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Common Nutritional Problems Accounted by Chinese Pregnant Women and Its Countermeasure
汪之顼¹ 苏宜香²
（1.南京医科大学公共卫生学院营养系；2.中山大学公共卫生学院营养系）

摘要：中国孕期妇女突出的营养问题包括钙、铁、维生素A、叶酸等微量营养素缺乏仍较普遍，而能量、蛋白质等摄入过多导致孕期体重过多增长及妊娠糖尿病发病率和巨大儿出生率趋高。孕期营养应以孕育健康新生儿和成功哺乳为目标，在平衡膳食原则下，根据不同妊娠阶段的营养需要，保障钙、铁、维生素A、叶酸的摄入，在非孕基础上适量增加富含优质蛋白质的鱼禽蛋瘦肉类食物，适当强度（轻或中等）的体力活动，维持体重的适宜增长以及产后成功恢复健康体重。

中国孕妇值得特别关注的营养问题有两个方面，一是铁、钙、维生素A(VA)、维生素B2、叶酸等微量营养素缺乏仍较为普遍，这种状况可严重影响妇女自身健康和子代出生前后的生长发育。二是孕妇能量、蛋白质摄入过多，致营养失衡者日渐增多，以城市孕妇为甚［1，2］。因此，孕期营养面临着双重挑战，本文以应对上述双重营养问题为目标，阐述孕期妇女突出的营养问题和膳食对策。

1 平衡膳食是围生期妇女膳食的基本原则

“妊娠”、“怀孕”寓意着在母体子宫内新生命的诞生及最初始的（关键的）发育和成长。孕妇承载着新生命发生和发展全部，在妊娠过程中，母体需要某些组织增殖、器官功能和机体代谢的适应；另一方面，妊娠过程是胚胎和母体营养物质不断累积的过程。在妊娠早期，胎儿发育速度相对缓慢加上妊娠反应，母体的营养作用更多地通过生理上的适应来体现，在妊娠中晚期，母体的营养作用则更多体现为营养素的积累，最直观的指标是胎儿的发育和母体体重的增长。妊娠过程中，营养对胚胎和母体的影响并不是单向的，针对营养环境，母体代谢及胚胎发育将会产生适应性调节，因此，作为环境因素的妊娠期营养状况将对子代成年后的远期健康状况产生重要影响［3］。
孕妇膳食首先应该遵循平衡膳食原则。平衡膳食是指膳食中所含的营养素种类齐全、数量充足、比例适当；平衡膳食所提供的各种营养素满足机体的需要而不过量；平衡膳食必须由多种食物构成。中国营养学会推荐的《中国居民膳食指南》［1］是平衡膳食原则的直观体现。鉴于孕期营养需要、生理和代谢特点，孕妇膳食应以这些原则为基础进行调整，如孕前期叶酸的适量补充；孕中期富含优质蛋白质的动物性食物的适量增加等。

