学术报告厅

冬虫夏草是传统的滋补强身药物，始载于《本草从新》，又名夏草冬虫（《黔囊》），简称虫草（《本草问答》），为麦角菌科植物冬虫夏草菌子座及其蝙蝠蛾昆虫草蝙蝠蛾等幼虫尸体的复合体，含蛋白质、多种氨基酸、糖类、醇类、核甙类、维生素、有机酸、微量元素等[1]，并有改善肾功能，减轻肾水肿，保护肾小管上皮细胞的作用[2]。本研究旨在对近年来天然虫草及人工培养虫草菌治疗慢性肾病的临床效果进行系统评价。

1 资料和方法

1.1 纳入标准/排除标准

1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（quasi-RCT）。

1.1.2 研究对象
纳入各种原因引起的慢性肾病，按照国际慢性肾脏病定义，不论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持续时间≥3个月，都可诊断为慢性肾脏病。排除尿毒症、肾移植术后，包含有其他干预因素者。

1.1.3 干预措施
人工或天然冬虫夏草，包含不同生产厂商生产的冬虫夏草制剂包括金水宝、白令等。

1.1.4 主要结局指标
显效率、总有效率、不良反应等，其判别标准主要为异常的尿成分（蛋白尿、血尿等）减少一半以上为显效，一半以下为有效，无明显变化为无效。

1.2 资料检索

电子检索Cochrane图书馆（2005年第3期）、Cochrane临床对照试验资料库（The Cochrane Central Register of Controlled Trials）、MEDLINE（1966～2005.10）、EMbase（1984～2005.10）、中国生物医学文献光盘数据库（1978~2005.10）。中文检索词包括：冬虫夏草、金水宝、百令、虫草、随机等；英文检索词按照MeSH主题词表与自由词结合产生。

1.3 质量评价和资料提取

文献质量评价按Cochrane系统评价手册4.2.2版关于RCT的质量评价标准进行：①随机方法是否正确，通过电话询问标称“随机对照试验”的原始研究作者，采用随机数字表或计算机软件产生随机序列者被确认为正确的随机方法；按就诊顺序单双号或类似方法分组者为半随机即不充分的随机方法；②是否采用盲法；③是否做到分配隐藏；④有无失访或退出，如有失访或退出时，是否采用意向治疗（ITT）分析。所有质量标准均满足者，发生选择性偏倚、实施偏倚、损耗性偏倚和测量偏倚的可能性最低，评为A级；如其中任何一条或多条质量评价标准仅部分满足（或不清楚），则该研究存在相应偏倚的可能性为中等，评为B级；如其中任何一条或多条完全不满足（未使用或不正确），则该研究存在相应偏倚的高度可能性，评为C级。由两名评价员独立检索并提取资料，意见不一致时通过讨论解决。

1.4 统计学处理

纳入研究有足够相似性时，采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2.7软件进行meta分析，否则采用描述性分析。亚组内进行异质性检验，以P＜0.10为检验水准；当亚组内各研究间无统计学异质性时采用固定效应模型；如各研究间存在统计学异质性时尽可能找出异质性的来源，如不存在临床或方法学异质性，则采用随机效应模型进行合并分析。对结果测量的度量衡单位相同的连续变量采用加权均数差（WMD）、分类变量采用相对危险度（RR），且均用95%CI表示疗效效应量。用敏感性分析来判断结果的稳定性和可靠性，用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果与质量评价

2.1.1 纳入研究的一般情况
按检索策略和资料收集方法，共查到相关文献76篇，发表时间为1999年～2005年，其中13篇文献标称“随机对照试验”或“将患者随机分为两组”；经阅读标题、摘要和全文后，并电话询问原始研究作者，排除2篇有混杂干预措施的研究，2篇重复纳入的研究，1篇干预对象为尿毒症的研究，1篇干预对象为肾移植术后的研究，1篇资料不可使用的研究后[3]，最后纳入6个试验[4~9]，包括434例患者（见表1），其中只有1个研究是真正的随机对照试验[5]，其余5个均为半随机试验[4，6~9]。未发现人工虫草与天然虫草或不同剂量、生产厂家之间比较的研究。所有研究的地点均在中国。

2.1.2 纳入研究的质量评价
见表2。①基线情况：各纳入研究对性别、年龄、病程、病因等均有描述，两组具有可比性。②随机方法：经电话询问作者，仅1个研究[5]为真正随机对照试验，采用随机数字表法产生分配序列，其余各篇均为按就诊或入院单双号分组，为半随机对照试验。③所有研究均未采取措施隐藏分配方案；④盲法：均未采用盲法。⑤所有纳入研究均无长期随访（如超过3个月）的描述。

