学术报告厅

Abstract: ObjectiveTo determine the lipid profile of gestational diabetes（GDM） during late pregnancy, and to find out the relation between third-trimester maternal lipid levels and the increase of maternal body weight. MethodsSerum lipids and apolipoproteins were determined in GDM or GIGT women diagnosed by 100g OGTT ADA standard (n=216) in their early third-trimester. The height and body weight were estimated before delivery. RESULTSSignificant increase of HDL-c, ApoA1 and TG levels in GDM/GIGT women were determined during the third-trimester of pregnancy, and the increase of TC, LDL-c and ApoB were slight (compared to normal standard).More than a half patient had normal BMI before pregnancy. Excessive body weight gain were observed in 74% GDM/GIGT women. There were no significant relations between either BMI before pregnancy or body weight gain to serum lipid levels. CONCLUSIONThe serum lipid profile in GDM/GIGT women is similar to normal gestation, but the increase of serum lipids during late pregnancy has no relations to BMI before pregnancy or body weight gain during pregnancy.

Keywords: GDM; GIGT; serum lipids; BMI; body weight

1 前言

妊娠糖尿病（GDM）是糖尿病的类型之一，不同于1型DM，GDM与2型DM、代谢综合征、动脉粥样硬化有着共同的发病基础，并均与血脂代谢异常有着密切关联[1-4]。妊娠期会发生生理性的血脂升高。一般认为，正常妊娠时血脂变化以甘油三酯（TG）升高为著，高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）胆固醇亦会升高，载脂蛋白A1（ApoA1）和载脂蛋白B（ApoB）的变化与HDL和LDL的升高相一致。已有研究表明，GDM患者孕期的血脂水平与2型DM妊娠妇女相近，均显著高于正常妊娠妇女，而GDM患者HDL及ApoA1水平却低于正常妊娠妇女[1-2]，说明GDM患者的血脂升高并非全部可由生理性变化来解释，而可能与GDM本身的发生、发展有着内在关联。体重、能量及相关营养素的摄入水平对2型DM、代谢综合征的发生、发展和预后有重要影响。为了了解GDM患者妊娠晚期血脂变化的特点，以及其与孕期体重变化即能量营养状况的关系，本文现就北京协和医院营养科与产科、内分泌科于2006年1月~12月联合进行的GDM干预与预后的研究中的相关资料进行分析和讨论。

2 对象与方法

2.1 研究对象

2006年1~12月，于我院产科接受100g葡萄糖口服糖耐量试验（OGTT）筛查，按照美国糖尿病学会（ADA）标准诊断为GDM或妊娠糖耐量低减（GIGT）的第三孕程初期的初产妇女（即孕24周~30周）被纳入本研究，多次妊娠、多胎妊娠、不良孕史、孕前血压或尿检异常，以及有其他系统性疾病史（包括孕前糖耐量异常或DM）者则未被纳入。

2.2 研究方法

采用身高体重计（锡衡RGZ-120型，中国无锡）测定患者身高（赤足，测定3次取平均，精确至cm）、体重（清晨空腹、着内衣，测定3次取平均，精确至0.5kg），孕前体重值询问患者本人。

采取清晨空腹静脉血，采用全自动生化分析仪（Olympus AU 5400, 日本）测定血浆总胆固醇(TC)、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、脂蛋白a（Lipoprotein a, Lpa）。

2.3 数据处理

采用SPSS11.5 for Windows软件包对所获数据进行分析，计量资料以均数±标准差描述，组间比较用t检验，以Pearson方法进行相关性检验，P＜0.05为差异具有显著性

3 结果

3.1血脂

本研究共纳入216例符合GDM或GIGT（GDM/GIGT）诊断标准的患者，平均年龄32.08±3.85岁（23岁-42岁），于第三孕程初期（孕29周±7日）进行7项血脂指标测定（n=180），其中部分病例仅进行TG、TC测定（n=36）（表 1）。结果显示，除Lpa外，TC、TG、HDL-c、LDL-c、ApoA1、ApoB的均值均高于正常上限。以各指标的正常值作为对照来进一步分析各指标高于正常上限患者所占百分比发现，分别有80.11%和93.37%的GDM患者在孕晚期HDL-c和ApoA1升高，其次是TG升高的患者比例超过了70%（78.67%），TC、ApoB以及LDL-c升高的患者比例略低，分别为61.33%、60.22%和39.23%，仅有26.52%的患者Lp(a)超过正常水平。

