达能营养中心第十届学术研讨会论文集
杜寿玢
(北京协和医院,北京,100730)
摘要：以往糖尿病防治是以控制血糖为主要目标，随着科学的进展，近年来认为2型糖尿病的防治新策略应从单纯降糖治疗转向全面防治心血管危险因素。营养治疗作为糖尿病综合治疗的重要组成部分，既是防治的第一步，又必须贯彻在包括药物在内的治疗全过程。以循证的治疗性生活方式改善及循证的医学营养治疗原则作为指导，结合患者个体化、人性化的需要，制定合乎实际的膳食计划，减少膳食中对心血管病的危险因素，增加保护因素，使体重、血糖、血压、血脂达到并保持在较理想的水平，从而预防及延缓心血管并发症的发生与发展。因此学习如何控制总能量及增加体育锻炼来达到能量平衡；如何明智地选择食物，减少饱和脂肪，反式脂肪酸、胆固醇及糖、盐的摄入。鼓励多进含能量少但营养密集的健康食品，如蔬菜、水果、全麦谷类、大豆制品、低脂奶等，建立健康生活方式，提高糖尿病患者生活质量是营养工作者与患者共同努力的方向。
关键词：2型糖尿病；治疗性生活方式改善；医学营养治疗
高血糖症是2型糖尿病的重要特点，长期以来在防治上以控制血糖为主要目标。近年来随着对糖尿病认识的深化，发现除高血糖外，还存在诸如肥胖、高血压、致粥样硬化脂相等多种心血管事件的危险因素。美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATP III），将糖尿病列为冠心病的等危症。目前国内外专家达成的共识：2型糖尿病防治的新策略——从单纯降糖治疗到全面防治心血管危险因素。
营养治疗是糖尿病综合治疗组成部分。不论是循证的治疗性生活方式改善（therapeutic lifestyle changes TLC）或医学营养治疗（medieal nutrition therapy,MNT）均提出新的要求，归纳如下：
1 防治超重与肥胖
适度减轻体重对超重及肥胖者可改善胰岛素抵抗，因此应制定一个能够实现的体重期望目标；选择可行的膳食计划，减少总能量与脂肪的摄入；同时还要遵循一个经常性运动方案，每日至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、游泳等，使体重较原来减轻5%～7%并能长期保持为目标，即可从中获益，而不是一味追求达到理想或标准体重。
2 血糖控制更为严格
血糖控制虽不再是糖尿病防治的唯一目标，良好地控制血糖可使糖尿病微血管并发症发生率明显下降。TLC推荐全日碳水化化合物的供能比50%～60%，中国成人血脂异常防治指南推荐≤55%。在全日碳水化合物总量及餐次分配的框架内，含蔗糖的食品可选用来替代部分碳水化合物，但不宜过多以免导致能量增加，鼓励采用粗粮、豆类、蔬菜、水果、低脂奶作为碳水化合物的来源。
关于血糖生成指数及负荷在学术上有争议，但分岐日渐缩小，2007年美国糖尿病协会（ADA）推荐的MNT指出，在单独考虑总碳水化合物时，使用血糖生成指数及负荷可观察到轻度的额外裨益，这一条的科学证据评价为（B）。关于计算碳水化合物的方法，有的用食品交换法，有的用碳水化合物计算法，有的凭经验估算食物量等。ADA认为这些方法都是可行的，关键是要监测血糖使之达标（A）。我科曾测定24种中国食物的血糖生成指数，同时测了血清胰岛素，观察到血糖与血清胰岛素的餐后曲体呈同步反应，说明低血糖生成指数的食物不引起血清胰岛素升高，这无疑对防治胰岛素抵抗是有益的。
3 控制血压不容忽视
英国的UKPDS试验证据表明，严格控制血压组，较一般控制血压组能显著降低2型糖尿病心血管事件及脑卒中的危险性，现对糖尿病伴高血压治疗目标是＜130/80mmHg，较非糖尿病者更加严格，我国高血压防治指南对合理膳食的要求是：减少钠盐，使食盐接近WHO＜6g/日的建议；注意补充钾与钙，减少膳食脂肪，限制饮酒，多吃蔬菜和水果。
4 及早关注血脂异常
从糖尿病是冠心病等危症的概念出发，应及早关注并纠正血脂异常。
关于饱和脂肪对LDLC的影响，曾进行了大量的研究，资料表明饱和脂肪供能比每升高1%，血清LDLC约升高2%，反之，饱和脂肪供能比每减少1%，血清LDLC约降低2%，ATP II曾建议膳食分两个步骤，第一步饱和脂肪控制到供能比8%～10%，第二步才＜7%，ATP III则建议一步＜7%，提示要求更为严格。饱和脂肪酸的来源有动物油脂、肥肉、禽类皮下脂肪、黄油、奶油、全脂奶等。
