达能营养中心第九届学术研讨会论文集

肥胖会大大提高心脏病、高血压、糖尿病、癌症等的患病风险，但现在肥胖的发病率和患病率正在全球迅速攀升。根据WHO(世界卫生组织)的统计，全世界约有10亿成人超重(BMI≥25)，其中3亿人肥胖(BMI≥30)。1982年，我国人群中的超重和肥胖还很罕见，分别为6%和06%。自20世纪90年代中期起，超重与肥胖呈现加快增长趋势。2002年中国营养和健康调查显示，我国超重和肥胖率分别为147%和26%［1］。因此为了健康，减肥势在必行。然而，这不仅是一个科学或医疗问题，也是在一个巨大的经济问题。现在美国每年约花费三百三十亿美元用于减肥相关的产品、饮食及服务，其中大部分资金花在低碳膳食上。
1 低碳膳食定义
低碳膳食(LowCarbohydrate Diet)即低碳水化合物膳食，是指减少碳水化合物(推荐摄入量是20-60g／d，供能＜20%／d)但提高蛋白质和脂肪摄入的一种饮食模式，它不同于预防癫痫发作的生酮膳食(高脂肪低蛋白质低碳水化合物膳食)。从理论上看，低碳膳食能减轻体重的原因是饮食成分的改变，碳水化合物摄入的减少会降低胰岛素水平，促进更多的甘油三酯脂解成脂肪酸，导致超重者脂肪损耗。但事实上，这种膳食在短期内能有效减轻体重是由于总能量摄入的减少和脱水的发生［2，3］:一方面，高蛋白质摄入会产生酮症，从而抑制食欲，使能量摄入减少；另一方面，碳水化合物摄入不足，就没有足够的血糖，此时糖原就会分解，而分解每克糖原可使2–4倍重的水通过尿液流出，从而脱水。
低碳膳食是一个比较主观的术语，不同的倡导者对碳水化合物的摄入量有不同的建议。由Robert C. Atkins博士提出的Atkins Diet是用的最早最广的一种。后来还有其他的一些较流行的低碳膳食，如Zone Diet［4］和South Beach Diet［5］等，这些饮食方式比Atkins Diet更加关注食物的血糖指数。不同膳食模式营养素及能量组成见表1。

低碳膳食模式一般分三个阶段进行。起始期，一般摄入小于20g／d的碳水化合物，蛋白质和脂肪是主要供能物质，1-2周后，体重减轻。第二阶段是发展期，此时可慢慢增加碳水化合物的摄入量，并且体重继续减轻。最后是维持期，此期可根据个人的具体情况来决定所需的碳水化合物量，并形成长期如此的饮食习惯。
2 血糖指数
食物的血糖指数(GI, Glycemic Index)是根据摄入50g食物2小时后对血糖水平的升高程度来划分的［6,7］。GI越高，血糖浓度升高的就越快［6］。规定以纯葡萄糖或白面包为标准。
当进食高GI食物后，会快速诱导胰岛素反应，在餐后形成一个相对低血糖期(图1)。这个低血糖反应会刺激食欲，从而增加热能的摄入［6,8］。因此，从这个角度我们可以认为高GI食物的摄入，会使总能量摄入增加，易产生肥胖。而低GI食物会减慢葡萄糖的吸收和减缓血胰岛素浓度的变化，所以会增加饱感，减少热能摄入。Pawlak等人还发现，低GI食物有降甘油三酯和升HDL-胆固醇水平的作用［9］。因此，现在低碳膳食模式推荐选用低GI食物。
3 低碳膳食对健康的影响
将各种膳食模式相比后，发现低碳膳食模式(碳水化合物供能＜20%／d)的构成是最不平衡的［10］，由于它限制了碳水化合物和高GI食物的摄入，所以极易造成纤维素、硫胺素、叶酸、钾、钙、镁、铁和维生素A、E、B6等营养素缺乏，同时由于进食了大量的富含蛋白质和脂肪的动物类食品，所以饱和脂肪酸和胆固醇量过高［11,12,13］。
