学术报告厅

The Association of Snacks Consumption with Obesity and Metabolic Abnormalities among Children

刘爱玲1尚现文1，2张倩1徐贵发3李颖4房红芸1胡小琪1马冠生1

（1 中国疾病预防控制中心营养与食品安全所，北京100050；2 北京协和医学院公共卫生学院，北京100730；

3 山东大学公共卫生学院， 济南250012；4 哈尔滨医科大学公共卫生学院， 哈尔滨150081）

基金项目：科技部“十一五”国家科技支撑计划重点项目（2008BAI58B05）。

作者简介：刘爱玲（1972-），女，山东龙口人，博士，副研究员，主要研究方向为学生营养及肥胖防治。

通讯作者：马冠生（1963-），男，研究员，北京市西城区南纬路29号，100050 Email：mags@chinacdc.cn。

摘要：目的分析零食消费种类与儿童肥胖及代谢指标异常率间的关系，为制定相应的干预措施提供依据。方法采用随机整群抽样法从哈尔滨等6城市抽取6-13岁小学生7007名，使用问卷调查收集他们的年龄、性别、家庭经济情况和零食消费情况等信息，按照标准程序测量身高、体重、腰围、血压，采用晨起空腹血测定血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯等指标。结果常吃“可经常食用”、“适当食用”、“限量食用”三类零食的儿童肥胖率［比值比(OR)，95%可信区间(CI)］依次为9.3%(参照组)、10.2%(1.09，0.88-1.35)、11.8%(1.25，1.05-1.50)；腹型肥胖率（OR，95%CI）依次为：13.3%(参照组)、14.8%(1.14，0.95-1.37)、15.8%(1.25，1.07-1.46)；高甘油三酯血症率（OR，95%CI）依次为：3.4%(参照组)、3.9%(1.13，0.81-1.58)、4.6%(1.34，1.02-1.77)。调整年龄、性别、出生体重、出生4个月内喂养方式、父母文化程度、家庭人均收入等混杂因素后，肥胖、腹型肥胖、高甘油三酯血症率在各组间仍有显著差异。结论经常吃不健康零食会增加儿童患肥胖及代谢异常的风险，选择蔬菜、水果、奶及奶制品、豆及豆制品等食物作为零食有益于健康，对儿童进行营养健康教育具有重要意义。

关键词：儿童；零食；肥胖；代谢异常

Abstract：ObjectiveTo investigate the association of snacks consumption with the prevalence of obesity and related metabolic abnormalities among children in China. MethodA total of 7007 children in grade 2nd to 5th ， aged 6-13 years were selected to complete the questionnaires from 6 cities using multistage random sampling in 2009. Height， weight， waist circumference， blood pressure， fasting glucose level， total cholesterol (TC)， highdensity lipoprotein (HDL) cholesterol， lowdensity lipoprotein (LDL) cholesterol and triglycerides (TG) were collected according to the standard procedure. ResultsThe prevalence (odds ratio， 95%CI) of obesity among children regularly consuming snacks of the “Eligible to regular consumption”， “Moderate to consumption” and “Restrained to consumption”， was 9.3% (ref)， 10.2% (OR： 1.09(0.88-1.35))， 11.8% (OR： 1.25(1.05-1.50) )， respectively；And the prevalence (odds ratio， 95%CI) of abdominal obesity in different snacks category groups was orderly 13.3% (ref)， 14.8% (OR： 1.14(0.95-1.37))， 15.8% (OR： 1.25(1.07-1.46))， respectively； The prevalence (odds ratio， 95%CI) of metabolic syndrome in different snacks category groups was 3.4% (ref)， 3.9% (OR：1.13(0.81-1.58))， 4.6% (OR：1.34(1.02-1.77))， respectively. There was significant difference in the prevalence of obesity， abdominal obesity and hypertriglyceridemia among children in different snacks category groups， after adjustment for age， gender， birth weight， feeding types after birth within 4 months， parents’ weight status and educational level， and family income. ConclusionRegular consumption of the restrained snacks can elevate the risk of obesity and related metabolic abnormalities among children. To select snacks such as fresh vegetables and fruits， milk and product， legume and product， when snacking， was healthy for children. It’s meaningful to instruct nutrition knowledge to the children.