表1GDM/GIGT孕妇孕晚期血脂情况

3.2 血脂水平与体重变化的关系

体重以及由体重派生而来的体质指数（Body Mass Index, BMI）是营养状况评价的常用指标，在排除其他干扰因素的情况下（如水肿、体成分异常），被认为能够反映个体的存脂及能量营养状况。而一段时期内的体重变化则能反映能量营养状况的变化。一般认为，无论身高或孕前体型如何，足月、单胎孕妇在整个孕期体重增长以介于10-12.5kg为宜。在排除了其他干扰因素后（如水肿、身体组成异常），过高的体重获得往往说明能量摄入过高。

纳入本次研究的216例GDM/GIGT患者孕前BMI为22.13±3.10kg/m2(17.19-31.63kg/m2)，其中处于正常水平的比例为61.4%，余者除7%低于正常低限属于消瘦体型外，超重、肥胖者各占15.8%（图 1）。本研究结果示，GDM/GIGT孕妇平均孕期体重增长（孕39周±7日测定）为16.03±5.00kg，明显高于12.5kg。从人数构成上看，体重增长过高者占到74%，而孕期体重增长处于正常水平的患者比例为22%，仅有4%孕妇未获得足够的孕期体重增长（表 2）。按照孕前BMI水平进行分组比较，孕期体重增长在各组间均没有显著差异。而比较各组孕期体重增长幅度发现，与孕前消瘦孕妇相比，正常、超重和肥胖组0-40周体重增幅显著较小（图 1）。孕期体重增长可反映能量摄入水平，据此结合以上结果推论，孕前消瘦者孕期能量摄入较孕前明显提高，且均显著高于非消瘦者（BMI正常、超重或肥胖）。

按孕期体重增长是否处于正常范围进行分组分析，结果示，体重增长不足、正常或体重增长过高组间各项血脂指标没有显著差异（表 2）。如果按孕前BMI是否处于正常范围分组对各项血脂指标进行分析，结果示，孕前消瘦、正常、超重或肥胖组各项血脂指标没有显著差异（表3）。

血脂代谢受能量及3种供能营养素摄入水平的影响，一般认为，脂肪、碳水化合物等摄入过高可导致能量过剩（超重或肥胖），从而诱发高脂血症。既然孕期体重增长过高（能量摄入过剩）在纳入研究的GDM/GIGT患者中是普遍存在的，那么GDM/GIGT患者孕晚期血脂升高是否与孕期能量过剩或孕前BMI水平有关？本研究就此进行相关性分析，结果示各项血脂指标与孕前BMI、孕期体重增长或孕期体重增幅之间并没有显著关联（表4）。

3.3 血脂异常与体重变化的关系

TC、LDL-c及ApoB升高是公认的病理性血脂异常的指标，是动脉粥样硬化、胰岛素抵抗、胎盘功能不良、妊高征等的危险因素[1-4]。3项指标之间存在密切相关关系，本研究结果也证实了这一点。纳入研究的216例患者中LDL-c升高的占39.23%，按LDL-c是否升高进行分组分析的结果示，LDL-c升高组TC、LDL-c、ApoB以及Lpa的水平显著高于LDL-c正常范围组，而两组间孕前BMI、孕期体重增长或孕期体重增幅则并无差异（表 5）。

图1不同孕前BMI水平组孕期体重变化情况

表2不同的孕期体重增长水平组血脂情况

表3不同孕前BMI水平组血脂情况

表4孕前BMI、孕期体重增长与孕晚期血脂水平的相关性

表5不同LDL-c水平组孕前BMI及孕期体重增长情况

4 讨论

妊娠中晚期母体血脂水平逐渐升高，普遍会高于非孕时期，这种现象的发生有其生理意义。有文献认为，至妊娠中晚期TG的合成与廓清失衡，其原因在于：孕期母体摄食增加、食物脂肪以乳糜微粒（CM）吸收入血增加；同时脂肪组织分解加速；肝脏合成极低密度脂蛋白（VLDL）增加；除乳腺、胎盘外其他肝外组织脂蛋白脂酶（LPL）活性下降，血内脂质在外周的清除下降。虽然母体血内脂质难以透过胎盘而被胎儿直接利用，但是母体较高的血脂水平可以间接为胎儿提供包括糖、酮体等产能物质，维持母体及胎儿的血糖稳定。孕期升高的血脂水平在产后短期内会迅速下降，回复正常[3-4]。

