达能营养中心第六届学术研讨会论文集
William Watkins *
美国约翰.霍普金斯
大学
在美国，营养变迁——从营养不良疾病到营养过剩疾病，已经基本上完成了。在二十世纪的大部分时间，公共卫生的头号大敌是烟草。然而，在2003年10月美国疾病预防控制中心（CDC）宣布超重和缺乏体力活动已经超过烟草成为公共卫生的头号大敌。营养政策也因此变了吗？
在中国，营养变迁正在进行。大部分中国人已经达到了小康水平，因此主要的营养问题是营养过剩。然而，仍然有一些中国人面临营养不良。由中国粮票的发展史可以看到中国的飞速发展；在进入八十年代时，粮票通行全中国，人们不论是在饭馆食用米饭、面条或是在市场购买粮食除了钱以外还需要粮票。现在，这些粮票成了收藏品，在英特网上是以高价交易的稀有品。
九十年代，中国实施的加碘盐，不仅对于中国，对世界而言也是营养领域一项重要成就。由具有加碘盐家庭百分率地图可以看出碘盐生产的迅速增长：在1995年没有一个省份家庭消费符合推荐含量水平的碘盐达到90%的目标；到了1997年有一些省份已经达到了那个目标；到了1999年，绝大部分县已达到了这一目标。营养与健康教育在其中起到了重要的作用。这一突破让健康领域的 人们认识到碘盐缺乏的主要问题不是甲状腺肿大，而是在他们早期发育中由于碘严重缺乏导致的认知能力损害。对碘缺乏病（IDD）社会成本的认识有利地说服了中国领导者，使他们认识到控制碘缺乏病是一项高经济效益的健康营养干预措施。除了在法律上强制执行禁止销售无碘盐，也在全国范围向普通消费者宣传实施为什么要食用碘盐。
但是健康教育像其他教育一样，用教育的方法解决健康问题需要持续地进行，否则就会反复。营养健康教育面临的一个主要问题是要认清市场经济的需求；中国政府对食盐实行专营使得一些食盐生产商认为消费者别无选择因而不用为他们的食盐做广告。但是食盐生产商和相关的健康教育者必需认识到碘盐是一种商品，也会和其他商品一样进行市场竞争。在一些地方，消费者仍然可以选择买碘盐或者非常便宜的非碘盐，要么是散装粗盐或包装较好的伪劣碘盐。成功的健康教育必须意识到这种竞争。
员认为这一缩写很有用，但是其他领域的人们并不知道这一缩写的意思（并且非常容易与国际直拨电话相混淆）。在包装的背面印有对消费者有用的健康信息，但经常这些字体比技术说明和对普通消费者无用的说明的字体要小。而同时这些营养说明有时用了一些专业术语让文化水平不高的人难以理解。
健康教育也必须关注人们不愿购买碘盐的原因。一些人感觉碘盐不够咸，没有土盐咸，也没有除去杂质的精制盐感觉咸。还有一个类似的问题在少数民族地区尤为敏感，那就是他们认为碘盐对消费者的生育能力有害。不管这些说法是否有客观的依据，一些消费者主观认为就是如此。不幸的是，许多消费者不客观地认为碘盐的价格比较贵。针对贫困人群的健康教育材料应该承认这种事实, 并且解释为什么即使贫困人群也应该为碘盐支付少量的额外的钱。
针对普通消费者的健康资讯应该用通俗的语言，这一点很重要。在中国的一个省份，盐袋背面的说明写着：烹饪后加盐。建议使用简单正式的地方语言“烧菜”，而不要用“烹饪”这么更正规的表述。那些认为“通俗易懂的语言”很重要的人也常认为用口语化的语言“那就太俗了”。
我们应该向非盈利的广告学有效的口语化的语言，不要向健康教育同行学。在健康教育中这也许是一个反面的例子，但这是应用有效的口语化语言最好的例证之一。这是六十年代在美国政府刚刚禁止在电视中播放香烟广告之前，云丝顿烟草公司的一则电视广告。广告语为：“Winston tastes good LIKE a cigarette should（云丝顿有香烟应该有的味道）”，英文老师指出这则广告不合语法，应该是“Winston tastes good AS a cigarette should”。云丝顿公司以一则一位书生气十足的女老师对语法的抱怨的新广告相回应：她的讲解被“我们需要什么，是要文法还是要通俗易懂？”的一片反对声打断。好的健康教育材料不需要刻意去不合文化或庸俗，但是如果必须在好的文法和有效的健康信息之间选择，我们毫无疑问的选择后者。
另一个有效运用口语化语言的例子来自于美国奶制品市场协会。数年来，他们一直选用一张题为“牛奶八字胡子”的照片做广告，照片的内容是嘴唇上有一道白色的印迹。它的广告语为：“Got milk?”，比较正式的一种说法应该是“Do you have milk? （你喝牛奶了吗？）”但是这些广告有意的避开这种繁文缛节。
有一则广告是成龙吊在一架直升飞机的下面向死亡挑战的场面，配有一条健康信息。一位资深的健康教育者也许会说：生命早期增加钙的摄入量将有有助于降低患骨质疏松的危险。但是牛奶的广告商却避免使用一些太专业的词汇如“骨质疏松”、“摄入”，而是用一些人人都可懂的语言“想要骨骼强壮吗？您的骨骼在35岁以前都在不断的生长，牛奶中的钙将帮助它们生长，并保持骨骼更加强壮。
虽然在美国有许多营养教育活动成功的事例，在这里我们要讨论一个失败的事例——肥胖流行的预防，这也许是近年来最重大的一次失败。近期一本名为“胖人之国”的书探讨了“美国人如何成为全世界最胖的民族”的问题。如果这一过失全怪罪于营养教育是不公平的，通过对美国政府主要营养教育指南的考察，使我们明白即便要责备，健康和营养教育者将承担什么样的责任。
