达能营养中心第六届学术研讨会论文集
蒋竞雄 吴光驰 夏秀兰 谈藏文 郭素怡
首都儿科研究所， 北京 100020
摘要： 目的 评价学校群体干预方案对儿童肥胖的干预效果。方法 在北京市城区选择5所小学为干预组（2所）和对照组（3所），对干预组所有在校学生实施为期3学年的干预措施，干预内容包括营养教育、饮食调整和在校内外增加运动。对干预初始（1997年9月）研究现场1-4年级的学生进行纵向观察至2000年6月。干预前后对部分研究现场的学生进行问卷调查。结果 纵向观察人数为2425人，其中干预组1029人，对照组1396人。干预组肥胖发病率于干预后从15.6%降至12.7%，对照组3年后肥胖发病率则由15.7%升至24.7%。经过干预，干预组仅有3.5%的非肥胖儿童变为肥胖，而对照组有12.3%的非肥胖儿童3年后变为肥胖（OR=0.26, P<0.01）；干预期间干预组有41.0%的肥胖儿童成为非肥胖儿童，对照组仅有8.7%的肥胖儿童转为非肥胖儿童（OR=0.14, P<0.01）。结论 学校群体干预方案能明显地降低儿童肥胖发病率，将超重和轻度肥胖儿童纳入干预重点是降低肥胖发病率的有效措施。
关键词：儿童肥胖 发病率 学校干预 营养教育
Three-year school-based intervention targeted to prevalence of obesity in Beijing, China
Jiang JX, Wu GC , Xia XL, Tan ZW, Guo SY
Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020
OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of school-based intervention program to obese children in Beijing, China. DESIGN: The study was started in fall 1997 in five primary schools (two for intervention and three for control). Intervention program covered all the students in intervention schools. The longitudinal data was collected in the students of grade 1 to 4 in fall 1997 and summer 2000. Intervention program included nutrition education, dietary modification and physical activity in the school as well as in the family. RESULTS: The longitudinal data was obtained from 2425 children of grade 1 to 4 (6 to 9-year-old) in September 1997. There were 1029 children in intervention schools and 1396 children in control schools. Prevalence of obesity decreased from 15.6% to 12.1% in intervention children, while it increased from 15.6% to 24.7% in controls. There were 3.5% of no-obese children became obese in three-year follow-up in intervention schools, while it was 12.3% in control schools (OR=0.26, P<0.01). The remissions of obesity were 40.0% vs 8.7% in intervention and control students, respectively (OR=0.14, P <0.01). The dietary and activity patterns changed also in the intervention children. CONCLUSIONS: The school-based intervention program was successful to reduce the prevalence of obesity in this study. Overweight and mild obese children should be pay attention to in the intervention.