2 围孕期补充叶酸预防神经管畸形、减轻妊娠期并发症

叶酸是体内重要的甲基供体，可影响许多基因的表达［4］。最早认识到叶酸缺乏的危害是巨幼红细胞性贫血；之后的大量研究发现叶酸缺乏可致胚胎神经管畸形(NTD)。由于受精卵着床后的1～3周是胚胎分化和神经管闭合的关键时期，该时期叶酸缺乏成为引起NTD的主要危险因素。有调查显示，没有给予叶酸补充的中国育龄妇女，叶酸缺乏率平均30%，北方高于南方，农村高于城市，在北方农村高达70%，并随季节而变化。干预实验显示，妊娠前预防性补充叶酸，在中国北方地区可减少神经管畸形风险85%，在南方减少40%［5］。此外，叶酸可使蛋氨酸循环中间产物同型半胱氨酸重新甲基化为蛋氨酸，从而降低高同型半胱氨酸血症发生的危险。而体内高浓度同型半胱氨酸会增加成人心脑血管疾病、肿瘤患病风险，在孕期也是引起妊娠高血压、先兆子痫等妊娠期并发症的危险因素［4］。鉴于上述两方面的原因，从围孕期开始富含叶酸的膳食或补充叶酸成为必需。
膳食叶酸的来源可分为两类，可准确地称为叶酸(folic acid)和叶酸盐(folate)。叶酸指最简单形式的叶酸，它在天然食品中几乎不存在，只能来源于人工合成，用于补充剂和强化食品；其性质稳定，几乎可完全吸收。来自天然食物的叶酸盐，结构复杂，在体内必须首先转变为简单结构的叶酸才能被利用，其生物利用率约为标准叶酸的50%左右；其主要食物来源有绿色叶类蔬菜、芦笋、草莓、花生和豆类。在评价叶酸摄入量时，需要区别对待来自补充剂、强化食品和天然食品的叶酸。由于补充剂叶酸与膳食中天然叶酸盐的生物利用率不同，就引用了膳食叶酸当量(DFE)来加以权衡。在计算叶酸摄入量时，需包括膳食中天然食物中的叶酸，强化食品中的叶酸以及每日口服的补充剂叶酸。计算公式如下，DEF(微克) ＝ 天然食物叶酸(盐)的微克数 ＋ 1.7×强化食品中合成叶酸微克数＋ 2×空腹服用的补充剂叶酸微克数［4］。
目前对各阶段孕妇的叶酸推荐膳食摄入量为600μg DFE/d，孕前阶段为400μg DFE/d；每日最高允许摄入量(UL)均为1000μg DFE［6］。育龄妇女在有可能怀孕的情况下，应尽早、尽可能多地摄取富含叶酸的动物肝脏、深绿色蔬菜及豆类，同时，至少从孕前3个月开始每日补充叶酸400μg，并持续至整个孕期［1］。

3 缺铁性贫血(IDA)和铁缺乏症(ID) 防治是围生期营养的重要关注点

专项调查和全国营养与健康调查显示，中国孕妇和乳母中IDA和ID患病率仍然较高，早、中、晚孕期妇女IDA和ID的患病率分别为9.6~33.8%和38.8%~51.6%，城乡乳母合计贫血患病率高达30.7%［7］。围孕期铁营养不良不但损害妇女自身健康，还会减少胎儿体内铁质储备，成为新生儿和婴儿IDA和ID的主要原因［4］。
中国孕妇的膳食铁摄入水平在每天23~25mg之间，与中国营养学会2000年推荐孕中期和晚孕期的铁推荐量(孕早期15mg，孕中期25mg，孕晚期35mg) ［6］相比，晚孕期存在较大差距。而美国育龄妇女的膳食铁摄入量为13.2mg/d，贫血患病率不足4%。可见，中国妇女ID高发的原因，不是膳食中铁摄入量不足，而是吸收利用程度比较低所致［8，9］。
膳食铁分为动物性食物的血红素铁和植物性食物的非血红素铁。血红素铁吸收利用率高，不易受膳食因素干扰；非血红素铁吸收利用差，很容易受膳食中干扰因素影响，但也可受到促进因素的作用［4］。膳食中的植酸、草酸、膳食纤维、茶和咖啡、卵黄高磷蛋白可干扰膳食铁吸收；维生素C(VC)、柠檬酸、氨基酸、乳酸、乳糖等可促进膳食铁吸收。由于植物性食物中富含植酸、草酸等铁吸收干扰因素，植物性食物铁吸收利用率一般较差［4］。研究发现，玉米麦片粥中铁的吸收率为3.8%，添加50mg~100mg VC后，铁吸收率增加10倍；添加VC并同时饮茶，只能使铁吸收率增加2~5倍；当VC增加到250~500mg时，铁吸收率又可以增加10倍。含柠檬酸的桔子汁比含等量VC的水溶液效果更好；继续增加柠檬酸的量，铁吸收率继续提高。谷类食物经脱植酸处理后，铁吸收率提高3~11倍不等。因此除了增加膳食铁总量外，更应该增加膳食中优质铁和有利成分，避免干扰因素［4］。
孕妇应适量多食用含铁丰富且吸收利用高的食物，主要为动物血、动物肝脏、瘦肉、海产品。此外，多食用可以促进铁吸收的食物，如富含VC和柠檬酸的柑桔类水果，含乳酸的酸乳制品［1］。