2.2 结果比较

2.2.1 显效率
如图1所示，5个研究均报道了显效率，均为空白对照，因其主要成分及主要作用均为冬虫夏草，故进行合并。其效应量有统计学异质性（χ2＝12.90， P=0.01， I2=69.0 %），其异质性可能和研究质量有关。采用随机效应模型进行meta分析，两组在显效率方面的差异有统计学意义 [RR=2.13， 95%CI (1.06， 4.26)， P=0.03]；其中真正的随机对照试验[5]表现出更大的效应量；1个研究与肾炎康复片比较[9]显示，两组在显效率方面的差异无统计学意义 [RR=2.17， 95%CI (0.73， 6.46)]。

2.2.2 总有效率
如图2所示，5个研究均报道了总有效率，均为空白对照，各研究结果间有统计学异质性（χ2＝37.33， P=0.00， I2=89.4%），其异质性可能和各研究质量有关。采用随机效应模型进行meta分析，两组总有效率有统计学差异 [RR=1.94，95%CI (1.14， 3.30)， P=0.01]；去除第二个研究[5]做敏感性分析，其结果一致；1个研究与肾炎康复片比较[9]显示，两组总有效率无统计学差异 [RR=1.39，95%CI (0.89， 2.16)]。

2.2.3 并发症或不良反应发生情况
2个研究[4，7]报道了不良反应，发生数量极少且表现轻微，无需特殊处理，使用相对安全。

表1纳入研究的特征

table 1Characteristics of the included studies

表2纳入研究的方法学质量评价
Table 2Quality assessment of the included studies

3 讨论

本系统评价所纳入的6个研究均符合相应的诊断标准；各研究都对干预前年龄、性别、病情程度、病因等因素进行了基线一致性分析，使干预组与对照组具有可比性。但总体研究质量较低，真正的随机对照试验只有一篇[5]，其余经电话核实后均为半随机对照试验。没有研究明确采用盲法，所有研究均未进行或提到分配隐藏及ITT分析，无一篇达到A级。缺乏超过3个月的较长期随访，病死率、不良反应等报道较少，均未报道住院费用等经济学指标，故不能得出肯定性结论。本系统评价所用资料均为已发表的文献，缺乏灰色文献，如专题报道、未发表的资料、政府报告和其他传统或非传统文献来源的证据。

本研究采用显效率、总有效率等指标进行评价，纳入文献还采用了其他较多的指标进行评价，但因报道少、标准不统一、不便于统计，用于临床疗效评价的价值不肯定而未进行分析。

本系统评价结果显示，人工或天然冬虫夏草对慢性肾脏疾病的显效率、总有效率的改善有统计学意义；相对于肾炎康复片对慢性肾病的显效率和总有效率较高，但差别无统计学意义。个别研究报道的不良反应极少，表现轻微，不需要特殊处理，相对安全。这些结果可能和具体研究的样本量、采用的研究指标、研究质量等有关。

慢性肾脏疾病发病率高、病程长、患者生存质量低，目前国内外研究表明对大多慢性肾病尚无特效治疗方法，冬虫夏草从补充多种重要氨基酸、微量元素、免疫调理、抗氧化作用，及减轻肾水肿、保护肾小管上皮细胞的作用[2]的角度进行治疗，为患者提供了一个治疗选择，可能具有一定疗效。由于本评价纳入的RCT数量及样本量均较小，且总体质量等级较低，使结论的论证强度受到一定程度的限制，因此，进一步的研究要从扩大样本量、方法明确、随机分组并进行随机方案的隐藏，尽可能采用盲法，随访期足够长，采用ITT分析方法，多选用对患者更有意义的指标如病死率、总有效率、治愈率、不良反应发生率等入手，进行高质量的随机对照试验来进一步验证其疗效与安全性，以获取最佳证据。

参考文献：

1.罗敏. 冬虫夏草的研究概况[J]. 中国药学杂志，1989，9(8):361.

2.季晖， 李战， 濮祖茂. 人工虫草对庆大霉素所致大鼠急性肾损伤的保护作用[J]. 中国药科大学学报，1996，27(4):245~239.

3.杨焕荣，张春梅，马景春等. 人工虫草对慢性肾功能衰竭患者肾功能及免疫功能的影响[J]. 中西医结合实用临床急救，1999，6(4):168-169.

4.贾峥嵘. 卡托普利联用冬虫夏草制剂对2型糖尿病肾病早期微白蛋白尿的影响[J]. 中国中西医结合急救杂志，1999，12(6):566~567.

5.宋怀方，林令华，宋莹莹. 金水宝胶囊在治疗糖尿病肾病中的作用观察[J]. 药学进展，2000，24(2):116~118.

6.尹继明，廖文燕，江晓生. 冬虫夏草对单纯性血尿转阴效果的观察[J]. 广州医药，2000，31(4):65~66.

7.邓隆银，文晓冬，樊雷. 冬虫夏草制剂对原发性肾病综合征复发的影响及其作用机制的临床研究[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2001，2(6):335~336.

8.全毅红，徐力. 虫草制剂治疗慢性肾功能衰竭的临床研究[J]. 湖北中医杂志，2004，26(5):11~12.

9.钟清，陈思静，李曼丽. 人工虫草治疗慢性肾炎的临床观察[J]. 广东医学，2002，23 suppl:178.