Keywords: Childhood obesity; prevalence; school intervention; nutrition education
儿童肥胖已成为世界范围内的公共卫生问题[1，2]，肥胖可导致儿童明显的身体和心理损害，冠心病、高血压、糖尿病等心血管疾病[3，4]和压抑、缺乏自信等心理问题[5]都与肥胖有密切的关系。在中国城市地区，学龄儿童肥胖发生率高达10%~15%[6，7]，且呈上升的趋势，已成为城市儿童的一大健康问题。日益严重的这一公共卫生问题使儿童肥胖的个案治疗和群体干预显得十分迫切。单纯采用针对肥胖患儿的临床个案治疗已难以控制迅猛增长的肥胖发病率，必须采取针对人群较大范围的干预方案才能从根本上减少肥胖的发生。儿童肥胖的干预研究，尤其是群体干预，在我国尚不多见，本研究通过对比观察干预组和对照组，对在校小学生三年群体干预的效果进行评价。
1 对象和方法
1.1 对象
从北京市城区选择5所小学，该小学全体学生均为研究对象。按照随机和自愿相结合的原则将该5所小学分为干预组2所和对照组3所，对照组和干预组在学校所处地区、活动场地、体育课设置、伙食供应等方面基本相似。
1.2 方法
1.2.1 体格测量 体格测量在两组受试者中同时进行，以排除季节的影响。测量内容为身高及体重，由专人采用标准测量方法[8]进行测量，体重精确至0.1kg，身高精确至0.1cm，每次测量前校对测量器具。体格测量每年进行2次，对照组除体格测量外不接受任何干预措施。采用WHO身高标准体重值为肥胖判断标准，超过标准体重10%~19%为超重，超过20%~29%为轻度肥胖，超过30%~49%为中度肥胖，超过50%以上为重度肥胖。受试者中未发现病理性肥胖患儿。
1.2.2 干预方案
干预方案自1997年9月至2000年6月实施，干预组所有在校学生均为干预对象，对照组除常规健康教育课和体育课外无额外干预措施。
干预前的调查结果显示不少超重和轻度肥胖的儿童家长认为其孩子体重正常且鼓励孩子多吃。本干预方案针对这一危险因素，将干预重点放在超重和轻度肥胖的儿童中。干预措施包括营养教育、改变饮食行为、增加体育活动和定期监测体重。干预期间每学期召开2次家长会，对象分别为全体学生家长和超重及肥胖学生家长。对家长进行健康教育的内容包括肥胖判断标准、现状分析、发病原因、对健康的危害、治疗原则、儿童热卡生理需要量、食物热卡含量、摄入量的计算方法、饮食调整方法、运动锻炼方法等。干预期间每学期召开2次全体超重和肥胖学生会议，会议内容包括讲座、小组讨论、问题抢答和经验分享等。
我们和学校商量改变学校午餐不允许学生剩饭的规定；我们要求家长当孩子表示吃饱时不再鼓励孩子多吃，并让孩子减少去餐馆就餐及吃快餐、油炸食品、高脂食品和甜食的机会。在每次学生会议上，我们都询问是否家长仍鼓励孩子多吃，之后对这类家长进行访谈，分析其鼓励孩子多吃的原因并加以纠正。我们要求体育老师督促超重和肥胖儿童体育课时增加运动；要求家长限制孩子在家静坐的时间，包括看电视和玩电脑游戏；鼓励家长晚饭后带孩子去户外散步。
每学期对所有研究现场的学生测量一次身高体重，干预组学生每学期测量2次身高体重。我们建议中、重度肥胖儿童家长带孩子去肥胖门诊治疗，建议超重和轻度肥胖儿童家长每周测量孩子的体重。
采用自行设计的问卷对5所学校的部分学生于干预前后进行问卷调查，要求家长填写孩子调查前一周饮食和运动的情况。
1.3 统计学处理
全部数据输入计算机后采用SPSS软件处理，计数资料的对比分析采用χ2检验和危险度分析。计量资料采用t测验。
2 结果
本研究所分析的数据为从1997年9月对研究学校所有1-4年级学生进行追踪观察至2000年6月的结果。观察对象为2425名学生（干预组1029名，对照组1396名），为1997年9月研究现场的1-4年级学生; 其中剔除了干预组27名和对照组37名观察数据缺失的学生。
2.1 干预前后肥胖发病率的变化
干预前基线调查干预组和对照组肥胖发病率分别为15.6%和15.7%，两组间肥胖发病率和超重发生率均无显著差异。经三年干预后干预组肥胖发病率降至12.1%，比干预前明显降低（P<0.01），而对照组肥胖发病率上升为24.7%，明显高于基线调查结果（P<0.01）（表1）。
