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The Supplement of Vitamins for Chronic Diseases Prevention Based on Balanced Diet
于康¹ 陈君石²

（1中国医学科学院北京协和医院临床营养科，北京 100730； 2中国疾病预防控制中心营养与食品安全所，
北京 100050）

以平衡膳食为基础，按照合理剂量服用维生素和矿物质制剂，以补充膳食的不足，可预防某些慢性疾病的发生[1]。维生素和矿物质在食管癌、贲门癌、乳腺癌和结肠癌等[2]、冠心病[3]、老年性白内障[4]、2型糖尿病[5]、新生儿出生缺陷[6]、肥胖症[7]和骨质疏松症[8]等防治方面扮演重要角色，并在维护老年人适宜的免疫力和认知能力方面有重要作用[9]。Fairfield等对1966－2002年间Medline收录的有关补充维生素的研究文献进行了系统总结[1]，结论表明“维生素的摄入不足与慢性疾病的发生有关。以合理剂量补充维生素和矿物质是安全和有效的”。

1992年[10]和2002年[11]的中国人群膳食和营养状况调查证实，我国居民维生素和矿物质的缺乏问题一直较为严重。合理补充维生素和矿物质以维护健康和预防慢性疾病是重要的公共营养与健康问题之一。

美国医学会杂志(JAMA)于2007年2月发表了Bjelakovic等题为“抗氧化补充剂在一级和二级预防的随机研究中的死亡率”一文[12]，作者对68项研究进行荟萃分析后，得出“使用β-胡萝卜素、维生素A和维生素E作为治疗药物可能增加死亡率”的结论。对该报告进行分析和解读有利于明确如何科学补充维生素。

1 Bjelakovic报告简介[12]

该报告旨在评价β-胡萝卜素、维生素A、维生素E、维生素C和硒等五种抗氧化剂在一级和二级预防的随机研究中对死亡率的影响。作者收集了来自Cochrane中心、Medline、EMBASE和科学引文索引（SCI）的68项研究（共计232,606名研究对象）进行荟萃分析。在排除了“高偏倚风险”研究后，其结论为“β-胡萝卜素（RR 1.07；95%CI 1.02-1.11）、维生素A（RR 1.16；95%CI 1.10-1.24）和维生素E（RR 1.04；95%CI 1.01-1.07）作为治疗药物可能增加死亡率。”

2 Bjelakovic报告的局限性降低了其结论的可靠性[12]
局限性1、将一级预防和二级预防的研究数据合并分析
在该报告纳入的68项研究中，对健康群体进行的一级预防研究共21项，对特殊疾病群体（包括胃肠道疾病、心血管疾病、神经系统疾病、风湿科疾病、肾脏疾病、内分泌疾病等）进行的二级预防研究共47项（占总量的69.1％）。作者未将一级预防和二级预防的数据分别进行统计分析，而是将健康群体和疾病群体的所有研究结果全部合并后按照“低偏倚风险”和“高偏倚风险”分类处理。我们知道，不同的对象人群在维生素补充的种类、剂量、方式及机体对维生素补充后的反应等方面均有很大差异，所产生的临床结局可能显著不同[1-9]。将健康人与疾病患者的数据合并处理显然不妥，其结论的可靠性也因此降低。

局限性2、研究对象和营养素补充差异较大

纳入研究在研究对象例数、年龄、抗氧化剂种类、剂量、用药组合方式和持续时间等方面差异很大。如研究对象例数从24例至39876例；年龄从18岁到103岁；研究对象中包括健康群体和特殊疾病患者；β-胡萝卜素用量相差42倍；维生素A相差150倍；维生素C相差33倍；维生素E相差500倍；硒相差10倍；观察期从28天至12年，随访期从28天到14.1年；营养素的给予方式包括十几种组合形式等。对上述差异，作者并未进行相应处理，而是将所有数据合并分析。结果就出现了从3个月内监测109位接受家庭护理的老人与12年随访22071位男性医生的比较；从采用超大剂量维生素A(200,000IU)的一日研究与持续多年的维生素补充研究的比较等。目前已明确，补充维生素的最终结果受多种因素的影响，包括应用对象的健康和疾病状况、年龄、补充维生素的种类、剂量、补充周期、配伍类型等[1-9]。而该报告并未对各类影响因素进行有效控制和分层处理，使其结论的可靠性被降低，亦缺乏现实指导意义。