然而，妊娠中晚期的血脂升高是否均可被视为生理现象？已有研究表明，妊娠期血脂异常可能与母体胰岛素抵抗、GDM及妊高征的发生、内皮细胞功能损伤、胎盘功能不良以及新生儿出生体重异常（巨大儿或低体重儿）等有关[1-7]，对产后母体及初生婴儿的远期健康效应有待阐明。更为严重的是，在孕程中晚期，原有高脂血症的妇女或有高脂血症家族史的妊娠妇女，可能由TG极度升高诱发急性胰腺炎[8]。在目前实行的围产期保健中并不将孕妇血脂监测作为常规项目，而临床营养人员对妊娠期高脂血症普遍缺乏认知。如何看待妊娠期的血脂升高？究竟应依据其升高的程度、类型，抑或是其升高的起始时间和恢复正常的时间来界定属于生理状态或病理状态，以及如何进行营养干预，目前尚无定论。

已有研究表明，GDM患者孕期的血脂水平与T2DM妊娠妇女相近，均显著高于正常妊娠妇女，而GDM患者HDL及ApoA1水平却低于正常妊娠妇女[1-2]。本研究结果示，GDM/GIGT孕妇孕晚期HDL、ApoA1以及TG显著升高，而TC、ApoB的均值仅略高于正常上限，LDL、Lpa则没有升高。这样的结果与文献报告不尽不同，而是说明GDM/GIGT患者孕晚期血脂升高更符合孕期生理性变化的特点。

孕前BMI水平、孕期体重增长可以分别反映孕前和孕程中能量营养状态，而孕期体重增长幅度可以减少体型大小对孕期体重增长绝对值的影响。本研究结果示，多数GDM/GIGT患者孕前BMI处于正常范围，而多数GDM/GIGT患者孕期体重增长高于适宜水平（10-12.5kg）。按照孕前BMI不同水平进行分组比较、或是按照孕期体重增长水平进行的分组比较均未能观察到各组间各项血脂指标的显著差异。对孕前BMI或孕期体重增长/增幅与血脂指标所做的相关性分析也未能得出阳性结果。按照LDL-c是否高于正常分组进行比较发现，尽管LDL-c升高组TC、LDL、ApoB及Lpa均显著高于LDL正常组，但是两组间孕前BMI、孕期体重增长/增幅却无显著不同。据此我们认为孕前或孕期的能量营养状况不是造成GDM/GIGT患者孕晚期血脂升高的主要因素。

为进一步阐明营养因素对GDM/GIGT孕妇孕期血脂水平的影响，需要在此横断面研究基础上设立正常妊娠组进行前瞻性的对照研究，完善膳食调查、营养干预以及预后观察的工作。我们的研究初步证实GDM/GIGT患者存在与正常妊娠相似的孕晚期血脂升高现象，这种变化与孕前的BMI或孕程中的体重变化没有显著相关。

参考文献：

1.宋锐敏,陈淼鑫,袁艳等.妊娠期糖尿病孕妇血脂代谢的特点.贵阳医学院学报，2004，29(2):14-16.

2.Hollingsworth DR, Grundy SM. Pregnancy-associated hypertriglyceridemia in normal and diabetic women. Differences in insulin-dependent, non-insulin-dependent, and gestational diabetes. Diabetes，1982，31(12):1092-1097.

3.Herrera E, Gomez-Coronado D, Lasuncion MA. Lipid metabolism in pregnancy. Biol Neonate， 1987，51(2):70-77.

4.姜殿林,董桂虎,徐霞.正常妊娠妇女血脂及载脂蛋白水平的变化.实用临床医学，2006，7(4):16-17.

5.Kaaja R, Tikkanen MJ, Viinikka L,et al. Serum lipoproteins, insulin, and urinary prostanoid metabolites in normal and hypertensive pregnant women. Obstet Gynecol，1995，85(3):353-356.

6.Sanchez SE, Zhang C, Williams MA. The influence of maternal triglyceride levels on infant birth weight in Peruvian women with pre-eclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med， 2003，13(5):328-333.

7.何冰,李书琴,王伟等.妊娠期糖尿病患者妊娠晚期血脂水平变化与新生儿出生体重的关系.中华妇产科杂志，2004，39(10):675-677.