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    周彦琨译陈君石审校北京工商大学，北京１０００３７
    Hig her  Direct  Medical  Co s ts As s o ciated with Deficiency o f  Phys i cal  Ac tiv ity
   
    摘要：背景体力活动对降低患病率和死亡率方面的效益已得到充分证实；相对而言，缺乏体力活动所造成的直接医疗花费却不很清楚。目的描述和了解与缺乏体力活动有关的直接医疗花费。设计对美国１９８７年全国医疗费调查的资料进行交叉和分层分析，调查对象为１５岁及以上的散居男女（未孕）公民。主要的调查结果产出为直接医疗花费。结果在对所有１５岁以上无体力活动限制的调查对象，其中坚持定期体力活动的人平均年直接医疗花费为１０１９美元，而那些缺乏体力活动的人平均花费为１３４９美元。将人群按吸烟与不吸烟分组，定期体力活动人群的直接花费在吸烟组（体力活动者１０７９美元，缺乏体力活动者１４４８美元）和不吸烟组（体力活动者９５３美元，缺乏体力活动者１２３４美元）均明显低于缺乏体力活动组，按年龄和性别分组后结果仍保持一致。体力活动组的医疗费用（住院、就医及药费）也低于缺乏体力活动组。结论体力活动带来的人平均年净效益在１９８７年为３３０美元。研究结果表明：如果１５岁以上缺乏体力活动的８８００万美国人定期进行中等水平的体力活动，则可使每年全国医药花费１９８７年降低为２９．２亿，２０００年降低７６．６亿。
    体力活动对降低由慢性疾病导致的患病率和死亡率的重要性已得到充分证实。１９９０年，美国所有死亡中的１４％和饮食及锻炼方式有关。同时，另一个研究发现在主要的慢性疾病引起的死亡中，２３％与静止的生活方式有关联。
    这些数据表明：如果静止生活方式的人能增加体力活动，则可以节省医疗卫生系统的大量花销。事实上，如果缺乏运动的成人中能有１０％开始“走步计划”，每年将会节省４３至５６亿美元。Colditz估计：在美国，人们因缺少体力活动而带来的直接年经济损失达到２４０亿美元，相当于全美国医疗费用的２．４％。另一个研究则得出如下结论：尽管如果考虑与锻炼有关的直接和间接的医疗费用，则其净经济效益等于零；但是，与其他可接受的医疗和行为实践相比，估计的每个质量校正生命年的费用还是较低的。
    一篇１９９４年发表的关于健康保健花费和体力活动益处的综述文章的结论是：只有在４５岁及以上成年人中才能看到体力活动能节省花费，因为在年轻人中，伤害的费用掩盖了医疗费用的节省。然而，大部分研究用的是费用估计值，和由于缺少量化的专业的信息，以弥补很多研究预计花费和假设并不准确。
    本研究以全国有代表性的人群为对象，分析了体力活动充分和缺乏体力活动男女调查对象实际的直接医疗费用，因而弥补了以往研究的不足。
    方法:    数据来源：用于本研究分析的数据是来源于美国１９８７年全国医疗支出调查（NMES），该调查提供了最全面的健康保健信息。调查由美国健康保健政策与研究局负责，调查方法为面对面的访谈，时间为１９８７年２月至１９８８年５月。调查设计的目的是提供美国散居公民的健康保健使用和支出情况。调查对象包括来自１４０００户家庭的３５０００名个人。NMES调查应用综合、分层及整群的设计，样本中老年人、低收入家庭、残疾人和少数民族人群占比例较高。为保证结果对美国人群的代表性，本研究中的所有分析均对样本进行了统计学方面的权重处理（表１）。
    通过对调查对象进行３次个人直接面谈、一次电话采访和一份健康状况自我评估调查问卷等方法，详细了解了从１９８７年１月１日至１２月３１日期间内调查对象的社会人口学因素、健康状况、医疗保健使用与花销情况、健康风险行为（例如：日常体力活动和吸烟状况）等方面的详细信息。完成４次访谈的应答率高达８０．１％。
    由于医疗费用的支付来源不同，被调查者可能无法提供准确的医疗保健花费具体数额，为此，还通过对医疗服务提供者的额外调查对费用进行了确认。本文对２００４１名至少同时完成了健康状况问卷和医疗保健获得状况的男性及未孕妇女的资料进行了分析。
    变量：将自我报告每周进行３次以上、每次至少持续半小时的中等或剧烈体力活动的调查对象定义为体力活动充足（physical  active）；少于以上体力活动量者被定义为缺乏体力活动（physical  inactive）。由于参加体力活动的能力可能受调查对象目前健康和体力状况的影响，本研究设立了另外一组，该组的人群包括自我报告不能进行一些具体种类以及数量的中等体力活动（如移动桌子、搬运食品及杂货以及投掷保龄球）的调查对象。
