学术报告厅

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验（RCT，randomized controlled trial）

1.1.2 观察对象

未患有严重肝肾功能疾病，未患有糖尿病，未患有家族性高胆固醇血症，无近期感染，年龄≥16岁的人群。

1.1.3 干预措施

试验组经口给予植物甾醇/甾酯，包括经植物甾醇/甾酯强化的食品，如人造黄油、乳酸酪等；对照组采取安慰剂对照或阳性对照；干预时间≥3周。

1.1.4 结局指标

主要分析指标有血浆总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）；次要分析指标有ApoB、ApoA1、TC/HDL、LDL/HDL。

1.1.5 排除标准

植物甾醇/甾酯与其他功能因子联合作用，而各因子独立作用效应无法辨别；重复发表的论文；不能提取统计学内容的研究。

1.2 检索策略

1.2.1 计算机检索

检索MedLine (1980—2007)、EMbase(1980—2007)、Cochrane图书馆临床对照试验资料库(2007年第2期)、国际药学文摘数据库（1980—2007）、中国生物医学文献数据库(CBMdisc，1980—2007)、中文科技期刊全文数据库(VIP，1980—2007)、中国期刊全文数据库（CNKI，1980—2007)。英文检索词：phytosterols、plant sterol、sterol ester、plant stanol、LDL-C、HDL-C、TC、TG等；中文检索词为：植物甾醇、植物固醇、植物甾烷醇、植物甾酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等。

1.2.2 手工检索

《European Heart Journal》、《Journal of Nutrition》、《Clinical Science》、《食品科学》、《卫生研究》等期刊，以及中英文已发表的资料和会议论文，均检索至2007年5月。文献检索无语种限制。

1.3 资料提取和质量评价

1.3.1 研究的选择

由两位评价者独立阅读文献题目和摘要，选择相关文献并阅读全文。根据上述纳入/排除标准对文献的研究设计、纳入人群、干预措施及研究结果进行评价。遇到意见不同讨论解决或咨询第三位评价者。

1.3.2 文献质量评价

按照Cochrane Reviewer's Handbook对随机对照试验的质量评价标准，采用Jadad量表进行质量评分[2]：① 随机方法是否正确；② 是否做到分配隐藏、方法是否正确；③ 是否采用盲法，尤其是测量者盲法；④ 有无失访或退出，如有失访或退出时，是否说明原因。最终质量评分得分4-7分者为高质量文献，0-3分为低质量文献。

1.4 统计学分析

采用RevMan 4.2软件进行meta分析。纳入研究的异质性采用χ2检验，若各研究间有足够相似性(P≥0.10)，用固定效应模型做meta分析；若纳入各研究间存在异质性，则用随机效应模型进行分析，并分析其异质性来源和产生异质性的原因，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。其中，二分类变量采用相对危险度(RR)或比值比（OR）及其95%CI，对度量单位相同的连续性变量采用权重均数差（WMD），而对度量单位不同的连续性变量采用标准化均数差(SMD)作为效应值。此外，采用敏感性分析检测meta-分析结果的稳定性，采用倒漏斗图（funnel plot analysis）分析潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 资料收集

通过电子检索和手工检索共检出相关文献1225篇，通过引文信息筛除明显不合格的文献1136篇，初步筛出随机对照试验89篇，排除其中69篇，排除原因为：13篇为重复文献，34篇没有本研究所需测量指标的数据或数据不恰当，21篇Jadad质量评分较低（主要未采用随机或盲法，或采用方法不当），1篇失访率过高，最后共纳入20篇高质量RCT试验进行本次系统评价。

2.2 纳入各研究的一般情况

共纳入20篇随机对照研究，包括1273例，所有研究均是英文文献。实验组613例，对照组660例。所有研究均采用安慰剂平行对照，经口给予受试物和对照物，对照物主要是饮料、酸乳酪、面包、奶油等食品，受试物为添加到上述各食品的植物甾醇或甾酯。试验时间最长1年，最短3周。最低干预剂量为0.45g/d，最高为3.2g/d，平均2.08g/d。各研究实验组和对照组基线水平基本一致。采用Jadad评分标准对研究的方法学质量进行评价，得分均≥4分，为高质量文献。但是所有研究均没有进行分配隐藏。具体情况见附表。

附表纳入研究的一般情况表

续附表

注：*（）：括号中的各值为实验组和对照组在给予植物甾醇/甾酯后的统计比较结果，未加括号的各值为给予植物甾醇/甾酯前后的统计比较结果；

[1]：Normal为血胆固醇正常；Critical为临界高胆固醇血症；Critical-mild为临界-轻度高胆固醇血症；Mild为轻度高胆固醇血症；Hyper为高胆固醇血症。

2.3 植物甾醇/甾酯降血胆固醇、血脂的meta-分析结果
在比较植物甾醇/甾酯与安慰剂的降TC、LDL-C、HDL-C、TG作用时，TC纳入20篇，LDL-C纳入19篇文献，HDL-C纳入19篇文献，TG纳入17篇文献。各结局变量总效应具体情况见图1～4。

