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1981～2006年全球推广母乳喂养，改善婴儿营养
不良及婴儿配方奶成分改进及应用的进展原文来自J of Nutrition. 2007,137:499S-502S;作者：William C.Heird
Progress in Promoting Breast-feeding, Combating Malnutrition, and Composition and Use of
Infant Formula，1981-2006
孙丽娜许颖编译苏宜香审校
（中山大学公共卫生学院营养系，广州，510080）

摘要： 目前，发展中国家90%以上的女性及发达国家50%~90%的女性选择母乳喂养，并且喂养时间延长，较25年前有了很大进步。但是全球范围内纯母乳喂养至4月龄的婴儿仍少于35%。婴儿营养不良状况也得到了很大改善。1980年，发展中国家有47%的5岁儿童发育不良；到2005年，该比例下降至29%。婴儿配方奶成分改进及其应用方面的进步主要包括，研制出低出生体重儿配方奶，满足其认知能力发育的需求；使用母乳营养强化剂配合母乳喂养，防止早产儿营养缺乏；早产儿和低出生体重儿出院后的配方奶与母乳喂养相结合得到应用广泛。25年来，足月儿配方奶也发生了一系列变化，其成分更接近于母乳，使普通配方奶喂养儿与母乳喂养儿的发育状况更为接近；以乳清蛋白为主的配方奶比酪蛋白为主的配方奶应用更为广泛；铁强化配方奶的应用增加。婴儿喂养中牛奶添加时间晚于25年前。尽管推广母乳喂养及提高婴儿配方奶质量方面取得了很大进步，但母乳喂养时间需进一步延长，婴儿配方奶成分仍需进一步改善。
25年前，WHO世界卫生大会通过了《母乳替代品市场国际准则》（简称：准则）。准则旨在保护和推广母乳喂养，并保证在有必要时适当地使用母乳替代品，从而为婴儿提供安全充足的营养\[1\]。准则对婴儿配方奶、乳制品、其它食品饮料等母乳替代品的销售及奶瓶奶嘴的质量、规格、销售等作了一系列规定。时至今日，各个国家对准则的贯彻实施情况不一，有的已经将准则的全部或部分条款写入法律，有的也已拟好了草案，有的主张志愿执行准则，还有的则正在研究是否该接受准则。少数国家例如美国，虽然官方未采取行动执行准则规定，但是这些国家在母乳替代品、奶瓶及奶嘴的生产或销售方面大都遵守准则规定。
1 推广母乳喂养的进展
目前，发展中国家超过90%的女性、发达国家50%~90%的女性选择母乳喂养，母乳喂养率大大高于25年前\[2\]。母乳喂养时间也延长，但是纯母乳喂养情况并没有明显改善：全世界纯母乳喂养4个月的婴儿不到35%，而发展中国家纯母乳喂养3个月的婴儿不到一半\[3\]。
为进一步推广母乳喂养，了解母亲选择母乳喂养的决定因素非常重要\[4\]。直接因素包括家庭、医疗、文化态度、准则、人口统计、经济状况、商业压力、国家及国际政策准则等。而准则有助于消除一些不利于母乳喂养的商业压力，如广告。间接因素包括母亲所了解的信息及其在孕期、分娩时、产后所受到的物质及社会支持，这些因素均受到准则的影响。
2 改善婴儿营养不良的进展
在母乳喂养得以大力推广的同时，婴儿营养不良也得到了很大改善。1980年，发展中国家49%的学龄前儿童（5岁以下）发育不良（低年龄别身高）；2000年该比例降至30%，2005年降至27%\[5\]；学龄前儿童低体重（低年龄别体重）比例亦下降，从1995年的38%降至2005年的23%。而非洲例外，自1980年起，在除北部外的其它非洲地区，学龄前儿童发育不良及低体重比例没有下降甚至略有升高。由于1980年以后非洲总人口数增加，因此，整个非洲发育不良及低体重儿童的绝对数量分别增加了50%及75%。
从1995年到2005年，发展中国家学龄前儿童低身高别体重比例基本维持在83%不变。但是，就整体而言，目前婴幼儿营养不良比例较25年前下降。准则无疑对全世界的进步做出了贡献，至少有利于许多遵守准则的非洲国家保持婴幼儿营养现状。
3 婴儿配方奶成分改进及应用的进展