    鉴于吸烟对健康影响和花费都已十分清楚，为此，还根据吸烟状况对调查对象进行了分组。吸烟数量曾达到过１００支即被认为是吸烟者，另外，我们还对目前正在吸烟的人进行了详细分组分析。体质指数大于等于３０kg/m２者被定义为肥胖。收入在贫困线的２００％及以下定义为低收入（１９８７年的范围为一人每年５７７８美元，到一个九口之家年收入在２３１０５美元）
    对以下的服务内容也进行了定义：住院，包括至少被收住在医院一夜；就医包括到过医疗服务提供者的办公室，或到医院的门诊部就医并且未被留院过夜，同样也包括看急诊但未住院者。药物使用，包括处方药和接受调查当年中一直连续服用的药。要求被调查者详细提供其在１９８７年内的医疗费用的信息，包括住院、急诊和预防性诊疗、处方药的情况和相应花费。
    数据分析：本研究就医疗花费和体力活动之间的关系作了分层分析。在基本的分层分析中，对年龄、性别和有生以来吸烟状况进行了控制。首先把调查人群按体力活动充足和缺乏体力活动分为两组，计算了每个组的平均医疗支出，用SUDAAN软件计算了均数和标准误。
    由于医疗花费和参与体力活动的程度在很大程度上均由于健康状况而体力受限的影响，为此，在分析比较两组的医疗费用时，排除了调查时可能受健康影响而不能进行中等体力活动的调查对象。由于吸烟严重影响医疗花费，因而对吸烟者作了相同内容的独立分析。
    为进一步阐明体力活动对直接医疗花费的影响，对体力活动充足和缺乏体力活动两组人群的花费内容和医疗保健使用情况进行了调查，包括住院、就医和药物。
    结果
    调查对象包括２００４１名１５岁及以上的男性及未孕女性。其中５２％为女性，５８％的人年龄在１５～４４岁，５７％的人每周进行３次及以上、每次至少持续半小时的中等或剧烈体力活动，１３％的人报告体力活动受限（表１）；虽然５４％的人过去曾吸过烟，但只有２９％的人为现有吸烟者；１３％的人为肥胖，２０％的人自我报告健康状况一般或较差，２６％的人自我报告为低收入者，３/４的人至少接受过高中程度的教育。
    所有被调查者（体力活动充足者及缺乏体力活动者合计）的年平均直接医疗花费为每人１６９０美元。自我报告定期参加体力活动者的花费为１２４２美元，明显低于缺乏体力活动者（２２７７美元），P＜０．０１。但是，那些因患有慢性疾病而无法参加体力活动的人可能占用了大部分的医疗费用。当我们在分层中将体力活动受限这个因素考虑进来后，定期参加体力活动者的年平均直接医疗费用为１０１９美元，仍明显低于缺乏体力活动者（１３４９美元），P＜０．０１。
    将没有体力活动受限的被调查者按年龄进行分组后，各年龄组体力活动充足者的医疗花费均比缺乏体力活动者的要低。在按性别分析时，对于男性，除１５～２４岁青少年组和７５岁以上老年组，体力活动充足者的医疗花费均明显低于缺乏体力活动者；对于女性，年龄超过５４岁以上时，体力活动充分和缺乏体力活动者的医疗花费均呈上涨趋势。
    调查人群中，曾吸过烟的被调查者的医疗花费高于那些从未吸过烟的人。除外年龄在１５～４４岁的男性从未吸烟者，在曾吸烟人群中，体力活动者充分的男女被调查者的直接医疗花费均低于缺乏体力活动的男女调查对象。节省了直接医疗花费最多的人群是４５岁及以上的从未吸烟的男性体力活动充足者（９４９美元），以及４５岁及以上曾吸过烟但体力活动充足的女性（６４３美元）。
    在吸烟者中，体力活动充足者的医疗花费为１０８１美元，明显低于缺乏体力活动者（１９８７美元），P＜０．０１。在体力活动受限的吸烟者中，体力活动充足组的直接医疗费用为３２９０美元，明显低于缺乏体力活动者（４８４５美元），P＝０．０２。在无体力活动受限的吸烟者中，体力活动充足者的直接医疗费用为９４７美元，同样明显低于缺乏体力活动者（１２６８美元），P＜０．０１。这个发现也适用于年龄在１５～４４岁、以及年龄在４５岁以上的男女被调查者。在无体力活动受限的吸烟者中，体力活动充分的４５岁及以上男性节省的医疗花费最多（４２４美元）。
    当除外体力活动受限的调查对象后，医疗资源的利用情况随体力活动状况而改变。与缺乏体力活动者相比，体力活动充足者利用较少的资源：如体力活动充足者很少住院、很少就医以及较少使用处方药（表２）。同样，与缺乏体力活动者相比，体力活动充足者主要节省的费用住院治疗费用，其中体力活动充足者为３９１美元，缺乏体力活动者为６１３美元，P＜０．０１。
    讨论    本研究发现体力活动充足者和缺乏体力活动者之间在医疗费用方面的真实和明显差别。对于男女被调查者、吸烟与不吸烟者以及是否有体力活动受限者，结果一致地表明定期体力活动可以节省医疗费用。与从前的利用理论模型估计与体力活动有关的直接医疗费用相比，本研究同时分析了与定期体力活动相关的、青年和老年的被调查者的实际医疗费用的节省。