Table 1Comparison of PS/PSE with placebo on reducing TC

由图1可知，异质性检验结果为I2=88.0%，说明纳入各研究存在异质性，用随机效应模型进行分析。TC总体效应为[WMD -0.36，95%CI（-0.46，-0.26）]，P＜0.00001。显示植物甾醇/甾酯具有显著降血胆固醇作用。

Table 2Comparison of PS/PSE with placebo on reducing LDL-C

由图2可知，异质性检验为I2=94.7%，说明纳入各研究存在异质性。LDL-C总体效应为[WMD -0.35，95%CI（-0.47，-0.22）]，P＜0.00001。显示植物甾醇/甾酯具有显著降LDL-C作用。

Table 3Comparison of PS/PSE with placebo on reducing HDL-C

由图3可知，异质性检验结果为I2=92.9%，说明纳入各研究存在异质性。HDL-C总体效应为[WMD -0.00，95%CI（-0.05，0.05）]，P=0.97，无显著统计学意义。尚不能说明植物甾醇/甾酯对HDL-C有明显影响作用。

Table 4Comparison of PS/PSE with placebo on reducing TG

由图4可知，异质性检验结果为I2=78.9%，说明纳入各研究存在异质性，用随机效应模型进行分析。TG总体效应为[WMD -0.09，95%CI（-0.16，-0.03）]，P=0.004。亚组分析后发现临界高胆固醇血症组对TG有显著降低作用，其原因可能与研究的异质性、发表偏倚[3]或其他因素的影响有关。

2.4 亚组分析

本次系统评价主要分析变量纳入各研究之间存在异质性，根据研究对象基础血胆固醇的不同进行亚组分析。亚组分析后，血胆固醇正常组各变量所纳入的研究同质，而其他两个组（临界高胆固醇血症组、高胆固醇血症组）各研究之间仍存在异质性。另外，血胆固醇正常组上述各指标均没有显著统计学意义(P＞0.05)，提示：植物甾醇/甾酯对各变量的作用情况受基础胆固醇水平的影响，植物甾醇/甾酯对血胆固醇正常人群作用不大，而更倾向于对基础血胆固醇升高人群的影响；临界高胆固醇血症组，TC、LDL-C、TG指标有显著统计学意义(P＜0.05)，但HDL-C无显著统计学意义；而高胆固醇血症组，除对TG无显著统计学意义，其他均有意义。

2.5 敏感性分析

通过分析发现，其中一个研究的干预剂量（0.45g/d）明显异于其他研究，而另有一个研究同时给予了降胆固醇药物处理。因此根据以上不同，考虑做剂量和药物治疗两个敏感性分析。各亚组逐一排除某研究重新进行meta分析的结果与未排除前的结果比较，改变不明显，说明植物甾醇/甾酯降血胆固醇、血脂的meta分析结果较可靠。

2.6 发表偏倚分析

本次系统评价通过倒漏斗图分析是否存在发表偏倚。具体见图5。

Table 5Funnel plot of PS/PSE on reducing TC

当漏斗图中各点对称或趋于对称分布时，说明研究不存在发表偏倚或发表偏倚小。由图5可知，各点在漏斗图中并不是对称分布，显示本次系统评价中TC纳入的各研究存在发表偏倚。其他LDL-C、HDL-C、TG等变量的漏斗图与图5情况类似，也显示纳入的各研究存在发表偏倚。

3 讨论

大量研究证明，补充植物甾醇能明显降低TC和LDL-C含量，而不降低HDL-C和TG含量，并且没有任何明显的副作用[4]，其作用机制可能与抑制胆固醇吸收和促进胆固醇排出有关。但不同研究之间所用的植物固醇剂量、补充时间、受试者都不一致，在膳食指导方面的应用受到一定限制，因此利用目前的文献资源对植物固醇的降血脂作用进行有效的评估有重要意义。

本研究运用循证医学的思想，利用目前世界上论证强度最高的系统评价的方法对世界范围内高质量的RCT试验进行评估分析，结果表明，膳食中每天平均补充2g/d植物甾醇能够显著降低TC [WMD -0.36，95%CI（-0.46，-0.26）]、LDL-C[WMD -0.35mmol/l，95%CI（-0.47，-0.22）]、TG[WMD -0.09，95%CI（-0.15，-0.03）] ；但对HDL-C无明显影响[WMD -0.00mmol/l，95%CI（-0.05，0.05）]。而植物甾醇的降TG作用可能与纳入文献的异质性、发表偏倚等因素有关，需要进一步分析。另外，本研究还分析了ApoB、ApoA1、TC/HDL、LDL/HDL等变量，发现植物甾醇/甾酯还可以显著降低ApoB、TC/HDL、LDL/HDL水平。以上结论与其他研究结果基本一致，肯定了补充适量植物甾醇/甾酯具有降TC、LDL-C作用，为我国相关食品管理和膳食指导进一步提供了可靠的依据。

参考文献：

1.庄荣玉.美国食品所标示的有关膳食脂肪与冠心病关系的健康声明及对中国出口食品的指导意义[J].食品与发酵工业，1998，25（1）：69-73.

2.Jadad AR，Moore A，Carroll D，et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessary[J].  Control Clin Trials，1996，17：1-12.

3.Vickers A，Goyal N，Hariand R，et al. Do certain countries produce only positive results？A systematic review of controlled trials[J].Control Clin Trials，1998，19（2）：159.