自1994年美国国家体重控制登记处(登记有关一年或更长的时间里成功减轻13公斤者的详细情况)成立后，分析了2681名登记者的具体饮食行为［14］。发现＜1%的减重成功者采用的是低碳膳食(碳水化合物供能≤24%／d)，说明低碳膳食并不能产生很好的长期减重效果。但在短期内低碳膳食对机体造成的损害是可以耐受的，因此可达到快速减重的目的而不会造成很严重的健康问题。

图1餐后血糖和血胰岛素变化
31 对心血管的影响
在一项有关低碳膳食和低脂膳食的随机研究中，选取了132名严重肥胖者为研究对象，并大多有糖尿病等代谢综合症。Samaha等人发现6个月后低碳膳食组减重更多(58kg vs. 19kg; 低碳组和低脂组; P=0002)、甘油三酯、HDL胆固醇和胰岛素敏感性均有改善。12个月后发现两组间减重无显著差异(51kg vs. 31kg;低碳组和低脂组)，但低碳饮食组HDL胆固醇和甘油三酯水平与6个月时的水平相当［15］。
在一项对120个相对健康的肥胖者历时24周的研究中发现，低碳组减重高于低脂组(129% vs. 67%;低碳组和低脂组)，且低碳组甘油三酯和HDL胆固醇水平均有改善，LDL胆固醇水平比较稳定［16］。两组受试者每月两次聚在一起，接受额外的膳食辅导，低碳组会接受复合维生素、精油(包括鱼油)和植物类食物的营养补充，产生了一定的积极作用。
目前所进行的研究均是用各种血液指标，还没有用运动能力、骨健康状况、肾功能、生活质量等其他的重要健康指标来评价CVD风险。现较一致的观点是低碳膳食可显著降低甘油三酯水平，增加HDL胆固醇含量，低碳膳食和低脂膳食相比对胆固醇的影响无明显差异［15-21］。而且所有的研究均是采用肥胖者为对象，那么这种饮食对健康的超重者是否有很好的作用就不得而知了。此外，虽然我们看到了低碳膳食所引起的宏观营养素相关的脂质参数的可喜改变，但现在还不能确定各个宏观营养素对此的特定作用［15,17］。虽然研究显示，低碳饮食在短期内可安全减轻体重，不会增加CVD风险，但并无长期研究证实低碳膳食可大幅度地减少CVD风险。所以在最后的推荐给出之前，需要进行大样本量的历时一年或更长的研究，弄清低碳膳食对CVD风险的安全性和有效性。
32 对糖尿病的影响
通过低能量低脂膳食和体育运动等生活模式的改变来达到减重目标的肥胖者会很明显的减缓Ⅱ型糖尿病的病程。迄今，还没证明低碳膳食能达到相似的效果。但一致认为不管是否能减重，短期低碳膳食均可提高胰岛素的敏感性［15,17,22-26］。一项历时3周的研究显示，等能量的高脂组比等能量低脂组更易诱导健康妇女发生相对胰岛素抵抗，因为高脂膳食中有过高的饱和脂肪酸［27］。低碳膳食常含有比普通膳食高的饱和脂肪酸，但还没有通过很好的对照研究阐明低碳膳食对糖尿病的控制或发展能产生何种影响。病例研究显示，短期低碳膳食可治疗Ⅱ型糖尿病的一些代谢症状；然而，还需要用大样本研究来进一步验证低碳膳食的效果。
流行病学资料显示，可通过高纤维食品和低GI食品来减少胰岛素抵抗和代谢综合症的发生。在一有2834名参与者的横向研究中，每天进食3种或以上全麦食物者患胰岛素抵抗和代谢综合症的几率要小一些，其中谷类纤维起到了很大的作用［28］。虽然低碳膳食缺乏富含纤维的碳水化合物，但现在还没有直接的证据说明低碳膳食会增加糖尿病的发病风险。