Keywords：children； snacks； obesity； metabolic abnormalities

随着人们生活水平的提高，我国儿童吃零食的现象已较为普遍［1，2］，且零食消费率有逐年增加的趋势，零食种类的消费也发生变化［3］。零食应该是合理膳食的组成部分，但零食不能代替正餐。不同的零食所含有的能量及营养素是有差异的［4］，吃零食时要进行合理选择，经常吃不健康零食的儿童可能会产生不同的健康状况。。我国对零食消费现状的研究较普遍［5］，但零食消费与肥胖等慢性病关系的研究却很少。本文旨在探讨经常食用不同种类零食与儿童肥胖、高血压、血糖水平升高、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、血脂异常、代谢综合征等的关系，为国家有关部门制定相关干预措施提供科学依据。

1对象与方法

1.1对象

先选取哈尔滨、北京、济南、上海、重庆、广州6个城市，然后采用多阶段随机整群抽样方法从每个城市中分别随机选取6所小学；再从每个小学2-5年级中每个年级随机选出2个班的所有学生作为研究对象，身体有缺陷、患有先天性疾病如心脏病、代谢异常以及肾病等的研究对象排除在外。

1.2方法

1.2.1 问卷调查

采用小学生调查问卷收集小学生经常消费的零食种类情况，经调查员详细讲解后，由儿童自行填写。儿童出生体重、出生4个月内喂养方式、父母文化程度、父母体型、家庭人均收入等基本信息问卷由学生家长填写。采用3天24小时膳食记录问卷，记录连续3天（包括两个学习日和一个周末）的食物摄入，来计算调查对象的能量以及营养素的摄入情况。

1.2.2 体格测量

使用统一规定的测试仪（GMCSI）测量身高。要求受试者赤足、脱帽、只穿贴身衣裤，精确到0.1cm。使用体重秤（RGT140）测量体重，要求受试者只穿短裤（女生可带乳罩），精确到0.1kg。使用Myotape围度尺测量腰围，测量部位是肋弓下缘和髂前上脊连线的中点处，重复测两遍，确保两次差值小于2cm。

采用《中国高血压防治指南》中推荐的诊所偶测血压方法［6］测量血压。使用XJ300/401型全封闭台式血压计，以Korotkoff音第一阶段第一个声音响起时的水银柱高度值作为收缩压，以第五阶段音消失时的水银柱高度值作为舒张压（如有人缺乏第五音，则以第四音开始的水银柱高度值为准）。重复测两次，确保两次差值小于5mmHg。

1.2.3 血生化指标检测

抽取每个调查对象晨起空腹血5ml。4h内采用葡萄糖氧化酶法进行空腹血糖的测定，血清甘油三酯的测定采用磷酸激酶氧化酶法，总胆固醇的测定采用胆固醇氧化酶法，低密度脂蛋白胆固醇的测定采用清除法，高密度脂蛋白胆固醇的测定采用清除法。

1.2.4 质量控制

上述所有调查及测量都是由经过统一培训的专业人员按照标准程序进行的身高计、体重计和围度尺均采用同一厂家和型号。并抽取10%的学生进行体格重复测量，10%的血样进行重复测量，做一致性检验，身高和体重的相关系数分别为0.99和0.98，血样为0.98。

1.3零食的分类

参照《中国儿童青少年零食消费指南》将零食分为三类［4］：①“可经常食用”零食包括：奶及奶制品、新鲜蔬菜和水果、豆及豆制品、坚果，②“适当食用”零食包括：谷类（面包、饼干、馒头、蛋糕、派）、薯类（薯片、烤地瓜、薯条等）、肉蛋类及海产品，③“限量食用”零食包括：饮料、冷饮、膨化食品、糖果（棒棒糖、巧克力）、果蔬干、蜜饯、水果罐头、话梅等。

1.4儿童肥胖及相关代谢异常的判定

6岁组儿童采用WHO制定的标准(2007)，当BMI的Z评分大于2个标准差时判为肥胖［7］；7-13岁组儿童按照中国肥胖问题工作组（WGOC）制定的标准(2004)，BMI大于或等于性别、年龄别“BMI生长曲线”第95百分位数时划分为肥胖［8］。按照中国肥胖问题工作组制定参考值，以腰围大于或等于性别、年龄别“腰围生长曲线”第90百分位数时划分为腹型肥胖［9］。

