，实际摄入的产热营养素相对下降，所以摄入能量下降。糖尿病患者，特别是老年糖尿病患者即使不控制饮食，能量1 d也很难超过7.94 MJ。②最低能量1 d不低于5.02 MJ [1]。在2 DM患者膳食中，1 d碳水化合物不得低于150 g[6]，加之合理比例的蛋白质及脂肪的供应，则1 d 能量最低不得低于5.02 MJ，否则易使体内脂肪代谢过度，发生酮症。
3.2 能量调整（对于肥胖糖尿病患者）：
3.2.1 “饮食治疗后减能量期”预防了相对性低血糖。
相对性低血糖是DM患者在治疗过程中，突然出现心慌、出汗、手颤、饥饿感的表现，但此时患者血糖水平仍在正常或高于正常范围，因为患者血糖下降过快或血糖水平幅度下降过大，引起体内交感神经兴奋所致[7]。DM患者血糖快速降到（9.1±2.7）mmol/L时，血中儿茶酚胺增高，可诱发心、脑进一步缺血表现[2]。2型DM有75%为肥胖患者[3]，其在饮食治疗前能量在一个高水平，进行饮食治疗时，所计算的能量和以前能量相差很大（可高达5.02 MJ）。传统方法即从饮食治疗开始对患者进行新的能量供应，由于能量的突然陡落，致使患者的血糖大幅下降，以致发生相对性低血糖。而新的能量调整方法在进行饮食控制时，每天以0.836 MJ的幅度递减，最长在1周内可减至所计算的能量水平，这样不但血糖平稳下降，而且出现相对性低血糖的机率大大减少。
3.2.2 “体重下降后增能量期”预防了低血糖。
低血糖为患者血糖低于2.8 mmol/L[7]，并有中枢神经或交感神经兴奋症状，给体内补充糖分后能消除症状。肥胖DM患者经过降糖治疗后，随着血糖的下降，葡萄糖毒性的缓解，内源性胰岛素效应增强，能量应增加，否则可发生低血糖。传统方法是根据体型和劳动强度来调整能量，但体型是个很大的体重范围，大多数患者在相当一段时间内不可能改变体型，除非其体重恰巧在某一体型的交界线左右。而劳动强度在住院期或出院后短期内也不可能有大的变化，所以传统的能量调整方法往往在相当一段时间内能量不变，造成病情好转、体重下降而未及时增加能量，以致发生低血糖。新的能量调整方法是根据体重随时调整能量，由于患者体重的下降，改善了胰岛素抵抗，提高了胰岛素敏感性[8]，血糖随之下降，此时及时增加能量，有效地预防了低血糖的发生。
3.3 采用新的三大营养素比例方法：传统方法在能量小于6.27MJ时，脂肪比例过高，碳水化合物比例过低，在临床上，肥胖老年2 DM患者占75%[9]，每日所需能量小于6.27MJ，并且50%患者合并胃轻瘫[10]，加之双胍类及糖苷酶抑制剂等降糖药对胃的刺激等因素，以致患者对这种饮食依从性差。所以本文提出一个老年2 DM患者新的三大营养素比例方法。
①蛋白质占总能量的比例随着能量的上升而下降，在成人2 DM食物互换法基础上增加10%。DM患者蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡[7]，在患者需能量低时，这种比例保证了蛋白质的摄入。新的老年人氮平衡研究结果，发现老年人蛋白质需要量大于成人，所以老年人蛋白质的需要量在成人的基础上增加10% [2]。临床实践证明，蛋白质摄入足够时，一方面胃排空时间延长，延长了糖吸收速度，从而纠正了餐后高血糖[1]。另方面饥饿感降低，避免了因饥饿而致的失眠，从而避免因失眠、升血糖激素的升高而致的空腹血糖升高。
②脂肪占总能量的比例随着能量的上升而下降，但比例最高不超过30%。在患者血糖高，需能量低时，这种比例也保证了足够的脂肪，使各种烹调方法能够进行，从而保证了蛋白质、维生素和无机盐等保护性营养素的合理摄入。但老年人对脂肪摄入量控制是非常必要的。我国DM患者脂肪占总能量比例为25～30%[12]，老年人脂肪应控制在30%以下[13，14]。
③ 碳水化合物占总能量的比例随着能量的上升而上升，但最低不能小于50%。在患者空腹血糖大于11.1mmol/L、需能量低时，碳水化合物比例应低[15]，这样不但有效地阻止餐后血糖陡升，而且可减轻高糖毒性损害胰岛β细胞功能及靶细胞敏感性[12]。我国成人DM碳水化合物比例为50～60% [2]，因为老人肝糖储备不足，若碳水化合物过低，则易发生低血糖，而老年人对低血糖反应迟钝，缺乏早期警告[12]。所以老人碳水化合物最低不能小于50%。随着血糖的下降，胰岛素敏感性逐渐上升，体力活动的逐渐增多，能量相应的增加，碳水化合物比例也逐渐上升。
4 参考文献
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表1. 试验前后两组患者相关指标对比
|
因素 |
A组 |
B组 |
| ||||
|
|
|
试验前 |
试验后3个月时 |
试验前 |
试验后3个月时 | ||
|
年龄（岁） |
65.12±4.13 |
64.36±4.10 |
66.63±5.18 |
67.38±7.22 |
| ||
|
性别 男 |
22 |
16 |
26 |
14 |
| ||
|
女 |
28 |
14 |
26 |
11 |
| ||
|
文化程度 大学 |
7 |
4 |
8 |
5 |
| ||
|
中学 |
29 |
20 |
29 |
15 |
| ||
|
小学 |
14 |
6 |
15 |
5 |
| ||
|
职业 干部 |
25 |
12 |
30 |
14 |
| ||
|
工人 |
25 |
18 |
22 |
11 |
| ||
|
病程（年） |
5.16±2.52 |
4.69±3.26 |
6.34±5.88 |
5.41±5.20 |
| ||