4 良好的钙营养保证孕妇骨骼健康

钙营养不足是孕期和哺乳期比较突出的问题。成熟胎儿体内含钙约30g，全部来自母体供给，主要在孕中晚期积累。中国营养学会2000年推荐孕中期妇女钙适宜摄入量为1000mg/d，孕晚期为1200mg/d ［6］。如果钙摄入量不足，母体要动员体内骨骼中的钙存量，用于胎儿生长，则使母体骨矿物质减少，增加软骨症和骨质疏松症的风险。孕期充足的钙营养还能可降低母体高血压、妊高症和先兆子痫危险［4］。有研究报道，孕妇平均钙摄入量略高300mg/d，只能满足推荐水平的32~38%；乳母钙摄入量约为350~400 mg/d，也不足推荐水平的1/3［2］。在这种情况下，妇女是以牺牲自身骨骼存量来为胎儿和婴儿供钙，其自身处于钙的负储备状态。孕妇缺钙表现比较普遍，不同孕期妇女发生绯肠肌痉挛的比例分别为9.9~48.3% ［2］。
乳制品是钙营养的理想来源。每100ml普通鲜牛奶中含钙量约125mg，而且乳钙吸收不易受干扰因素影响。尽管，植物食物中的蔬菜钙含量比较丰富，但由于存在草酸等干扰因素是吸收利用率受到限制，对钙营养的贡献都不如乳制品。由于传统中国膳食不含乳制品，为改善孕妇钙营养，建议孕妇每日饮奶300ml～500ml，以补充500～600mg的钙，还可摄入100g左右豆制品，加上芝麻酱、虾皮等富含钙的食物，膳食钙可达到1000～1200mg/d。对那些不能习惯饮奶或有乳糖不耐症的孕妇，可考率补充300～600mg/d的钙剂 ［1］。
维生素D(VD)是促进钙吸收和利用的重要因素，孕期增加钙摄入的同时应补充VD，或通过户外活动（多晒太阳）来增加体内VD的合成。在美国波士顿（纬度相当于中国沈阳以北）6~7月份日光最强的季节，每天10分钟散射阳光照射面部、手和手腕，就可满足维生素每日VD需要的一半。但是，在11月份到次年的4月份，几乎不能从日照获得VD［4］。

5 长链多不饱和脂肪酸对孕期营养的重要意义

鱼类食物在妊娠期和哺乳期膳食中有重要的意义。鱼类富含优质蛋白而较低的脂肪，鱼类(特别是富脂肪海鱼)富含n3长链多不饱和脂肪酸，是DHA最丰富膳食来源［4］。n3长链多不饱和脂肪酸DHA对儿童智力和行为发育有重要促进作用［4］。为此，我们鼓励孕妇适当多吃鱼类，特别是深海富脂肪鱼类，以获得一般膳食较为缺乏的n3长链多不饱和脂肪酸，以促进胎儿脑发育。孕期母亲适量补充富含DHA的鱼油，可促进儿童认知和行为发育［11］。在膳食鱼类较少的地区，选择富含α亚麻酸的烹调油或坚果，也能提高母体DHA的水平，满足胎儿脑发育对n3长链多不饱和脂肪酸的需要。富含α亚麻酸的油脂包括大豆油、低芥酸菜籽油，坚果中的核桃富含油脂，其油脂中富含α亚麻酸，α亚麻酸是必需脂肪酸，可在体内转化成DHA，尽管转化的效价不高，但仍然是孕妇、乳母DHA的重要来源。
与摄食鱼有关的另一个健康问题是水体的重金属污染。如水体中的汞可通过水生生物的富集作用在鱼体内达到较高的浓度，并从无机汞转变成对脑和神经系统有毒的有机汞。美国的研究表明，妇女在过去3个月内吃鱼的次数与发汞含量呈剂量反应关系，说明吃鱼是汞暴露的重要途径。美国食品药品管理局和环境保护署发出吃鱼忠告，建议孕妇每周鱼类摄入量不要超过340g［12］。舟山地区孕妇吃鱼较多，其发汞、新生儿脐带血汞都高于其他地区孕妇和新生儿［13］，说明吃鱼过多可能存在潜在威胁。但是在英国进行的一项研究［14］显示，每周吃鱼量340g左右的情况下，妈妈吃鱼越多，所生孩子认知发育未达到理想状态的比例越低。也就是说，适量吃鱼是有益的。

