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儿童维生素B12缺乏症的研究进展
Progress in Vitamin B12 Deficiency in Children
高美哲综述黎海芪审校
（重庆医科大学附属儿童医院，重庆，400014）

摘要：儿童因其生理、病理特点，发生维生素B12 (VB12)缺乏时其临床症状和预后不同于成人。儿童VB12缺乏典型症状临床少见，而常表现为一些非典型症状。该症的非典型血液系统改变和不可逆的神经精神改变影响儿童体格和神经系统的正常发育，故儿童VB12缺乏症逐步受到人们的重视。诊断维生素B12（VB12）缺乏症经典的方法主要依赖血液系统出现巨幼红细胞性贫血，或者依据中性粒细胞分叶过多诊断轻度VB12缺乏。近年由于实验室技术的发展出现新的诊断亚临床VB12缺乏的检测方法。该文综述了近年来儿童VB12的吸收及代谢，V B12缺乏症的病因、非典型VB12缺乏症的临床表现和诊断方面的研究进展。
关键词：维生素B12缺乏；贫血；诊断
Abstract: Previously, macrocytic anemia or hypersegmentation of neutrophilic leukocyte had been assumed to be classic diagnostic methods of vitamin B12 deficiency. However, there have been new diagnostic methods of marginal vitamin B12 deficiency due to developments of laboratory technique. Advanced diagnostic methods and progress in recent years about vitamin B12 deficiency have been reviewed in this text.
Keywords: vitamin B12 (VB12) deficiency; diagnosis

儿童维生素B12 (VB12)缺乏症的发病率远远超出了人们以往所想的水平，且逐渐受到国内外学者重视。儿童VB12缺乏常表现为一些非特异性症状，如血液系统未出现巨幼红细胞性贫血，而表现为正色素或小细胞性贫血；神经系统未出现亚急性脊髓变性，而表现为癫痫、瘫痪等不可逆的神经精神损害\[1\]。儿童VB12缺乏的非典型症状易被忽视，给临床诊断带来困难，影响了儿童生长发育和长期生活质量。近年来人们从分子水平探讨VB12缺乏的发病机制并取得一定进展。
1 VB12的吸收及代谢
VB12的吸收可分为内因子依赖途径和非内因子依赖途径。前种途径已被公认，本文不再赘述，近来有人提出VB12吸收的非内因子依赖途径。Adkins等\[2\]研究发现母乳中的VB12是与咕啉结合蛋白（haptocorrin）结合在一起的，新生儿肠壁存在该复合物的受体，该受体可介导VB12的吸收。新生儿胃壁细胞分泌内因子的功能不成熟，通过这种非内因子依赖途径可以补充其内因子依赖途径吸收VB12的不足。另外人的肠上皮细胞表达的唾液酸糖蛋白受体也可能参与VB12的这一非内因子依赖途径。被吸收的VB12一部分储存在肝，一部分又与转钴蛋白Ⅱ（TC-Ⅱ）结合随血流运送到组织参与细胞DNA的合成代谢。
VB12参与体内同型半胱氨酸的转换，普通水平的同型半胱氨酸是一种正常的含硫氨基酸，但当含量升高时，则成为神经毒素和血管毒素。VB12缺乏时积累的半胱氨酸可能参与一系列的病理损害。
2 VB12缺乏的病因
21 后天饮食不合理
先天储备不足和后天摄入不足是儿童VB12缺乏的主要原因。母乳中VB12不足可导致乳儿VB12缺乏，多见于乳母有隐性VB12缺乏、恶性贫血、长期素食、胃肠道手术时。年长儿长期素食也会导致VB12缺乏从而引起严重的神经精神症状。Robinson等\[3\]也报道患有苯丙酮尿症患儿，为了降低体内苯丙氨酸水平，盲目拒绝动物蛋白，导致VB12缺乏症。
22 吸收障碍
VB12吸收过程中任何辅助因子异常或吸收部位改变，都可影响VB12的吸收。先天性R－蛋白缺乏是一种常染色体显形遗传病，可影响VB12在胃和小肠内的转运，其致病基因尚未明确。儿童中典型的自身免疫性恶性贫血很少见，而是作为自身免疫综合征的一部分。先天性恶性贫血（一种常染色体隐性遗传病）也可导致内因子的缺乏或结构异常，基因定位、内因子编码基因多态性\[4\]及碱基缺失可导致该病发生。食物中的VB12与食物蛋白解离后才能与内因子结合，VB12与食物蛋白分解需要胃酸的作用，Bradford等\[5\]报道服用影响胃酸分泌的药物引起VB12缺乏。还有报道长期服用二甲双胍导致轻度VB12缺乏。R－蛋白与VB12在胰蛋白酶的作用下分解，该酶缺乏则影响VB12与内因子结合，但在儿童此种情况较少见。肠内感染的寄生虫或过度繁殖的细菌都可以与VB12竞争肠内吸收部位，从而影响VB12的吸收。Serin等\[6\]研究发现幽门螺杆菌感染与VB12缺乏有相关性，抗生素治疗可改善VB12水平，但具体致病机制尚未明确。克隆病和乳糜泻患者因回肠吸收面积减少导致VB12缺乏率增高。ImerslundGrasbeek综合征是一种常染色体隐性遗传病，其致病基因为cubilin，编码与内因子－VB12复合物结合的回肠受体，该基因突变导致回肠受体的结构和性质异常，从而引起VB12吸收障碍。