表 1. 两组儿童干预前后肥胖发病率的比较
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干预组 对照组
----------------------- ------------------------- χ2检验#
干预前 干预后 干预前 干预后
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样本量 1029 1029 1396 1396
男 531 531 715 715
女 498 498 681 681
肥胖率, % 15.6 12.1* 15.7 24.7* P <0.01
男, % 21.7 16.6* 22.0 33.1* P <0.01
女, % 9.2 7.4 9.1 15.9* P <0.01
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* 各组干预前后比较, P <0.01。# 两组间干预后比较。
2.2 两组儿童肥胖变化状况的追踪观察结果
经过干预后干预组原非肥胖儿童中有3.5 %变为肥胖，原肥胖的儿童中有59.0%干预后仍维持肥胖状态。而对照组三年后原非肥胖的儿童中有12.3 %变为肥胖，原肥胖的儿童中有91.3%仍维持肥胖状态。干预后干预组非肥胖儿童成为肥胖的危险性明显小于对照组（P <0.01），对照组肥胖儿童维持肥胖的可能性明显大于干预组（P <0.01）（表2）。
表 2. 两组儿童干预前后肥胖状况的比较
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干预组 对照组 OR 95% CI* u检验
n=1029 n=1396
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非肥胖儿童
成为肥胖的比例
总, % 3.5 12.3 0.255 0.175, 0.372 P <0.01
男, % 4.3 16.5 0.229 0.141, 0.373 P <0.01
女, % 2.7 8.6 0.291 0.159, 0.533 P <0.01
维持肥胖的比例
总, % 59.0 91.3 0.137 0.081, 0.231 P <0.01
男, % 60.9 92.4 0.129 0.068, 0.244 P <0.01
女, % 54.3 88.7 0.152 0.060, 0.381 P <0.01
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* 95%可信限。
2.3 干预后儿童饮食和运动行为的变化
根据家长填写的问卷调查结果，干预组儿童进食速度快的比例明显低于对照组儿童。 干预组儿童进食油炸食品、甜食、快餐及甜饮料的比例较干预前有明显下降（表3）。
表 3. 两组儿童问卷调查结果比较
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干预组 对照组
调查内容 ---------------------------- --------------------------
干预前 干预后 干预前 干预后
n=181 n=173 n=265 n=204
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吃饭速度快, % 71.8 48.6* 64.8 67.2#
在外吃快餐 (次/周) 3.8±2.6 1.7±2.0* 3.5±3.0 3.9±2.8#
水果 (次/天), mean, SD 1.3±1.2 3.4±2.5* 1.5±1.3 1.8±1.6#
蔬菜 (次/天), mean, SD 1.4±1.1 1.9±1.2 1.6±1.2 1.5±1.3
甜饮料 (次/天) 2.1±1.6 1.1±1.3* 2.4±2.0 2.6±1.9#
甜食 (次/天) 2.6±1.8 1.4±1.5* 2.5±2.1 2.8±2.0#
油炸食品 (次/周) 4.8±3.7 3.0±1.8* 4.5±2.2 3.6±2.5#
家长鼓励孩子多吃, % 36.5 18.7* 37.1 38.2#
看电视及玩电脑 (h/day) 2.3±1.6 1.2±1.1* 2.1±1.9 2.2±1.8
晚餐后去户外散步 (次/周) 2.2±1.4 4.7±2.4* 2.5±2.0 2.1±1.8#