6 控制能量摄入过多成为围生营养关注焦点

在发展中国家，孕期蛋白质—能量营养不良所致早产、低体重儿一直是引起新生儿死亡的重要原因而受到长期和持续的关注。之后孕期蛋白质—能量营养不良所致宫内发育迟缓与成年慢性病发生风险之间的关联受到围生和预防医学的共同关注。而随着我国改革开放、居民富裕和生活水平的提高，营养不良性早产、宫内发育迟缓和低体重儿的发生率正在逐步下降，而围生期营养过剩所致孕期体重过多增长、妊娠糖尿病及出生巨大儿等营养问题凸显。无论是产科医生、营养专家和孕妇都必需面对并重视孕期能量、蛋白摄入过多的问题，丰富的食物摄入解决了能量和宏量营养素缺乏的问题，但过量的能量和蛋白质摄入的后果可能是孕期体重过多增长、妊娠糖尿病及出生巨大儿风险的增加。2002年调查显示，我国巨大儿出生率平均为5.3%（农村4.4%、城市7.1%）［2］；在某些城市，巨大儿出生率则高于平均水平，达到甚至超过欧美巨大儿出生率5.0 %~11.9 %的报道［1］。此外，多数妇女生育后，体重都会较孕前有不同程度增加。分娩后体重居高不下，导致生育性肥胖。2002年调查显示，乳母超重或肥胖率为28.2%［2］。研究表明孕期体重过度增加及产后不能成功减重，是导致女性肥胖的重要因素。
孕期适宜体重的增长成为孕期能量摄入是否适宜的最直观和最易观察的指标。从孕中期开始，每周称量和记录体重，关注体重的增长。并通过能量摄入的控制（富含蛋白质和脂肪的动物食物摄入量的控制）和适当的体力活动来调控孕期适宜体重增长 ［1］。一般而言，孕期适宜体重增加值，可根据孕前的体质指数(BMI)来推算。美国医学科学院的建议［4］ 可以参考。

7 孕期妇女营养状况评价

孕期妇女营养状况评价应包括膳食摄入量评价、体格测量评价、营养相关生化指标评价等多个方面。膳食营养素计算及评价是孕期营养状况评价最基本的手段和方法。膳食营养评价一般采用1~3d不等的膳食回顾资料，利用食物成分数据库，借助电子或者人工方法，计算膳食中各种营养素的摄入量，然后再与营养素的推荐值进行比较得出结论。但需要说明的是，这种膳食营养评价的结论仅是初步的，只能作为营养状况评价的一个重要参考，原因在于膳食计算和评价的结论可能与机体营养状况之间存在较大差距：①回顾期内（1～3d）的膳食与长期膳食存在差距；②回顾性膳食调查中食物估量与膳食回顾调查的条件和技能有关，通常存在较大误差；③食物成分数据来自特定食物样品的测定，但食物营养成分因品种、产地、季节、种植或养殖条件及部位不同而有较大的差异；④不同个体对营养素的需要量存在差异；⑤在评价中使用的孕期营养素推荐摄入量(RNI)是指可以满足孕妇97.5%个体需要的营养素摄入水平，这一数值来源于研究所得满足50%个体需要的平均需要量再加上2倍标准差［6］。也许，你所评估的孕妇对营养素的需要是属于50%个体内所需要的数值，加上2倍标准差后的RNI对她而言太多了，因此，将某个孕妇的膳食营养计算结果与此推荐值进行简单和绝对的比较是不适宜的，更不能基于一日膳食计算的结果武断地判定某个孕妇的某营养素充足或缺乏。特别是对那些评估结论显示营养素摄入不够的孕妇，常常需要进一步通过胎儿的大小、孕期体重增加、孕妇本身的健康状况、甚至一些营养素的生化指标来进一步分析判断。

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