23 先天性VB12转运和代谢异常
231 TCⅡ异常病该病是一种常染色体隐性遗传病，致病基因为TCN2（OMIM275350），基因定位。Teplitsky等\[7\]认为TCⅡ亲和力轻微变化与高半胱氨酸血症和先天性神经管缺陷有相关性，病变机制可能是细胞外VB12是通过细胞表面钴胺素－TCⅡ受体进入细胞内的，当TCⅡ与VB12的亲和力降低时，VB12向细胞内转运障碍而导致细胞内VB12缺乏，细胞内代谢物堆积，引起心血管和神经系统的病理改变，但具体病变机制尚需进一步研究。他还报道了一个遗传性TCⅡ异常家庭的患儿血清TCⅡ低水平，婴幼儿期即出现不可逆的神经精神损害，随年龄增长又出现巨幼细胞性贫血及亚急性脊髓变性等典型症状。
232 细胞内VB12利用障碍该疾病属常染色体隐性遗传病，包括三种情况：腺苷钴胺素（cblA、cblB）合成异常、甲基钴胺素（cblE、cblG）合成异常、二者（cblC、cblD、cblF）合成均异常。
24 其它
临床上用作麻醉剂的氧化亚氮能与VB12分子中钴元素反应（Co++N2O→Co3++N2+O2－），导致VB12失去生物活性，引起脊髓变性\[8\]。大剂量维生素C（500 mg）可能对食物中VB12的利用有不利影响，而且摄取更大剂量维生素C的人可能会发生VB12缺乏症。另外不适当补给叶酸可能诱导或加重VB12缺乏。
3 临床表现
31 血液系统表现
长期以来，人们认为巨幼细胞性贫血是儿童VB12缺乏的典型症状。然而近来研究发现，儿童VB12缺乏也可表现为正色素或小细胞性贫血。虽然目前对VB12缺乏引起的这种非典型血液系统改变的机制尚未明确，但可能与合并其它类型贫血（缺铁性贫血、地中海贫血）有关。有资料\[9\]表明约21%的恶性贫血患者同时伴有铁缺乏，约22％的VB12缺乏患者在随后2年内出现铁缺乏，V B12缺乏伴有缺铁性贫血时，可掩盖红细胞巨幼变，给临床诊断和治疗带来困难。也有资料\[10\]表明有些VB12缺乏患者可因红细胞严重巨幼变而破碎成红细胞碎片，掩盖了巨幼变表现。此外，许多VB12缺乏患者贫血症状不明显，甚至在缺乏的严重阶段也仅出现神经精神异常。因此Fine等认为仅依据巨幼细胞性贫血来诊断VB12缺乏将漏诊30％的患者。严重VB12缺乏者可有血小板减少症、全血细胞减少症、白血病，皮肤出血点或瘀斑。
32 神经精神表现
儿童VB12缺乏时，常以神经精神异常为首发症状而不出现血液系统改变。周围神经变性、脊髓亚急性联合性变性是VB12缺乏的典型神经病变，可在贫血前出现，也可与之并存。然而，最近非典型神经表现屡有报道\[11\]，如一名VB12缺乏15月龄女婴以精神萎靡、嗜睡为主要症状入院，该患儿有严重的生长发育迟缓，给予VB12治疗后，症状明显改善，但仍存在不可逆的神经损害，尤其是语言功能。VB12缺乏较少引起小脑和颅神经（除视神经外）病变，Ahn等\[12\]报道因VB12缺乏导致声带麻痹、共济失调等不典型神经表现。Zschocke等\[13\]报道了一VB12缺乏的15月龄男婴，以昏迷、肌张力减低等严重神经症状而入院。Gueant等\[14\]报道VB12缺乏导致胎儿神经管发育缺陷和21－三体综合征，其机制可能是VB12缺乏导致一碳单位代谢障碍。年长儿VB12缺乏可出现学习成绩差，个性改变，呆滞、抑郁等精神症状。以往人们认为VB12缺乏使神经髓鞘中脂蛋白形成障碍是导致神经病变的原因，但近来研究\[15\]表明，VB12缺乏时神经毒性因子被激活是引起神经病变的主要原因。动物实验和人体实验\[16\]表明，V B12缺乏时，神经毒性肿瘤坏死因子-α高表达、表皮生长因子合成减少。关于VB12缺乏神经病变的分子机制还需进一步的研究。
33  其它表现
Dhonukshe-Rutten等\[17\]对73名素食儿童进行了横断面调查发现VB12缺乏儿童的骨密度(BMD)明显低于对照组，VB12缺乏导致骨质疏松可能与甲基丙二酸（MMA）代谢障碍有关。Sabatino等\[18\]报道一对VB12缺乏孪生女婴出现皮肤色素沉着，VB12治疗后色素消失。VB12缺乏也可出现舌炎、腹泻、呕吐等消化系统症状；婴幼儿还表现为体重不增，易激惹，厌食等。Fata等\[19\]研究发现，VB12缺乏患者对肺炎链球菌多糖抗体反应明显低于对照组，提示VB12缺乏也可影响机体免疫功能。VB12缺乏导致这些非特异性症状的机制尚须进一步的研究。
4 诊断
41 病史和症状
根据典型或不典型临床症状，且有饮食结构不合理或其母长期素食等病史，应考虑此病，并作进一步检查。
42 实验室检查
421 血常规及血涂片常呈大细胞性贫血,中性粒细胞数和血小板常减少。中性粒细胞变大并有分叶过多现象有早期诊断意义，可出现在骨髓巨幼变之前。近来研究\[1\]发现VB12缺乏时平均细胞容积（MCV）可正常，如果合并缺铁性贫血或地中海式贫血时，MCV甚至降低，出现正色素或低色素性贫血。所以不能仅依据血液学形态改变来诊断此病。