肥胖相关知识正确率, % 60.2 96.5* 55.9 63.2#
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*各组干预前后比较, P<0.01。# 两组干预后比较, P <0.01。
3 讨论
肥胖由遗传和环境因素所致，环境因素中不良的生活方式，包括运动量过少、静坐时间较长、饮食摄入过多等，是导致肥胖的重要原因。引起肥胖的环境因素与经济状况和生活方式密切相关，近十年来，我国在经济腾飞的同时，肥胖人数在城市也迅速增长，儿童单纯肥胖症的发病已处于失控状况，从八十年代中期的2.7%增至九十年代中期的17.7% 。自二十世纪九十年代以来，我国学者在儿童肥胖的治疗方面已开展多项研究并取得一定成效[9，10]，但小范围的个案治疗难以解决人群中肥胖这一健康问题，无法控制快速增长的肥胖发病率, 只有采取针对肥胖儿童和非肥胖儿童的群体干预措施，在人群中提倡健康的生活方式，才能从根本上改变肥胖高发病率的状况[11]。
学龄儿童是肥胖的高发人群，在学校实施肥胖干预方案十分必要，学校对学生的集体管理也使干预方案的实施易于取得成效[12]。在本研究中，纵向观察结果显示干预组肥胖发生率从15.6%下降到12.1%，而对照组肥胖发生率从15.7%上升到24.7%。干预前两组学校肥胖发病率基本相同，而干预后干预学校肥胖发病率较对照学校低近两倍。由此可见，我们采用的群体干预方案对降低学龄儿童肥胖发病率效果是极其显著的, 可以预见，如果不采取任何干预措施，今后数年间，儿童肥胖的发病率仍将继续上升。
肥胖的群体干预方案与临床治疗最大的区别在于覆盖人群范围不同[13]。本研究在实施干预方案时不仅针对肥胖儿童，而且将非肥胖儿童，尤其是超重儿童纳入干预方案的实施对象之中，以减少肥胖新增人数。以往的调查资料表明，学龄儿童中肥胖的主要危险因素为活动量少和饮食量过多，晚餐大量进食及饭后无活动时间是学龄儿童的主要不良生活方式[7]。在进行健康教育时我们给家长讲述学龄儿童的正常生理需要量，比较孩子每日进食量与生理所需，解除了家长担心孩子营养不足的顾虑。大多数超重及轻度肥胖儿童的家长认为自己的孩子体重很正常，仍在鼓励孩子过度进食。本群体干预方案进行干预的重点是首先让所有超重和肥胖儿童及其家长明确儿童目前的体格发育状态，了解肥胖对儿童身心健康的危害，晚餐改变进餐顺序（先吃水果、蔬菜及汤等低热卡食物），放学后至晚餐前除水果外不吃其他食物，但不限制饮食量，体育课及闲暇时间增加活动时间及活动量。从问卷调查结果看，家长的相关知识和行为、孩子在家的静坐时间都朝有利的方面改变，表现为干预组儿童进食速度快的比例明显降低，进食油炸食品、甜食、快餐及甜饮料的比例较干预前有明显下降，且晚饭后去户外散步的比例也明显提高。小学是使儿童早期建立健康生活方式的良好场所，学校也为对儿童和家长进行营养知识教育提供了便利条件，本研究结果表明在学校进行群体干预对改变学生的饮食习惯和增加运动能达到良好的效果。以改变生活方式为主的肥胖干预方案已有许多成功的案例[14，15]，我们采取的干预措施从健康教育入手，强调改变不良的饮食和生活习惯。由于不限制儿童的饮食量，且循序渐进，具有可持续性，易于被儿童接受。
小学是使儿童早期建立健康生活方式的良好场所，学校也为对儿童和家长进行营养知识教育提供了便利条件。本研究结果表明单纯性肥胖是国家教育部规定在学校进行防治的疾病之一，虽然许多学校将该营养性疾病的防治列入学校工作的议事日程，但由于缺乏具体切实有效的措施，肥胖发病率仍无法控制，本研究中对照学校肥胖发病率的迅速上升便是明证。该干预措施与学校日常工作有机结合，在不明显增加学校老师工作量的基础上贯彻干预方案，收到了明显效果。在干预方案的实施过程中未发现任何学生因接受干预方案而出现不良反应。
干预方案的有效性还体现在降低肥胖危险性方面。3年干预期间，干预组仅有3.5%的正常体重儿童成为肥胖儿童，而对照组有12.3%的正常体重儿童成为肥胖儿童。经过对全体学生进行干预，肥胖的危险性大大降低。干预效果的另一方面表现为肥胖的转归。经过干预的肥胖儿童有41.0%转为非肥胖儿童，而对照组肥胖儿童中仅有8.7%转为非肥胖儿童。两组间肥胖转归的巨大差别再次体现了干预措施的成功。该结果说明经过群体干预，不仅肥胖儿童的肥胖状况得以改善，而且非肥胖儿童成为肥胖的危险性也大大降低。已有文献报道，在学校进行肥胖的群体干预可有效地解决肥胖这一健康问题，本资料再次显示出干预方案对学龄儿童单纯肥胖症的良好控制效果。
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