参照《中国儿童青少年血压参照标准的研究制定》的标准，收缩压(SBP)或舒张压(DBP)大于或等于性别、年龄别“SBP(DBP)百分位曲线”第95百分位数时划分为高血压［10］。空腹血糖值≥5.6 mmol/L时判为空腹血糖升高［11］，总胆固醇值≥5.18 mmol/L时判为高胆固醇血症［11］。符合如下至少一项时判为血脂异常［11］：甘油三酯≥1.7 mmol/L，总胆固醇≥5.18 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇≤1.04 mmol/L。符合腹型肥胖，同时具备以下至少2项时判为代谢综合征：甘油三酯≥1.7 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇≤1.04 mmol/L，高血压，空腹血糖升高［12］。

1.5数据分析

使用Epidata 3.02进行数据双录入，使用SAS 9.2进行统计分析。不同组间均数比较采用单因素方差分析(ANOVA)或混合线性效应模型(Mixed)模型，率的比较采用卡方检验(χ2)或广义混合线性效应模型(Generalized linear mixed model， Glimmix)。

2结果

共有9000名儿童参加了调查，收回问卷8705份，应答率为96.7%，有效问卷7911份，有效率为90.9%，其中7007名儿童（男生3607人，女生3400人）完成了体格检查，5737人完成了3天24小时膳食问卷。调查对象的年龄为6-13（9.6±1.2）岁。

2.1基本信息

儿童经常食用“可经常食用”、“适当食用”和“限量食用”零食的比例分别为38.4%、22.3%和39.3%。女生选择“可经常食用”零食的比例(44.9%)显著高于男生(32.4%)(P＜0.05)，男生选择“限量食用”零食的比例(45.4%)显著高于女生(32.9%)(P＜0.05)。出生体重、父母文化程度和家庭收入对儿童经常食用零食的种类有影响，而父母BMI和出生4个月喂养方式对儿童经常食用零食的种类无显著影响，见表1。

表1研究对象基本信息

可经常食用(n=1536)适当食用(n=3865)限量食用(n=1683)

性别*♀

男孩666(18.2)1991(54.4)1000(27.3)

女孩870(25.4)1874(54.7)683(19.9)

出生体重*

低体重儿214(18.8)638(56.1)286(25.1)

正常儿1196(22.8)2836(54)1223(23.3)

巨大儿126(18.2)391(56.6)174(25.2)

父亲BMI

＜24kg/m2901(21.5)2308(55.2)975(23.3)

24-28 kg/m2478(22.0)1159(53.2)540(24.8)

＞28 kg/m2169(23.0)399(54.2)168(22.8)

续表1

可经常食用(n=1536)适当食用(n=3865)限量食用(n=1683)

母亲BMI

＜24kg/m2956(21.2)2469(54.9)1076(23.9)

24-28 kg/m2505(22.4)1218(54.1)530(23.5)

＞28 kg/m275(22.7)178(53.8)78(23.6)

出生4个月内喂养方式

母乳喂养1074(21.8)2681(54.5)1168(23.7)

人工喂养189(19.9)530(55.8)230(24.2)

混合喂养273(22.5)654(54.0)284(23.5)

父亲文化程度*

文盲或小学102(21.0)267(55.1)116(23.9)

初中505(20.0)1411(55.8)614(24.3)

高中或中专492(22.5)1184(54.0)515(23.5)

大专或职大227(21.8)567(54.5)247(23.7)

本科及以上212(25.3)436(52.0)190(22.7)

母亲文化程度*

文盲或小学192(23.8)428(53.0)187(23.2)

初中511(19.8)1446(55.9)629(24.3)

高中或中专444(21.4)1136(54.7)495(23.9)

大专或职大226(22.3)550(54.2)239(23.5)

本科及以上163(27.1)305(50.7)133(22.1)

家庭人均收入*

≤750元164(19.5)470(56.0)205(24.4)

751-1500元508(21.8)1273(54.5)554(23.7)

1501-2500元423(21.5)1075(54.7)468(23.8)

≥2501元440(22.6)1047(53.9)456(23.5)

注：χ2检验* P＜0.05。

2.2不同零食组膳食摄入情况

经常食用“可经常食用”、“适当食用”和“限量食用”零食三组每天能量摄入无显著差异。各组从零食中摄取能量不存在显著差异，但经常食用“可经常食用”零食组的儿童零食重量显著高于其他两组（F=4.76，P=0.028）。而经常食用“适当食用”零食组儿童蛋白质摄入显著高于其他两组（F=6.00，P=0.0025）。“可经常食用”零食组儿童脂肪和碳水化合物摄入量均显著低于其他两组（脂肪：F=6.00，P=0.0025；碳水化合物：F=5.80，P=0.0057）。膳食纤维的每日摄入量“可经常食用”零食组儿童显著高于“限量食用”零食组（F=3.15，P=0.0318）。各组碳水化合物、蛋白质和脂肪供能比间无显著差异。见表2。