    本研究发现最大的直接医疗花费差别在于年龄在５５岁及以上的女性人群，这与一般认为的老年妇女从事体力活动的健康收益最大是一致的。显而易见，老年女性应是体力活动干预的较好目标人群，但是本研究资料表明针对所有年龄组成年人的干预策略也许更能节省花费。
    研究表明，医疗保健使用的模式与实际花费相一致。定期进行体力活动者住院、就医以及使用处方药的机会明显少于缺乏体力活动者。
    NMES调查中体力活动的测量方法是一个简单的问题，即了解被调查者每周进行３次以上、每次至少持续半小时的中等或剧烈体力活动。这比目前公共卫生建议的每次３０min、每周５次及以上的标准更容易达到。本研究按此标准得到的人群定期体力活动参加率为５６．８％明显高于已经发表的国家健康访谈调查（NHIS）时的参加率（男４４．３％，女３８．３％） 。然而，NMES调查包括了所有的体力活动和年龄在１５岁及以上人群，而NHIS调查仅包括了业余时间的体力活动，且调查对象的年龄在１８岁及以上。这两点不同增加了NMES调查中体力活动的参加率。在性别和种族方面，两个调查得到的锻炼率比较一致。我们认为NMES调查中界定的体力活动充足和缺乏是比较准确的。
    我们研究结果解释中的一个关键问题是缺乏体力活动与可以导致体力活动受限的健康状况之间的关系。缺乏体力活动既是不能参加体力活动的健康状况的结果，也是造成其发生的原因。通过分层分析，我们试图控制体力受限因素对参加体力活动的负面影响。鉴于我们无法控制所有的健康不良，因而可能有些未报告的健康问题，限制了某些人参加体力活动。然而，我们无法分析缺乏体力活动的生活方式对造成体力活动受限的潜在影响，因而我们也许会低估定期体力活动的潜在益处。
    有趣的甚至是报告参加中等强度的体力活动受限的人群，其医疗花费却较那些定期参加体力活动的人低１０５３美元。造成这些不同的某些原因可能是健康受限程度不严重，但也可能是反映了体力活动的益处。
    据估计，美国冠心病、糖尿病和肥胖每年的直接医疗费用分别为５１１亿、４４１亿和５１６亿美元，间接费用分为４４５亿、５４１亿和４７６亿。鉴于体力活动与降低上述疾病以及其它慢性病的危险性的关系已有较多报道，因而有理由认为体力活动会造成较低的医疗费用。我们的研究量化了体力活动充足和缺乏体力活动两组人群之间直接医疗费用的不同。
    尽管从这次横断面研究并不能确定因果的关系，但分析结果提示那些静态生活的成年人如果能从事中等强度的体力活动，则可以降低直接医疗支出。如果４３．２％没有定期参加体力活动的医疗支出调查对象能变成定期参加体力活动者，并且获得与定期体力活动者同样的医疗保健支出模式，则每人可以节约直接医疗花费３３０～１０５３美元。如果保守地以节约３３０美元为准，并推算至美国所有１５岁以上的人群（n＝２０５０３００００） ，每年可节约直接医疗费用相当于１９８７年美元的２９２亿（２０００年的７６６亿）。至少２９２亿美元的估计十分接近被公认的Colditz６的保守估计，即由于缺乏体力活动所造成的每年直接医疗费用为２４０亿美元。
    我们的研究资料无法回答与增加定期体力活动有关的花费，也无法分析非直接费用和体力活动的益处，这些分析需要计算体力活动在降低医疗费用方面的全部成本效益。然而，对于冠心病、糖尿病和肥胖，其直接费用和间接费用与缺乏体力活动的相关模式很可能是相似的。对上述３种疾病，间接费用与直接费用的比例范围为８７％－１２３％。因此，与缺乏体力活动有关的直接和间接费用的总和可能会超过１５００亿美元（２０００年的美元）。
     缺乏体力活动导致的医疗费用看来与吸烟的相同。根据NMES调查所做的两个医疗费用分析表明吸烟造成的直接医疗费用分为５３４亿和５００亿美元（１９９３年的美元）。与之相比较，我们估计的１９９３年与缺乏体力活动有关的医疗费用为４５６亿美元。

一个清楚的公众卫生问题
    我们的研究表明缺乏体力活动导致的经济负担是非常大的。为了更好地确定与缺乏体力活动有关的直接和间接费用，需要进行更多的经济分析和进行体力活动与医疗费用关系的纵向研究。但是缺乏体力活动对健康的影响和经济后果已经足够让人们认识到应立即采取公众卫生行动。考虑缺乏体力活动与慢性疾病的明确关系以及已有有效的公共健康干预策略，我们发现的体力活动充足和缺乏体力活动人群之间巨大的医疗费用的差别，足以证明需要将如何降低缺乏体力活动人群比例作为优先的公共卫生措施。   

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