局限性3、抗氧化营养素的使用剂量过高

Bjelakovic报告所纳入的很多研究中，营养素的剂量远高于成人推荐营养素摄入量(RNI)或适宜摄入量(AI)，甚至高于可耐受最高摄入水平(UL)和最低毒副反应水平(LOAEL)[13]。其中，维生素A、维生素E、维生素C和硒的最大用量分别高达我国RNI或AI值的75倍、238倍、20倍和4倍；平均用量也分别高达RNI或AI值的7.6倍、27倍、4.9倍和2.0倍。更有甚者，维生素A的最高用量达到UL和NOAEL值的20倍，高达LOAEL值的近10倍，平均用量亦高达UL和NOAEL的2倍。维生素E的最高用量达到UL和NOAEL值的4.2倍；维生素C的最高用量达到UL和NOAEL值的2倍；硒的最高用量达到UL和NOAEL值的2.3倍和4.6倍。如此高的剂量，与基于膳食营养素参考摄入量(DRIs)设计、用于一般保健的维生素和矿物质补充剂的剂量水平相距甚远，其“维生素增高死亡率”的结论显然不适用于推荐剂量水平的维生素和矿物质补充。

局限性4、其他营养素对所观察的抗氧化营养素的影响未能排除
Bjelakovic报告中，除所观察的β-胡萝卜素、维生素A、维生素E、维生素C和硒之外，还涉及锌、叶黄素、蛋氨酸和泛醌等。有11项研究在给予抗氧化剂的同时，还给予了不具有抗氧化特性的维生素和矿物质。由于多种维生素和矿物质之间在消化、吸收、代谢和利用方面可能存在相互作用，这些同时存在的微量营养素应被视为与所观察的5种抗氧化剂有相互影响的“相关变量”，但作者并未对这些相关变量的可能影响予以分析和排除，故其结论的可靠性受到影响。

局限性5、没有对死亡原因进行分析

Bjelakovic报告并未明确死亡原因。不分析具体的死亡原因而将所有死亡病例加起来笼统分析显然缺乏说服力。实际上，在其所纳入的大部分研究中，死亡原因与服用维生素的确切关系并不明确。作者承认大部分研究并未揭示出为什么服用这些抗氧化剂会提高死亡率。同时，也无法评价抗氧化营养素补充剂对有特殊营养素需要的研究对象的死亡率是如何影响的。如果同时考虑到所纳入的占总研究量69.1％的特殊疾病研究，那么，究竟死亡率的增高是因为维生素补充还是慢性疾病（包括冠心病、部分癌症等）所致就非常值得商榷了。

3 Bjelakovic报告的结论不适用于健康群体和中国情况
如前所述，Bjelakovic报告中占总量的69.1％的研究为特殊疾病群体的研究，其中包括癌症、心血管疾病、肾脏病和风湿病等患者，且常服用多种药物。很显然，其结论不适用于健康群体。同时，其中的大多数研究为采用超大剂量抗氧化维生素治疗，与基于DRIs剂量补充维生素的疾病群体也同样不适用。

Bjelakovic报告的研究对象平均年龄为62岁（最大103岁），整体年龄偏大，将其研究结论直接应用于中青年群体显然是不合适的。

Bjelakovic报告所纳入的68项研究分别在欧洲、北美洲、南美洲、亚洲和大洋洲进行。值得注意的是，其中的62项研究（占总量的91.2％）来自高收入的发达国家，仅有6项研究来自低收入或中等收入的发展中国家。作者承认绝大多数的研究对象所来自的发达国家并没有明显的特殊抗氧化性营养素缺乏的问题。