422 血清VB12浓度一般血清VB12浓度为200～900pg/ml，低于80pg/ml时即可出现明显症状。但是在VB12转运和代谢异常的遗传性疾病中，如TCⅡ缺乏时，血清VB12浓度可正常。血清全反钴胺素II（holoTCⅡ）——与VB12结合的TCⅡ是把VB12释放到所有合成DNA的细胞的循环蛋白质，因此近来有人\[20\]主张通过测holoTCⅡ来代替血清VB12浓度的测定作为VB12负平衡的早期指标。但Nilsson等\[21\]认为全反钴胺素II虽然与血清VB12有很大相关性，临床意义却不比后者大，不能代替血清VB12的测定。
423 血清半胱氨酸、MMA浓度VB12缺乏时半胱氨酸和MMA转化障碍，半胱氨酸和MMA在血液中积聚,因此测量其浓度对诊断VB12缺乏有较高敏感性和特异性。Savage等报道了406例VB12缺乏患者中血清半胱氨酸和MMA都增高者占95％。但肾功能异常的患者可影响结果判断。
424 尿MMA测定测尿MMA可以作为体内VB12的敏感指标，此方法快速、方便，适于流行病学调查，将逐步应用于临床。但测试仪器昂贵，普遍使用受限。
425 骨髓检查该病的骨髓增生活跃，以红细胞为主，呈巨幼变。脱氧尿苷抑制试验可以鉴别VB12和叶酸缺乏，且在24h内得到结果，还可以早期诊断。但因放射性污染而限制了临床应用。
426 病因检查Schilling实验和修正Schilling实验，分别测量患儿吸收晶体VB12和结合VB12的能力。约50％恶性贫血患者血清中有内因子抗体，因此血清内因子抗体测定可用于恶性贫血的辅助诊断。遗传家系分析有助于遗传性VB12吸收、转运及代谢性疾病的诊断。
儿童VB12缺乏可导致不可逆的神经损伤，影响儿童长期的生活质量，所以探讨更敏感、更特异、经济有效的诊断方法和方便有效的治疗方法，积极预防严重损伤是儿科工作的重点。另外，还要普及孕期营养保健知识，降低胎儿VB12缺乏的可能性，寻求胎儿先天性疾病的诊断方法，防止遗传性疾病的发生。
参考文献：
1Rasmussen SA, Fernhoff PM, Scanlon KS Vitamin B12 deficiency in children and adolescents\[J\]J Pediatr, 2001,138(1):10-17
2Adkins Y, Lonnerdal B Mechanisms of vitamin B(12) absorption in breast-fed infants\[J\]J Pediatr Gastroenterol Nutr,2002,35(2):192-198
3Robinson M, White FJ, Cleary MA,etal Increased risk of vitamin B12 deficiency in patients with phenylketonuria on anunrestricted or relaxed diet\[J\]J Pediatr, 2000,136(4):545-547
4Gordon MM, Brada N, Remacha A,et al, A genetic polymorphism in the coding region of the gastric intrinsic factor gene (GIF) is associated with congenital intrinsic factor deficiency\[J\]Hum Mutat, 2004,23(1):85-91
5Bradford GS, Taylor CT Omeprazole and vitamin B12 deficiency\[J\]Ann Pharmacother, 1999, 33(5):641-643
6Serin E, Gumurdulu Y, Ozer B,et al Impact of Helicobacter pylori on the development of vitamin B12 deficiency in the absence of gastric atrophy\[J\] Helicobacter, 2002,7(6):337-341
7Teplitsky V, Huminer D, Zoldan J, et al Hereditary partial transcobalamin II deficiency with neurologic, mental and hematologic abnormalities in children and adults\[J\]Isr Med Assoc J, 2003,5(12):868-872
8Doran M, Rassam SS, Jones LM,et al Toxicity after intermittent inhalation of nitrous oxide for analgesia\[J\]BMJ, 2004,328(7452):1364-1365
