达能营养中心第十届学术研讨会论文集

李增宁 骆彬 胡环宇

 

(河北医科大学第一医院营养科，050017)

摘要：随着经济社会的进步，营养问题越来越受到社会和家庭个人的重视，但是国家立法和相关部门的规范性要求比较滞后，带来了大量的社会经济资源的浪费和患者的痛苦，本文试图从规范方面探讨住院患者进行营养评价的必要性和营养评价的规范性。

随着我国社会经济的发展，人民群众生活水平的不断提高，现代医学模式的转变以及人群健康观念的变化，越来越多的人开始关注营养问题，关注日常自我健康的保护。人们重新认识了生命的价值和健康的重要性，出于对自我身体健康状况的关心和对疾病预防的重视，许多个人和家庭将营养指导列入了意识日程，营养问题受到了前所未有的重视。全国各地兴起了营养师培训、各类营养品热销的浪潮，与此同时，由于多方面的因素，一方面滥用和误用营养品现象增多，另一方面，住院患者中营养不良的发生率和代谢综合征引起的相关疾病越来越多，因此营养评价应逐渐引起营养学界和医学界的重视。

通过正确的营养评价可及时发现营养不良或有潜在营养不良危险的患者,筛选出可能从营养支持中获益的病例,及时给予营养支持,对于提高患者手术的耐受性,促进术后的恢复,降低手术并发症的发生率和死亡率具有重要意义。目前,评价营养状况的方法较多,但尚无一个或一组评价方法能对营养不良做出既敏感又特异的诊断。

从20.5%到55.8%不等。分析产生该结果的原因,我们认为这是由于各营养评价指标分别反映机体各种不同的成分,不同疾病和不同个体在患病后机体各组织并非按比例消耗,而且各指标敏感性不同,所以出现上述检测结果差异。因此,临床上应采用综合方法进行营养状况评价和方法是目前临床上常用的综合性营养评价方法,其准确性和敏感性已得到认可。由于评价方法主要依赖病史和体格检查等不敏感指标,其中涉及很多生活自理能力方面的问题,而这些体征常在营养不良的晚期才出现,不适用于营养不良的早期检出。因此,有些方法适合在老年人群中使用,在住院患者及年轻人中使用则会出现偏差。而代谢综合征患者很多根本没有进行过营养评价,甚至还有些家庭和个人以胖为美,以胖为健康，造成过饮过食。

 

许多国家很早就意识到营养立法对国民营养改善和国家长远发展的重要性。美国、日本于1946年、1947年开始颁布营养法，多年来已形成了较完整的营养法律法规体系。这些法律法规的颁布对其国民营养工作起了很大的推动和保障作用。菲律宾、泰国、印度等国家也先后制定了营养相关法律，对其国民营养改善和健康水平提高起到了良好的促进作用[1]。由于没有建立系统的营养法律法规，我国营养工作的专业机构和队伍得不到保障，在机构改革中，卫生系统中一些从事营养工作的部门被取消或合并，许多营养专业人员被迫从事其他工作，加上国内为数不多的大专院校取消了营养专业招生，使得营养专业队伍正在萎缩；再者，国家在营养教育、科研和实际工作中的经费投入不足，更加重了专业人员队伍的流失。而另一方面，随着经济发展，社会对营养服务的需求越来越大，容易出现非专业或缺乏必要营养知识的所谓“营养师”大量增加，造成营养工作队伍的良萎不齐，从而影响社会的营养健康教育及相关营养咨询指导等服务。只有通过法律的方式，明确相关部门和人员的权利和责任，才能推动和保障营养工作的落实，通过各级政府和全社会的努力才能解决严重危害我国人群健康的营养问题[2]。

在应对我国居民慢性疾病迅速上升的问题方面，卫生部1994年把原来的防疫司更名为疾病控制司。防疫司主要工作是防控传染病，疾病控制司的工作还要加上对慢性病的防控。近来，卫生部又成立了慢病与营养管理处，标志着改善膳食营养状况、预防慢性疾病的工作发展到了一个新的阶段。一个国家居民的营养健康状况是国民素质的重要构成部分。良好的营养和健康状况既是社会经济发展的基础，也是社会经济发展的重要目标。2004年10月国务院新闻办公室召开了“中国居民营养与健康状况调查”的新闻发布会，这是首次由国家名义发布的营养方面工作。