婴儿配方奶中的宏量营养素成分在数量上与母乳相似，而且在25年内几乎没有变化，但是质量上发生了变化，更接近母乳中的营养成分及非营养成分。此外，25年来婴儿喂养方式也发生了变化。
31 喂养方式发展趋势
25年来婴儿喂养方式的一个主要发展趋势是婴儿膳食中牛奶的添加时间延迟\[6\]。美国一项全国范围调查—“婴幼儿喂养研究”电话访问了2515名4~24月龄婴幼儿的母亲。研究表明，婴儿6月龄时均未添加牛奶；且与过去相比，12月龄时牛奶添加量仍很低\[7\]，不到25%的婴幼儿（12月龄及以上）在第一年内添加牛奶。
另一个趋势是以乳清蛋白为主的婴儿配方奶粉比酪蛋白为主的配方奶应用更广\[6\]。25年前，仅有一种乳清蛋白配方奶；而现在最畅销的配方奶中乳清蛋白占蛋白质组分的50%以上。尽管牛奶酪蛋白与乳清蛋白的营养价值差别不大\[8\]，但乳清蛋白配方奶的蛋白质成分更接近母乳，而牛奶中酪蛋白与乳清蛋白的比例与母乳差别较大\[9\]。
25年内铁强化配方奶消费量逐年增加，1971年占婴儿配方奶总消费量的32%，1991年占76%，之后数年仍持续增长。其广泛应用的主要原因是它能降低婴儿缺铁性贫血的发病率。
婴儿配方奶中的脂肪种类也越来越接近母乳的脂肪酸成分，且强化脂肪吸收。在配方奶中添加植物油，可使配方奶喂养儿的脂肪吸收率与母乳喂养儿一致，而将植物油与长链多不饱和脂肪酸同时添加到配方奶中，则可使配方奶脂肪酸组分更接近于母乳。
较大婴儿配方奶（含更多蛋白质，其它成分与足月儿配方奶相似）主要适用于断奶或6月龄以上婴儿，在除美国外的许多国家普遍应用。但欧洲儿科胃肠病学、肝脏病学及营养学会近期指出，足月儿配方奶可满足6月龄以上婴儿的营养需求，而不需要较大婴儿配方奶\[10\]。
32 早产儿及低出生体重儿营养
25年来，低出生体重（LBW）儿营养护理方面取得了很大进步；极低出生体重儿（BW＜1500g）的存活情况也大大改善，目前其存活率达到了100%；重度低出生体重儿（BW＜1000g）存活率也达到90%\[11\]。早产儿存活率也大大提高。由于这些婴儿吸吮吞咽能力差，而且存在其它疾病和发育问题，因此喂养起来非常困难。对于如何界定这些婴儿的喂养目标，目前仍有争议，但普遍认为这些婴儿的发育速率及营养素供给速率应尽可能与其出生前在子宫内的情况一致。
但由于母乳及足月儿配方奶供给蛋白质、钙、磷等营养素的速率不能达到上述标准\[12\]，因此，早产儿及低出生体重儿在住院期间应使用专门的医用配方奶。尽管这种配方奶的蛋白质、钙、磷含量高于足月儿配方奶，但它缺乏母乳特有的免疫因子及其它有益成分。因此，母乳营养强化剂得以引入。除早产儿及低出生体重儿医用配方奶中的各种营养素外，它还含有母乳中的一些有益成分\[13\]。
尽管如此，1994年至1995年的一项婴儿出生体重调查显示，仍有90%以上的早产儿及低出生体重儿出院后体重较足月儿标准体重低10%\[14\]。而且，由于早产儿/低出生体重儿出院后不能长期使用医用配方奶及母乳强化剂，因此，为解决这类婴儿出院后的营养护理问题，最近研制出了早产儿及低出生体重儿出院后配方奶。其蛋白质、钙、磷含量高于足月儿配方奶，但低于医用配方奶。因此与母乳喂养相结合而广泛应用。大多数资料显示，早产儿/低出生体重儿出院后喂养该配方奶，其生长发育较喂养足月儿配方奶更快，而且这种生长发育速度可以一直持续到婴儿12~18月龄\[15，16\]。但也有一项研究报道喂养这两种配方奶的婴儿在生长发育方面不存在差异\[17\]。
33 婴儿配方奶成分的改进
一般认为牛磺酸是含硫氨基酸的最终代谢产物，25年前就已添加到婴儿配方奶中。临床研究显示配方奶喂养儿与母乳喂养儿相比，血浆和尿中的牛磺酸含量均较低，故推断母乳中含有牛磺酸而婴儿配方奶中则无\[18\]。尽管还不清楚牛磺酸水平低下是否会影响婴儿生理功能发育，但是长期应用缺乏牛磺酸的肠外营养疗法可导致视网膜功能不全。美国\[20\]及欧洲\[10\]婴儿配方奶营养素推荐量中均未规定牛磺酸的最低添加量，表明尚无充足数据证明牛磺酸的功效。但是，两国都规定了牛磺酸的最高添加量，说明牛磺酸摄入量只要低于该最高量都是安全的。