食物金字塔和膳食指南由美国政府定期颁布和作为健康膳食推荐使用。 现行使用的食物金字塔（92年修订版）推荐美国人应该吃2~3 份肉制品（肉、家禽、鱼、干豆、蛋和坚果），6~11 份面包、谷类、米或面食等。中国膳食宝塔的模式与此相类似。美国农业部每五年颁布一次膳食指南，2000年出版的最新一册膳食指南中的建议总结起来有三点：以健康为目的，建立一个健康的基础，理智地选择。
肥胖和超重人数不断增加的统计结果表明大多数美国人没有遵照这一膳食指南。体质指数（BMI）≥30即为肥胖，肥胖流行趋势由行为危险因素监测系统所监测，该系统由美国CDC具体操作（见图1）。在1985年，没有一个州的肥胖流行率超过15%，并且大部分州没有提供数据，在当时这个问题是一个相对而言并不重要的指标。在1991年，有一个州的肥胖率超过了15%，到了1997年已有一些州的肥胖率超过了20%，到了2001年大部分州的成人肥胖率超过了20%，并且开始有一个州的数据达到了25%。
图一：2000年美国成人肥胖流行趋势（行为危险因素监测系统BRFSS）
肥胖流行的因素有许多，有效的健康教育应该将这些所有的因素考虑进去，在这里我们只探讨其中的一部分：
在关注营养问题时，比较容易忽略一些重要的背景因素，例如：人性。中国有一句古话：人之初，性本善。但基督教认为人性并不是绝对的友善。在中世纪天主教中罗列了人性的七大罪恶，其中两条就是：贪吃和懒惰。现代，许多人认为贪吃和懒惰是谴责用语。一位知名的美国部长评论到：“我知道贪吃不好，但是我所认识的贪吃人很少。”但是看看他的身材，我们看到他能成为中世纪贪吃者的形象代表（参见图2）。人们避免使用贪吃等谴责语言的部分原因是因为厌食者的人数在增加。大家认为让人们觉得胖，总比由于病态的瘦导致的患病和死亡的危险要好。营养教育者虽然不能控制但是必须记住这些重要的背景因素。
图2：
营养学家应该控制美国政府的营养推荐。在美国，农业政策和营养推荐都由美国农业部负责；在营养变迁以前，当营养不良是主要问题时，推荐增加消费量既有利于农产品生产者又有利于消费者，是一个双赢的情况。然而，在营养变迁后的时期，对大多数人而言，吃得多意味着营养状况差。一个关于是否取消美国农业部的营养推荐权的惊人提议出现在2003年10月份的参议院的听政会上。会上，来自哈佛大学公卫学院的Walter Willett教授指出“你看美国农业部的营养建议，好像他们忘记了他们在喂人，而不是在喂马。”参议员Peter Fitzgerald也问到：“我们越来越大的腰围和政府的膳食指南是否有关？……让农业部管膳食指南就像让狐狸看守鸡圈。”
美国人已关注的一个营养建议就是减少脂肪的摄入量。脂肪摄入占热量的摄入由1977年的40%，降到了1995年的34%；但是这个下降是相对的，因为整个能量的摄入在增加，实际上脂肪的绝对摄入量增加了13%。大家只强调降低脂肪的摄入量，而忽略了降低整个能量的摄入。
当然，营养教育者从来没有说过不用当心能量的摄入量，但是这些信息被诸多宣称食品是“低脂肪”“无脂肪”的等信息所淹没，这样，消费者就认为他们能够尽兴地吃这些“健康”的食品。由各类食品进行推广的花费就能看出营养教育者传播他们信息的困难（图3）。食物金字塔没有真实地表明不同食物种类的健康效益，并且在广告上的花费又极大地扭曲了这一金字塔。（图4~6：）
图3：
图4~6：
然而，对民众来说营养教育太少了。美国的喜剧演员和漫画家根据最新的营养建议似乎与早先的建议相矛盾制作了不少笑话。（漫画见图7、8）事实上，营养建议的核心是一致的，主要的矛盾来自于报纸的大标题忽略了科学家们研究结果的技术指标。但是，提出营养建议的人士应该记住公众到底需要多少建议。
图7、8：
中国目前也面临自身的肥胖问题，虽然这问题比美国的要小得多。希望中国能吸取美国的经验教训。一些教训：
· 大部分营养信息不是来自营养教育者，并且许多营养信息并非有益健康。“少吃脂肪”如果不和“减少热量摄入”一起使用，将有可能是有害的信息。
· 中国碘缺乏问题的解决主要不是依靠卫生部门，而主要是食盐工业。同样，一些营养问题的解决也会有卫生部门以外的力量参与，例如：建筑师、城市规划师、工程师、记者等等。
· 肥胖的预防不能只通过膳食，而是必须营养与运动相结合。任何有关的营养教育会议都必须有从事如何增加体力活动方面的专家参加。
· 要想增加体力活动，就需要建筑师和城市规划者的帮助。因为人性中贪吃和懒惰的倾向，使他们即使去24小时健身中心健身，也要乘电梯而不是走台阶上去（图9）。
· 中国目前已远离了“学习毛主席众人游泳横渡长江”的政治运动时代。但是长江永远都是一个进行群众运动的好地方。
图9：
作者简介：William Watkins 在Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health研究营养不良、疾病和儿童发育之间的关系。他曾经在中国、危地马拉、印度尼西亚、秘鲁、孟加拉国、坦赞尼亚和尼泊尔从事营养研究项目。