达能营养中心第九届学术研讨会论文集

摘要：目的研究长期（1年）低钠盐干预对高血压患者及其家庭成员的降压效果。方法在我国北方农村选择220名高血压患者做为指示病例及与其长期共同吃住年龄≥16岁的家庭成员共568人做为研究对象，进入随机双盲对照干预试验（普通盐／代用盐），干预随访1年，共访视4次，同时进行体检、实验室检查和问卷。各次访视均测量所有研究对象家庭血压，并测量指示病例门诊血压；分别在干预前和干预结束时测量指示病例的动态血压。干预前、干预后3个月和12个月检测肾功能；干预前、干预后6个月和12个月检测尿尿钠和尿钾。观察指标包括：指示病例的门诊血压、动态血压和家庭血压；家庭成员的家庭血压。结果干预后两组各次访视的服药率和肾功能没有显著差异，低钠盐组的尿钾水平显著高于普通盐组，尿钠／尿钾显著低于普通验组。干预后，各次随访两组指示病例的门诊收缩压和家庭收缩压有显著差异，而且低钠盐组的降压幅度大于普通盐组；低钠盐组的动态收缩血压水平干预后显著低于普通盐组，尽管下降程度两组无显著差异，但低钠盐组下降幅度高于普通盐组。干预后两组家庭成员各次访视的收缩压尽管无统计学显著差异，但低钠盐组均低于普通验组，并且收缩压和舒张压的下降幅度也均大于普通盐组，在试验结束时两组的变化值存在显著差异。结论长期（1年）的低钠盐干预可以降低高血压患者及其家庭成员的血压，长期食用低钠盐安全、可行。
关键词：低钠盐／代用盐；血压；家庭成员；高血压

大量的研究证实低钠、高钾、高镁饮食可以降低血压［1-3］。2002年全国营养调查显示我国现有高血压16人，约698%的高血压患者并不知道自己患有高血压，即使知晓，服用降压药的也不足25%［4］。因此单纯依赖降压药物来解决高血压的防治并不现实。但是在一般人群中单纯限盐干预的难度大，而且很难长期坚持［5］。目前国内外有关代用盐（低钠高钾盐）对人群健康影响的研究较少。
另外，大量的研究显示动态血压对心血管病事件的预测优于门诊血压［6-8］，但是其费用昂贵；家庭自测血压比门诊血压能更好的检测高血压［9］，并且可以提高降压药的依从性［10］，价格比动态血压便宜。
从我国饮食习惯看，低钠盐不仅对高血压患者而且对其家庭成员血压也会有影响，为此2005年我们对220名高血压患者及其家庭成员进行长期（1年）代用盐的干预，并通过测量高血压患者的门诊血压、24h动态血压和家庭血压及家庭成员的家庭血压，了解这种非药物措施的降压效果，并为今后代用盐的推广提供进一步的理论依据。
研究对象与方法
本研究根据研究对象的入选条件在我国北方农村入选220名高血压患者及其家庭成员共568人作为研究对象，220名高血压患者均签署知情同意书后，被随机分为干预组和对照组，干预组食用代用盐（65%氯化钠，25%氯化钾，10%七水硫酸镁），对照组食用普通盐（＞985%氯化钠），干预随访1年，共复查3次（包括测量血压、抽血、收集尿样等），并且利用统一的标准化调查表，收集了病人的一般资料、疾病史和相关服药史的资料。代用盐与普通盐在颜色、外形、味道和包装上没有任何区别。
研究对象的入选标准：（1）指示病例为高血压患者，两次不同时间测量血压平均水平≥140／90mmHg（2）每日盐摄入量在15g以上，且每日通过饮食摄入的盐50%可被代用盐取代（3）家庭成员年龄≥16岁，且长期与指示病例吃住在一起，每日至少2顿饭在家吃。研究对象排除标准：指示病例或家人正在服用保钾药物，或确定有明显的肾损害史。
共220名指示病例及其家庭成员348人入选，随机化分组后，各次访视研究对象的情况见表1。干预3个月时，试验组和对照组各有1名指示病例退出，各伴随1名家庭成员被动退出；另外，两组各有4名家庭成员因为结婚单过而被动退出。干预6个月时，对照组有1名指示病例不明原因发热住院而无法随访，还有1人脑出血死亡，并伴随4名家庭成员被动退出，另因为离婚和上学住宿退出4名家庭成员；试验组指示病例1人脑梗塞和1人心梗，并伴随2名家庭成员退出。研究结束时，共有三名指示病例不愿继续参加退出。