低碳膳食产生作用的最主要理论根据是限制碳水化合物的摄入后能调整胰岛素的水平，但这种膳食模式中高的蛋白质和脂肪含量对胰岛素也是有一定作用的。研究显示富含蛋白的肉和鱼类能引起比面粉更高的胰岛素高峰［29］。长期高蛋白低碳水化合物膳食会增加肝糖原的生成，减少外围葡萄糖的利用，易感个体的胰岛β细胞会受损，出现胰岛素抵抗，从而促进糖尿病发生［30-33］。Ⅱ型糖尿病患者分别进食等能量高脂膳食和等能量低脂膳食，显示低脂膳食可改善一些代谢参数，如血糖，血脂，胰岛素反应以及减重程度［34］。虽然现在还没有文献明确报道Ⅱ型糖尿病者用低碳膳食减重后会产生何种副作用，但通过对胰岛素和低血糖因子的医学监测显示可能会发生低血糖。
33 其他副作用
低碳膳食常引起的短期副作用有:便秘、易倦、口臭、腹泻、头痛、口渴、肌肉痉挛、多尿症、皮疹和恶心［11,21,25,35］。比较历时24周的低碳和低脂膳食减肥者的副作用发现，低碳组副作用更严重［18］。所以在推行低碳膳食模式时要小心谨慎。
34 对健康的长期影响
341 癌症
长期低碳饮食者可能会改变个人的癌症易感性，但还没有直接的证据证明。大量的研究表明水果和蔬菜［36,37］含有多种化合物可抵制癌症的发生，如抗氧化剂，纤维素，异硫氰酸盐(十字花科蔬菜)，二烯丙基硫醚(洋葱和大蒜)等。低碳膳食的一大特点就是水果，蔬菜，谷类含量少，因此如果长期坚持此种饮食就有可能增加患癌症的风险。此外，一些研究还证明只进食一两种水果或蔬菜是不会有很大帮助的，应该进食各种各样的植物性食物。肥胖可能是癌症风险性的独立作用因子，流行病资料显示超重和肥胖个体会增加直肠，乳腺(绝经后的妇女)，子宫内膜，肾，食管，胃，胰腺和胆囊的癌变［38］。对任何一个超重者来说，不管采用何种饮食模式减重并持续下去，均会正面影响个体长期的患癌风险，但现在我们还无法证明低碳饮食的长期减重效果如何。我们现在既没有证据证明低碳膳食会增加患癌症的风险，也没有证据证明低碳膳食不会增加患癌症的风险。减轻体重并长期维持，食物多样化，才是明智之举。
342 骨健康
研究发现，钙的摄入对维持骨密度和减少骨丢失起着重要作用［39，40］。由于低碳饮食大幅度地限制了饮食钙的主要来源—乳制品的摄入，钙尿量也增加了，并有亚临床慢性酸中毒(血液中有大量的酮体)，这样就了钙和骨的代谢［41-44］。因此推测低碳膳食对骨的最重要的影响是骨质疏松。但最近的研究得出了与此相反的结论，对900多成人进行的流行病调查显示，低碳高蛋白膳食对骨矿物质密度无不良影响［45］。此外，对健康中老年人历时63天的低碳高蛋白膳食的研究显示，尿钙排泄量无增加，同时伴随着胰岛素样生长因子1(骨生长因子)升高，urinary Ntelopeptide(骨吸收的标志)水平降低［46］。综合上述两项研究说明，至少在成年人群中低碳高蛋白膳食有利于骨健康。不一致结果的产生可能是由于：参与者的年龄不同，食物摄入的计算方法不同，膳食资料搜集存在问题等。
343 肾健康
低碳膳食与普通膳食相比其特点是高蛋白高脂。由此就会产生一个问题，这种高蛋白膳食是否会对肾功能产生影响。以前对低碳饮食的研究周期都不够长，因此没能评价它对肾功能的影响。最近从1624名参与者参加的NursesHealth Study中可观察到以下结论，高蛋白饮食会随时间逐渐减退肾功能［47］。开始只是轻度肾功能减退的妇女，随着蛋白摄入的增加，肾衰会逐渐加剧；而开始肾功能健全的妇女，随着蛋白摄入的增加，并无肾功能减退的迹象。说明肾功能健全者可能会对低碳高蛋白饮食耐受［48］；而肾功能已经受损者，不提倡进行低碳饮食。