肉碱存在于母乳和牛奶中。由于它在脂肪氧化中起关键作用\[21\]，因此20多年前就被添加到豆类配方奶中。目前，所有婴儿配方奶都规定了肉碱最低添加量。
在配方奶中添加其他物质是为了使配方奶的成分更接近母乳。近几年，有证据表明核苷酸可以增强人体免疫应答反应，减少腹泻，因此核苷酸被添加到配方奶中\[22\]。目前尚未制定婴儿配方奶中核苷酸的最低添加量但已制定最高添加量。
一些国家早在15年前就在婴儿配方奶中添加了长链多不饱和脂肪酸（LC- PUFAs），如二十二碳六烯酸（DHA）和花生四烯酸（AA）。但在美国，配方奶添加DHA和AA仅有5年历史。大部分早期的临床研究发现这些长链多不饱和脂肪酸对婴儿认知功能和/或视力发育略为有益，但也有一些研究发现它们不利于婴儿生长发育。当前更多的研究表明它们对婴儿生长发育不起作用，对婴儿认知功能和/或视力发育有双重作用\[23\]。最近，一项meta分析显示在足月儿配方奶中添加这些脂肪酸的益处不大\[24\]，早产儿/低出生体重儿出院后配方奶中添加这些脂肪酸对其认知功能和/或视力发育亦无有益影响\[25\]。DHA和AA在婴儿营养中的作用仍是大多数研究的焦点。
34 婴儿配方奶的成分探讨
尽管水解蛋白配方奶已经使用了数十年，但最初是用于有胃肠道疾病的婴儿。目前，主要用这些配方奶来改善或避免婴儿对全蛋白的过敏反应。一些研究发现这种配方奶存在优势，而另一些研究却没有\[26\]。其蛋白质水解程度备受关注，普遍认为水解越彻底越对婴儿有利\[27\]。
在婴儿配方奶中添加特定蛋白（如α-乳清蛋白）以提高配方奶的品质，也引起人们很大兴趣\[28，29\]。另外，焦点问题还包括婴儿配方奶的常用蛋白质可能缺乏一些氨基酸，例如甘氨酸、亮氨酸、精氨酸、胱氨酸和色氨酸\[30\]。
在婴儿配方奶中添加益生元（可促进肠道有益菌群生长）和/或益生菌（如乳酸杆菌）也是科学家们感兴趣的问题\[31，32\]。尽管一些试验证明了它们存在有益作用，但仍要在临床研究证明了其安全性和优点之后，才允许添加到婴儿配方奶中。
甘油分子链上脂肪酸位置改变后所得到的甘油三酯叫结构甘油三酯。幼儿营养研究发现，结构脂质中的棕榈酸大多都在sn-2位置而不是sn-1或sn-3位置的话，能促进脂肪吸收。对含有结构脂质的试验配方奶已进行临床评价，并证实其能促进脂质吸收\[33\]，但这种配方奶尚未投入使用。
在过去25年，婴儿配方奶迅猛发展。早期仅关注它对婴儿短期的健康和生长发育的影响，现已认识到它还可能影响婴儿日后的生长发育，包括成人疾病的发生发展。最初的流行病学数据显示新生儿\[34\]和1岁幼儿的低身高体重\[35\]与其成年后罹患高血压、冠心病和糖尿病有关，并提示婴儿营养应致力于提高新生儿及1岁幼儿的身高体重。然而目前更多研究结果表明，在生命早期的某些阶段生长发育太快，可能会导致儿童期的肥胖和成年后的健康问题\[36，37\]。因此识别这些阶段很重要。考虑到婴幼儿体重增长过快可能会产生长期的负面影响，而且，由于目前儿童超重和肥胖问题严重，科学家们正在考虑是否应该为一些婴儿研制低能量密度和/或低蛋白配方奶。
35 当前研究状况
对婴儿喂养和婴儿配方奶诸方面进行研究极其重要。在PubMed上用“infant nutrition”和某个特定营养素进行检索，年限定为1975-2005年，就可以得到约5000篇相关研究论文\[38\]。这些研究通常由婴儿配方奶生产商、国家及国际基金组织赞助，致力于改善婴儿早期营养。然而，验证配方奶安全性和有效性所需的研究费用逐渐增加，限制了新品种配方奶的研制开发。据估计，要验证婴儿配方奶中所添加的一种新成分的安全性，所需研究费用约为2百万美元，这大大阻碍了新品种婴儿配方奶的研发。
总之，在过去25年，婴儿配方奶的种类和成分发生了很大变化。为了使其成分更接近于母乳和/或使配方奶喂养儿的发育状况更接近于母乳喂养儿，很多学者进行了大量研究。但是，配方奶始终不能与母乳相媲美。因此，仍有必要大力推广母乳喂养并延长纯母乳喂养时间。
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