门诊血压测量：分别在随机化前、干预随访3个月、6个月和12个月时测量指示病例的门诊血压。检查时间固定在上午8-12时，早晨禁食，血压测量采用经校正的ORMON HEM770A电子血压计，测量前至少静坐5分钟，测坐位右上臂血压，重复两次，取平均值。
动态血压：分别于随机化前和研究结束时采用MobilOGraphrecorders(IEM, German)监测指示病例24h动态血压。白天（8∶00AM-12∶00PM）每隔20分钟测量一次，夜晚（12∶00PM-8∶00AM）每隔30分钟测量一次，测量时要求研究对象保持右臂伸展和静止不动，其他时间维持日常活动，避免剧烈运动。动态血压测量的质控标准：合格数据≥85%。非杓型诊断标准：夜间血压均值比白昼血压均值＜10%［4］。研究结束时，220名指示病例中有13人复测也不合格，3人不愿测量动态血压，另外有13人因退出、发生疾病结局、发生不良事件而未测量动态血压，两次测量均合格191人（对照组97人，试验组94人）。
家庭血压：分别在登记、随机化前、干预随访3个月、6个月和12个月时测量指示病例及其家庭成员的家庭血压，血压测量采用经校正的ORMON HEM770A电子血压计。每次发放血压计前，先培训指示病例或其家庭成员直到能正确测量和填写表格（附有血压测量注意事项）。每次访视连续测量3天，每天测3次（早晨6∶00-8∶00，中午12∶00-14∶00，晚上18∶00-21∶00），每次测两遍，取18个数值的平均值作为本次访视的家庭血压的均值。
血、尿检测：分别在随机化前、6个月和12个月时收集指示病例的夜间中段尿，并且采用选择离子电极法测量尿钠、尿钾，并计算尿钠／尿钾，用于分析研究对象的依从性［11］。分别在随机化前、3个月和12个月时收集指示病例的血样，测量肌苷和尿素氮以检测肾功能，并测量血钠和血钾水平。
其他测量：测量身高和体重时要求研究对象除去鞋和外套。并计算体重指数（BMI）=体重（kg）／身高（m2）。每次随访询问指示病例用盐情况：全部、大部分、一半、少于一半和几乎没有。
统计分析方法：利用SPSS100软件包进行分析，所有分析采用意向性分析方法。计量资料以（X±S）表示，每次访视两组间的血压水平比较用t检验；两组间差值（随访血压-随机化前血压）服从正态分布的用t或t检验，不服从的用非参数检验计数资料用人数表示。各次访视血压和各次随访血压变化值比较用重复测量方差分析。计数资料用人数表示，采用Χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。
结果
干预前，两组指示病例的年龄、性别、吸烟、饮酒、体育锻炼等生活方式、教育水平、体重指数（BMI）、服用降压药情况、肾功能和尿电解质水平均无统计学显著差异（表2）。每次访视，对照组的服药率分别为773%、691%、709%和654%，低钠盐组分别为718%、564%、609%和545%，两组的降压药服用情况均无统计学显著差异（P＜005）。

从干预后各次访视的血压可以看到低钠盐主要对收缩压的影响较大；两组指示病例各次访视的门诊收缩压和家庭收缩压均有显著差异（图1），门诊血压的降压效果（与基线的差值）在干预后的第6个月和12个月时也均有统计学显著差异，即低钠盐组血压下降程度明显高于普通盐组；家庭血压变化则是在干预后的第3个月和12个月时有统计学显著差异（表3）。干预1年后，两组指示病例的动态血压参数（包括24小时平均收缩压、白天平均收缩压、夜晚平均收缩压）存在统计学显著差异（表4）；尽管两组动态血压的变化值无统计学显著差异，但可以看到低钠盐组的血压下降幅度大于普通盐组。
共有348名家庭成员入选本研究，对照组平均年龄（4572±1738）岁，试验组（4549±1751）岁，对照组男：女为95／77，试验组为98／78，两组家庭成员的年龄和性别比均无统计学差异（P＜005）。干预后，两组各次访视的收缩压尽管无统计学显著差异，但低钠盐组均低于普通盐组（表5）；低钠盐组收缩压和舒张压的下降幅度均大于普通盐组，而且在试验结束时两组的变化值存在显著差异（图2）。

 表示各次访视两组血压比较存在统计学差异，P＜005
图1各次访视指示病例的门诊血压和家庭血压

图2各次访视两组家庭成员家庭血压与基线的差值比较

干预后，低钠盐组的尿钾水平显著高于普通盐组，尿钠／尿钾显著低于普通验组；低钠盐组的尿钠在干预后第6个月显著低于普通验组，尽管在干预后第12个月两组无显著差别，但可以看到低钠盐组的尿钠水平低于普通盐组（图3）。干预后各次随访两组询问的用盐情况除对照组3个月时和6个月时各有2人污染用自家盐，其他依从性（全部或大多数）均较好，两组无显著差异。干预前与干预后各次访视的血钠、钾、肌苷和尿素氮水平没有显著差异（图4）。