4 低碳膳食在临床中的应用
基因和环境的相互作用造成了肥胖，且它们对每个人的影响不同。因此相同的膳食对不同的人可产生不一样的效果。所以要根据每个患者的医药史、饮食史以及化验检查结果来选择最适合他们的饮食模式。
低碳膳食对肥胖等代谢综合症患者有一定的帮助，但同时也会产生一定的副作用，此时就要权衡利弊，然后决定是否采用这种方法。胰岛素抵抗和甘油三酯增高的肥胖个体，低碳膳食在短期内可对此进行改善，那么它的正面影响要强于负面影响，就可运用低碳膳食。与此相反，如果个体低碳膳食后出现了LDL胆固醇升高、营养缺乏或肾脏疾病，那么它的副作用就要强于它的优点，可能就不太适合继续低碳膳食。
5 公众对低碳膳食的了解
大多科学文献并没有涉及到这些问题:公众怎样理解低碳饮食，以及当公众采用低碳膳食模式时具体应该怎么做。
有关公众对低碳膳食看法的资料不是很多，且大多是由私人公司搜集的，但这些资料却为我们提供了一些非常有趣的信息。市场调查公司National Purchase Dairy (NPD)Group(New York， USA)调查了美国11000名成人2001~2003年间的饮食习惯，发现一些宣称正在用低碳膳食法减重的成人平均进食128g／d碳水化合物，这比一般低碳膳食模式推荐的量要高出很多；仅有25%的采用低碳膳食的调查者是遵照推荐的方式来做的。
NPD进行的另一项调查显示，现在最流行的饮食模式是自创型，即个人根据获得的信息和自己的需要将许多不同类型的饮食方式进行综合和修改而创造出的一种模式，如当人们听说碳水化合物对身体有不好的影响时，就会减少碳水化合物的摄入。25%的人试过这种饮食方式，而调查时正在采用这种饮食方式的人有7%。AtkinsDiet是第二流行的饮食方式，有17%的人在不同的阶段用过这种模式，4%的人正在用此方法。
Opinion Research Corporation(New Jersey， USA)对1017名美国成人进行了饮食习惯的调查［50］。正在尝试减重的人中，19%的人正在采用低碳膳食法。调查显示，公众对富含碳水化合物的食物种类知之甚少，并且认为低碳膳食不需要减少能量的摄入就能帮他们减轻体重。调查还显示，36%的人认为限制碳水化合物的摄入会减少患癌症的风险，45%的人相信低碳膳食对心脏有利。总之，调查的结果显示公众对低碳膳食存在着误解。
6结论
低碳膳食和其他膳食相比能在短期内明显减重，对肥胖相关疾病(CVD，糖尿病)等也有一定的疗效，且不会对身体造成损伤。但实验证明，6个月后，它和低脂膳食的减肥效果一样，且对人体健康的长期影响还在研究中。
新的低碳膳食正在积极改变食物类型，如减少精制碳水化合物的摄入，鼓励进食水果和高纤维素类碳水化合物，用单不饱和或多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸食物等。但并不是所有的公众都能接触到这些信息，因此推荐这种膳食的医生、营养学家和公共卫生教育机构应该肩负起传播相关健康信息的的责任。
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