|
体质指数（BMI） |
24.48±2.54 |
24.40±2.71 |
24.08±2.96 |
24.79±5.67 |
| ||
|
腰臀比（WHR） |
0.89±0.07 |
0.88±0.07 |
0.90±0.07 |
0.88±0.06 |
| ||
|
空腹血糖（mmol/L） |
10.39±5.68 |
7.08±1.65** |
9.42±3.11 |
8.68±3.20 |
| ||
|
餐后血糖（mmol/L） |
12.34±4.99 |
8.66±2.74* |
13.16±5.13 |
11.01±4.80 |
| ||
|
HbAlC（%） |
6.96±1.49 |
6.03±0.81* |
7.05±2.18 |
6.73±2.04 |
| ||
|
收缩压（mmHg） |
133.96±19.58 |
129.61±16.52 |
136.66±22.86 |
130.03±15.33 |
| ||
|
舒张压（mmHg） |
79.32±11.61 |
79.19±8.27 |
81.19±10.91 |
78.25±7.95 |
| ||
|
CHO（mmol/L） |
5.79±1.12 |
5.28±1.14 |
5.24±1.20 |
5.65±1.23 |
| ||
|
TG（mmol/L） |
2.32±1.59 |
2.09±1.60 |
2.04±1.38 |
2.14±1.94 |
| ||
|
HDL-C（mmol/L） |
1.21±0.30 |
1.28±0.28 |
1.14±0.30 |
1.38±0.68 |
| ||
|
LDL-C（mmol/L） |
3.03±1.05 |
3.08±0.89 |
3.01±0.98 |
3.25±1/68 |
| ||
|
APOA-1（g/L） |
1.38±0.29 |
1.35±0.23 |
1.43±0.72 |
1.36±0.34 |
| ||
|
APOB（g/L） |
1.01±0.28 |
1.02±0.32 |
1.04±0.43 |
1.20±0.45 |
| ||
|
CO2CP（mmol/L） |
25.81±2.28 |
24.86±3.44 |
25.00±4.53 |
27.32±0.39 |
| ||
|
BUN（mmol/L） |
5.76±1.66 |
5.93±1.16 |
6.49±3.41 |
7.17±4.26 |
| ||
|
CRE（μmol/L） |
81.18±22.51 |
82.64±22.31 |
84.08±25.63 |
84.96±22.92 |
| ||
|
血糖降至正常的天数相对性低血糖人次数 |
|
15.09±5.46*
1* |
|
22.76±10.24
6 |
| ||
|
低血糖人次数 |
|
2* |
|
8 |
| ||
注： A组和B组同期比较 * P＜0.05 ** P＜0.01
表2. 试验前后两组营养素摄入量比较（x±s）
|
因素 |
A组 |
B组 | ||
|
试验前 |
试验后3个月时 |
试验前 |
试验后3个月时 | |
|
能量（MJ） |
7.82±1.35 |
5.30±0.64* |
7.61±0.98 |
7.21±0.52 |
|
蛋白质（g） |
60.48±14.93 |
63.43±4.58 |
59.10±13.88 |
64.63±3.89 |
|
蛋白质（%） |
12.97±2.42 |
20.16±1.98* |
12.97±2.38 |
15.02±0.97 |
|
脂肪（g） |
78.62±30 |
29.26±3.92* |
75.54±26.54 |
75.59±4.19 |
|
脂肪（%） |
38.47±9.23 |
20.68±0.85* |
38.26±8,85 |
39.61±3.73 |
|
碳水合物（g） |
233.22±60.30 |
188.07±28.3 |
219.83±40.56 |
196.93±30.78 |
|
碳水合物（%） |
48.64±9.77 |
59.09±2.04* |
48.84±9.52 |
45.39±4.48 |
|
氮热比 |
201.63±36.41 |
125.11±147.76* |
201.65±36.19 |
116.93±11.74 |
|
胆固醇（mg） |
267.52±255.76 |
231.57±50.51 |
365.04±231.06 |
272.14±131.08 |
|
纤维素（g） |
20.6±5.11 |
19.58±3.40 |
20.78±5.87 |
16.85±1.33 |
|
Ca（mg） |
815.89±312.79 |
867.36±278.94 |
857.94±348.36 |
870.85±44.89 |
|
Zn（mg） |
10.36±4.96 |
12.90±2.62 |
10.48±5.34 |
13.30±5.84 |
|
V-B1（mg） |
0.98±0.3 |
1.07±0.31 |
0.94±0.26 |
1.14±0.07 |
|
V-B2（mg） |
1.01±0.22 |
1.16±0.23 |
1.02±0.22 |
1.24±1.01 |
|
V-C（mg） |
167.99±124.03 |
195.57±21.97 |
192.11±157.67 |
186.56±34.22 |
注： A组和B组同期比较 * P＜0.01