* 表示各次访视尿钠、尿钾和尿钠／尿钾比较存在统计学差异，P＜005

图3三次访视的尿钠、钾和尿钠／钾的变化

图4三次访视血钠、钾、肌苷和尿素氮的变化
讨论
在本研究中我们分析了低钠盐对高血压患者及其家庭成员的降压效果。两组患者及其家庭成员的基本特征均有较好的可比性(p＞005)（见表2）。干预后，低钠盐组尿钠降低，尿钾升高，尿钠／钾与普通盐组比较显著降低。低钠盐干预后，干预组的指示病例的门诊收缩压、家庭收缩压和动态收缩压较普通盐组均有显著下降；干预组家庭成员各次随访的家庭收缩压与对照组比较尽管无统计学显著差异，但低钠盐组均低于普通验组，而且收缩压和舒张压的下降幅度均大于普通盐组。
大部分观察性流行病学研究证实钠摄入和血压之间存在正相关，钾摄入水平和血压之间存在负相关，其中INTERSANLT研究也发现高钠高血压，低钠低血压［12］，而且我国南北血压差异最主要的膳食因素就是尿钠／钾比值、尿钠、膳食磷和镁［13］，利尿剂的降压作用从另一个方面也解释了低钠高钾的降压作用。一系列小样本的随机对照试验也证实限盐可以降低血压，对这些短期试验的meta分析结果显示钠摄入每减少100mmol／24小时，可以降低血压4／2mmHg；钾摄入每增加50mmol／24小时，血压下降约3／2mmHg［2］。TOHP-I［14］和DASH-Na［15］研究作为大样本人群多中心干预研究也支持这些结果。但是盐作为人们饮食中必不可少的调料，长期限盐毕竟存在很大难度。但目前关于低钠盐对人群健康影响的研究较少，且样本一般很少，结果也各异［16-18］。一项在老年人中采用低钠、高钾、高镁盐膳食干预6个月的随机对照试验表明采用这种代用盐可以使收缩压降低76mmHg，舒张压下降33mmHg［16］。Gillerran G等对40名II型糖尿病合并高血压的患者进行了一项为期9个月的随机双盲对照试验，发现食用代用盐与对照组相比，收缩压有显著下降，但舒张压无明显改变［17］。然而，Omvik P等对正常血压者进行2个月的低钠高钾饮食，与对照组比较发现血压无明显下降［18］，这可能由于该研究两组的样本例数严重不平衡和低钠饮食对高血压患者的血压影响高于血压正常者［19］所致，而高血压患者中盐敏感性所占的比例高于血压正常者［20］。我国一项代用盐的3年干预现场试验结果也发现长期使用含钾镁的低钠盐可以降低血压，而且未发现引起不良作用［21］。但干预现场试验作为生态学研究，因为收集的不是个体资料，所以存在信息准确性的问题。本研究采用随机、双盲、对照试验，发现低钠盐主要对收缩压的影响较大，从干预3个月起发生作用，一直持续到研究结束，证实了长期食用（1年）代用盐的降压作用。而且低钠盐对高血压患者的降压效果优于其家庭成员，可能由于家庭成员中相当比例的人为血压正常者，而血压正常者中盐敏感者比例相对高血压患者较小。
目前国内外尚没有发现有关低钠盐对动态血压和家庭血压影响的研究。人体的血压是连续的，而且随时间存在显著波动［22］，其中有很大比例的波动又是由于去诊所测量引起的血压水平升高，多次的重复测量家庭血压可以减少血压的变异［23］。本研究发现三种血压测量方法都证明长期（1年）低钠盐干预确实有降压效果。但从指示病例的三种降压效果的评价方法看，门诊血压的均值和标准差最大，动态血压与家庭血压的均值和标准差大小相似，这与已经报道的一些研究结果相同［9,23］。家庭血压不仅具有动态血压的优点［6-8］，而且价格便宜，适合大范围的推广。
本研究发现干预后各次访视，两组血钠、钾、肌苷和尿素氮水平无显著差异，说明长期食用低钠盐是安全的。有人对低钠盐进行的毒理学评价也发现低钠盐组的LD50高于普通盐组，低钠盐在小鼠内基本无蓄积作用，在繁殖试验中也未显示对动物繁殖有不良影响［24］。研究还发现尿钠／尿钾反映干预的依从性比尿钠和尿钾更好。
本研究只是观察了低钠盐的降压效果，而最终是要看其对心血管病事件发生率的影响。有文献报道限盐会导致心血管疾病的发病率和死亡率升高［25］和全死因死亡率的升高［26］，因此有必要进行更长期、更大规模的试验研究。
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