反式脂肪也能升LDLC水平，故摄入量应降到最低限度，建议少用氢化植物油制成硬的人造黄油，起酥油及其制品。食物中胆固醇摄入应限制到＜200mmg/日，也较以前严格。单不饱和脂肪酸用以替化饱和脂肪酸，可降低血清LDCC水平而不降低HDLC水平也不增加甘油三酯，ATP III建议单不饱和脂肪酸供能比可占到20%。中国成人血脂异常防治指南为12%～14%。多不饱和脂肪酸可使HDLC略有降低，ATP III建议供能比为10%。我国糖尿病防治指南遵循西太地区2型糖尿病政策组2002年制定的营养原则，为提单与多不饱和脂肪酸比例，仅提两者之间平衡。在心血管疾病的二级预防中，实验及流行病学研究提示增加n3脂肪酸的摄入能减少心血管事件或死亡率。n3的来源有多脂鱼、大豆油、双低菜子油、橄榄油、野茶油、亚麻仁，核桃、马齿苋等。MNT建议每周膳食中有2次以上的鱼、以增加n3脂肪酸的进量。
至于膳食中总脂肪供能比，中国血脂异常防治指南定为≤30%。ATP III建议为25%～35%，其理由为从防治心血管疾病的角度主要是限制饱和脂肪酸的摄入，多与单不饱和脂肪酸并不升高LDLC，如脂肪总量限制过严，有可能导致碳水化合物的比例增加。对血脂异常或代谢综合征患者来讲，应避免过高或过低的碳水化合物摄入。
5 适量选用蛋白质
蛋白质一般对血清LDCC或其他脂蛋白成分影响甚微，其供能比在15%左右。蛋白质能增加2型糖尿病的胰岛素应答但不升高血糖水平。故不用来治疗急性低血糖或预防夜间低血糖。并不主张用高蛋白质来减体重，因为摄入供能比≥20%蛋白质的长期影响尚不清楚。
在采用低饱和脂肪低胆固醇的膳食时，选用大豆蛋白能降低高胆固醇血症的血清总胆固醇及LDLC水平，有报道25g/日大豆蛋白约可降低5%的LDLC，其作用可能与异黄酮、膳食纤维及皂甙有关。
6 其他影响心血管危险的膳食因素
6.1 膳食纤维
2型糖尿病人的膳食纤维摄入量与一般居民的推荐量相同，而14g/1000kcal或20～30g/日，过高的摄入对糖尿病的有效性与耐受性受到质疑。其中可溶性膳食纤维降低LDLC的作用明显，TLC建议每日摄取10～25g可溶性膳食纤维，其来源有燕麦、魔芋等。
6.2 植物固醇
植物固醇天然存在于植物细胞中，是细胞膜的组成成分，建议每日进2g/日，其来源有植物油，作物种子、坚果、玉米、大麦等。现有植物固醇提取物，可用来加工食品。
6.3 维生素、矿物质、抗氧化剂
糖尿病患者与普通居民一样，如无潜在缺乏情况，超过DRIs额外补充维生素及矿物质剂的效果尚缺乏明确的证据。尽管氧化的LDLC参与粥样硬化的过程，但临床试验来能证明补充抗氧化剂能减少心血管疾病的危险，提倡从蔬菜、水果中获取天然的抗氧化物质。
6.4 适量饮酒
中老年人适量饮酒能减少心血管病危险，如允许饮酒，男性每日＜2个酒精单位，女性≤一个酒精单位，一个酒精单位是15ml果酒，360ml啤酒，45ml白酒。过量饮酒会带来多种不良影响。
最后,不论是治疗性生活方式改善或医学营养治疗，其营养治疗必须做到个体化和人性化，因人而异。
主要参考资料
[1] 《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南.北京，北京大学医学出版社，2004，108.
[2] 《中国成人血脂异常防治指南》制定委员会.中国成人血脂异常防治指南.北京，人民卫生出版社，2007，26.
[3] 胡大一、王长华、许玉韵.糖尿病与心血管疾病.北京，人民军医出版社，2005，57.
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[5] National Cholesterol Education Program(NCEP)Expert panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final report. Circulation,2002,106:3254.
[6] American Diabetes Association. Position Statement. EvidenceBased Nutrition Principles and Recommendations For the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complicatons. Diabetes Care 2002,25,148.