国外对临床营养工作较为重视。美国临床营养服务工作的人员配备，一般要求在医院中大约每50张病床有1名营养师，包括临床营养师、营养技师和膳食办事员，各大医院和医学中心营养师的要求更加专业化，临床营养师与药剂师、护士共同组成一个营养支持小组，在病房里为病人服务。在美国作为一名高级临床营养师即注册营养师(Registered Dietitian, RD)，需要完成四年大学课程，然后申请到美国营养学会(ADA)批准的实习地点，完成90小时的实践后，才能成为营养师。最后还需要通过全国登记注册考试合格后，方可成为注册营养师，全国约有5万多名注册营养师。许多大医院的营养部还担负着培训营养人才的任务。提醒我们国家卫生行政部门和营养学会在此方面加强工作。

明确质量地位，注重补弱固强。营养支持被认为是20世纪医学的伟大成就之一。有效、合理的营养支持，可以提高病人的免疫力和抗病能力，减少感染并发症的发生，降低危重病人死亡率和陪护率，缩短住院日，节省经费消耗，减少医疗纠纷，尤其是减少今后可能成为医院纠纷新焦点的饮食纠纷给医院内涵质量建设注入了新的生机。因此，加强肠内和肠外营养业务建设，建立临床营养支持专业队伍，开展规范的营养支持、治疗和临床营养质量评价，将成为医院医疗质量建设和管理的新热点及新的质量制高点。明确发展地位，确立建设目标。营养不仅是人们生存的基础，而且也是医院多学科研究的基础。“营养”将与药学、免疫学、分子生物学、中医学、预防医学等学科形成密切协作，并与医院诸多临床学科逐步广泛渗透融合，成为边缘学科建设的新亮点。将来我们将用营养和代谢调节剂来预防疾病和改善病情，营养支持将不再是辅助性治疗手段，而将成为主要或次要的治疗手段。

营养保障对个人来说可预防或减少疾病，对整个人群而言是营养状况的改善，对国家来说是一种社会经济的长期投资，对于整个社会来说是长远经济发展的关键性投入，无论是经济效益还是社会效益，都是十分可观的。以普通病人提供1800kcal热量为例：静脉营养大概为400-800元的价格；肠内营养大概为30-120元的价格；营养不良的发生和病人的治愈率、病死率及并发症的发生率有直接的关系，这一点已成为共识。研究发现，营养不良患者的手术后并发症和死亡率明显高于营养良好者。尽管尚不能据此肯定并发症和死亡率一定与营养不良有关，因为患者本身疾病的严重程度跟预后也有关系，并且不能截然地把患者本身疾病与营养不良区分开来，然而两者之间的相互促进作用却是毋庸置疑的。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，降低机体的免疫功能!对疾病的应激反应的抵抗能力减弱!还会增加手术并发症和死亡率，延长住院时间，影响病人的预后。

特别是外科住院病人普遍存在蛋白质热量缺乏型营养不良，国内报道为30%～50%。上海市住院病人的营养不良发生率接近1/4，其中老年病人的营养不良状况最严重。前不久上海的4家医院联合对老年住院患者进行了营养状况评估，结果显示，40.8%的人营养状况良好，15.1%的人营养不良，44.1%的人处于营养不良高危状态。2004年，国际生命科学学会中国办事处临床营养专题研究课题协作组对１９９９年以来国内几家大医院的4549位住院病人进行了营养调查，结果显示，入院时、住院中、出院时的低体重患病率分别为11.1％、12.2％和14.6％；贫血患病率为40.4％、53.1％和50.7％；低白蛋白血症患病率为20％、31.6％和19.8％，住院中营养不良的情况很突出。

住院病人营养不良不是中国的独有现象，在全球来看它都是一个大问题。中山大学附属第一医院原院长詹文华教授在接受媒体采访时指出，国外统计数据显示，住院病人营养不良的比例在欧洲为30%，拉美为50%。2003年，英国营养不良咨询组织的调查显示，近60%的住院病人营养不良，而营养不良的患者出院后生活需要护理的比例比正常人高2.5倍。在德国，也有70%的住院老人营养不良。