9Hash RB, Sargent MA, Katner H Anemia secondary to combined deficiencies of iron and cobalamin\[J\]Arch Fam Med,1996,5(10):585-588
10Zittoun J, Zittoun R Modern Clinical Testing Strategies in Cobalamin and Folate Deficiency\[J\] Semin Hematol, 1999; 36:35-46
11Muhammad R, Fernhoff P, Rasmussen S, et al Neurologic impairment in children associated with maternal dietary deficiency of cobalamin \[J\] JAMA 2003, 289(8):979-980
12Ahn TB, Cho JW, Jeon BS Unusual neurological presentations of vitamin B12 deficiency\[J\]Eur J Neurol, 2004, 11(5):339-341
13Zschocke J, Schindler S, Hoffmann GF,et al Nature and nurture in vitamin B12 deficiency\[J\]Arch Dis Child, 2002, 87(1):75-76
14Gueant JL, Gueant-Rodriguez RM, Anello G,et al Genetic determinants of folate and vitamin B12 metabolism: a common pathway in neural tube defect and Down syndrome?\[J\] Clin Chem Lab Med, 2003,41(11):1473-1477
15Scalabrino G, Buccellato FR, Veber D,et al New basis of the neurotrophic action of vitamin B12\[J\]Clin Chem Lab Med, 2003, 41(11):1435-147
16Peracchi M, Bamonti Catena F, Pomati M,et al Human cobalamin deficiency: alterations in serum tumour necrosis factor-alpha and epidermal growth factor\[J\] Eur J Haematol, 2001,67(2):123-127
17Dhonukshe-Rutten RA, Van Dusseldorp M, Schneede J,et al Low bone mineral density and bone mineral content are associated with low cobalamin status in adolescents\[J\] Eur J Nutr 2004 Aug 30; \[Epub ahead of print\] 
18Sabatino D, Kosuri S, Remollino A,et al Cobalamin deficiency presenting with cutaneous hyperpigmentation: a report of two siblings\[J\]Pediatr Hematol Onco, 1998, 15(5):447-450
19Fata FT, Herzlich BC, Schiffman G,et al Impaired antibody responses to pneumococcal polysaccharide in elderly patients with low serum vitamin B12 levels\[j\] Ann Intern Med, 1996, 124(3):299-304
20Hvas AM, Nexo E Holotranscobalamin as a predictor of vitamin B12 status\[J\]Clin Chem Lab Med, 2003,41(11):1489-1492
21Nilsson K, Isaksson A, Gustafson L, Hultberg B Clinical utility of serum holotranscobalamin as a marker of cobalamin status in elderly patients with neuropsychiatric symptoms\[J\]Clin Chem Lab Med, 2004,42(6):637-643