中国的情况则截然不同。根据卫生部公布的2002年中国居民营养与健康现况调查报告[11]，我国城乡居民部分维生素和矿物质的缺乏问题非常突出，以维生素A为例，膳食维生素A的平均摄入量为478.8(gRE，仅占RNI的59.9％。因此，指导居民在平衡膳食基础上，按推荐量标准补充维生素是有现实意义的。而来自维生素缺乏问题并不突出的发达国家的研究结论显然不适用于中国情况。

4 科学看待维生素补充

1、不论维生素缺乏所致的健康损害，还是合理补充维生素以获得健康益处，都是相对漫长的过程。值得注意的是，由于人们认识上的不足，以往通常只在某些特定情况下（如发生疾病或进食减少等），甚至在已确诊某种维生素缺乏病时才意识到补充维生素的问题。然而，随着社会经济的发展和营养水平的提高，典型的维生素缺乏症（如“夜盲症”、“坏血病”等）已不多见，但伴随而来的是不易导致典型症状出现的维生素缺乏状况的广泛存在，并可能在持续一定时间后导致慢性疾病的发生和发展，特别是严重威胁公众健康的冠心病、糖尿病、部分癌症和骨质疏松症等。这已为众多研究所证实[1]。因此，维生素的补充应本着“预防为主”的基本原则，使维生素的补充具备适宜的“提前量”。

2、平衡膳食是合理营养的基础，但不可否认的是，膳食不平衡的问题广泛存在且较为严重。加之食品在储存、加工和烹制过程常常导致维生素不同程度的损失，使机体的最终出现维生素缺乏。最新的中国居民营养与健康现况调查报告已经证实了这一点[10,11]。为此，倡导公众合理服用维生素制剂以补充膳食的不足是具有很强的针对性和重要的现实意义的。

3、对维生素应有一个科学准确的定位。维生素是人体不可缺少的营养素，但对于已形成的疾病（如心肌梗塞、癌症等），维生素仅起到改善患者的营养状况、提高其生活质量的作用，维生素不大可能扮演治愈心肌梗塞和癌症的角色。换言之，维生素是用于维持和改善人体营养状态和健康水平的，不是用于治疗疾病的。在特殊疾病的整个治疗过程中，维生素只是起辅助作用[1]。

4、基于推荐量水平的补充，可使维生素补充剂的含量和膳食摄入量的叠加总量处于合理和安全的范围。以维生素A为例，根据全国营养调查的数据，我国居民每日膳食维生素A摄入量仅占推荐量标准的63％。在服用维生素补充剂后，总摄入量达到推荐量标准的197％，已满足机体需要，同时距维生素A的UL值（390％）仍有相当的距离，即不存在“过量”的安全问题。

5结论

我们分析和评价了JAMA上发表的Bjelakovic等“抗氧化补充剂在一级和二级预防的随机研究中的死亡率”一文。我们认为鉴于该报告存在较大的局限性，其“采用β-胡萝卜素、维生素A和维生素E治疗可能增加死亡率”的结论不适用于健康群体和中国情况。基于目前众多的研究证据，我们认为，建立良好的生活方式，在平衡膳食的基础上，根据自身需要，按照推荐剂量服用维生素和矿物质制剂以补充膳食的不足，将有助于健康的维护和慢性疾病的预防。

主要参考文献：

1.Fairfield KM, Fletcher RH.Vitamins for chronic disease prevention in adults: scientific review[J]. JAMA, 2002，287：3116-3126.

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3.Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS, et al. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes[J]. JAMA, 1995, 274(13):1049-1057.

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5.杜萱，史奎雄，孙建琴，等. 补充多种维生素制剂对动脉硬化性疾病患者同型半胱氨酸水平的影响[J]. 中国临床营养杂志, 2002,10(1):60.

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13.中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量[M]. 北京:中国轻工业出版社，2000.