欧洲和北美洲有30%~50%的住院病人存在营养不良危险。如低体重、肌肉消耗(上臂肌围减少)或者皮下脂肪储存的减少(肱三头肌皮皱厚度减低)。拉丁美洲最近的研究显示,住院病人营养不良患病率为48.1%,其中重度营养不良为12.6%,澳大利亚等报道,约有64%的住院病人出院时体重下降5%~10%,有75%的病人由于住院时营养不足而使出院时体重下降。德国等调查了1801例柏林和日内瓦的住院病人,结果显示,有13%的病人低体重,8%的病人体重下降10%，13%的病人低清蛋白血症。

如同测量体温、化验三大常规一样列入诊疗规范；使每一个患者入院后就常规进行营养评价，及时发现营养不良和代谢异常患者。

外科术后早期行肠内营养，增加肠黏膜的血液供应，减少其缺氧量，减轻再灌注损伤，保护肠道黏膜，保持肠黏膜细胞结构和功能的完整性[3]。刺激肠道分泌IgA，防止肠道菌群失调及细菌易位，减少肠源性感染的机会。而内科危重病人因长期不能经口进食，大多数都存在不同程度的营养不良，行肠内营养治疗可以避免因营养不良引起的一系列并发症，有助于维持胃肠功能，增强免疫功能，减少并发症，降低死亡率营养支持作为危重病人救治中不可缺少的一项措施日益受到重视。肠内营养具有操作简便，价格低廉，符合生理性，严重不良反应少，耐受性好的优点倍受推崇。

从经济效益分析，加强营养实施可显著降低营养相关性疾病的发病率，减少用于治疗的费用，节约社会财富，促进经济增长，反之，忽视营养所致相关性疾病也可成为社会经济发展的沉重负担。据估计，中国每年因碘缺乏给国家造成的损失约1.6亿美元；贫血约为1.06亿美元；儿童发育迟缓0.96亿美元。1995年与营养膳食相关的冠心病、高血压、脑卒中和糖尿病相关的医疗开支，约为117.4亿美元，相当于当年国内生产总值的1.6%，加上因这些疾病造成的夭折所损失的劳动生产率计算，1995年的损失达到34.1亿美元，二者相加为175亿美元，相当于当年国内生产总值的2.1%。2001年，我国卫生资源消耗6100多亿元，因疾病、伤残等造成的损失约7800亿元，总计约14000亿元。世界卫生组织的报告《预防慢性病：一项至关重要的投资》说，预防慢性病的全球行动到2015年可拯救本来将死亡的3600万人的生命。报告还提供了关于慢性病经济影响的新预测。估计从2005年至2015年，中国、印度和俄罗斯联邦可因心脑血管病、癌症和糖尿病使国民收入损失分别为5580亿美元、2360亿美元和3030亿美元。而营养投资的回报也令人鼓舞。我国现有高血压患者约1亿人，仅此一项防治措施就可节省医疗费用7～8亿元。芬兰某省的非传染性疾病的发病率很高，在5年内芬兰用于宣传教育和防治措施的经费约投入了100万美元。此后该省居民因心肌梗死、脑血栓、脑溢血发生偏瘫的患者数目大幅度减少，五年内总共节省了600万美元的医疗支出。据测算，60岁以上老年人的医药费占一生中医药费的80%以上。高昂医疗费用不仅普通家庭难以承受，也是国家的巨大经济负担。受国家财力的限制，用增加医疗投入的方式解决这一问题已经几无空间，而加强老年营养保障，预防为主，可大幅度减少治疗疾病的花费，促进我国经济发展。

 

[1] 翟凤英，张兵，霍军生.中国营养工作回顾[M]北京:中国轻工业出版社，2005，339-345.

[2] 曹伟新，费旭峰.建立临床营养支持专业队伍的意义外科理论与实践,2002,7:8-10.

[3] 李元新，黎介寿.肠内营养支持的进展江苏临床医学杂志，2002, 6:90-95.