2.3肥胖及其相关代谢指标在不同零食组分布情况

经混合线性效应模型分析，经常食用“限量食用零食”组儿童BMI和腰围都显著高于经常食用“可经常食用零食”组（体质指数：P=0.0214；腰围：P=0.0148）。血压及血生化指标在不同组间未检出显著差异。见表3。

表2不同零食组儿童每天膳食摄入情况(X±s)

可经常食用(n=1536)适当食用(n=3865)限量食用(n=1683)

能量摄入(kcal)1325±7011349±7591264±724

从零食中摄入能量139±78139±83140±70

摄入量(g)

蛋白质*55.1±28.2a56.3±28.8a51.4±25.7b

脂肪*36.4±24.1a38.7±24.7b38.5±25.8b

碳水化合物*171.3±89.1a182.3±98.8b181.5±92.6b

膳食纤维*6.9±5.5a7.0±6.4a6.3±5.8b

零食161.1±88.2a139.9±81.9b138.9±79.2b

供能比(%)

蛋白质18.0±4.418.2±4.517.8±4.9

脂肪26.7±10.226.8±9.926.9±10.7

碳水化合物55.4±11.355.0±11.355.2±12.0

注：* 用混合线性模型调整性别、年龄、家庭环境、遗传、学校及班级的影响后，各组间具有显著差异，P＜0.05。

ab：相同字母表示差异不显著(P＞0.05)，不同字母差异显著(P＜0.05)。

表3不同零食组调查对象体格测量、血压及代谢指标的分布(X±s)

可经常食用(n=1536)适当食用(n=3865)限量食用(n=1683)

年龄(岁)9.6±1.29.6±1.29.5±1.2

BMI(kg/m2)*17.1±3.0a17.3±3.2a17.4±3.3b

腰围(cm)*58.3±8.5a58.8±9.0a59.1±9.4b

血压(mmHg)

收缩压100.1±11.0100.9±11.2100.7±10.7

舒张压64.1±9.264.4±9.463.9±8.9

血糖(mmol/L)4.50±0.524.53±0.554.53±0.61

胆固醇(mmol/L)

总胆固醇4.10±0.794.09±0.794.03±0.79

低密度脂蛋白胆固醇2.09±0.652.10±0.662.08±0.67

高密度脂蛋白胆固醇1.49±0.311.50±0.331.48±0.30

甘油三酯(mmol/L)0.80±0.440.82±0.460.82±0.49

注：* 采用混合线性效应模型，调整儿童年龄、性别、出生体重、出生4个月内喂养方式和父母文化程度、体型、家庭人均收入水平因素后，各组间具有显著差异，P＜0.05。

ab 相同字母表示差异不显著(P＜0.05)，不同字母差异显著(P＜0.05)。

2.4不同零食组肥胖及其相关代谢异常率

通过广义线型混合效应模型，调整年龄、性别以及家庭环境、遗传等混杂因素后，不同零食种类消费组儿童的肥胖率、腹型肥胖率和高甘油三酯血症率在各组间存在显著差异(wald－χ2=6.45，P=0.0397；wald－χ2=7.92，P=0.0191；wald－χ2=6.68，P=0.0353)。，经常食用“限量食用”零食的儿童发生肥胖、腹型肥胖和高甘油三酯血症的可能性分别是经常食用“可经常食用”零食儿童的1.25倍(比值比(odds ratio，OR)为1.25，95%可信区间(Confidence interval，CI)为1.05-1.50)、1.25倍(OR为1.25，95%CI为1.07-1.46)、1.34倍(OR为1.34，95%CI为1.02-1.77)。高血压、高血糖、高胆固醇血症、血脂异常和代谢综合征等发生率在调整混杂因素前后在不同零食组间都没有显著差异，见表4。

表4各零食组肥胖及相关代谢异常率及OR值

可经常食用(n=1536)发生率(%)OR

适当食用(n=3865)

发生率(%)调整后OR

限量食用(n=1683)

发生率(%)调整后OR

肥胖*9.31.0010.31.11(0.90-1.36)12.11.27(1.02-1.60)

腹型肥胖*13.31.0014.51.13(0.95-1.35)16.31.29(1.05-1.57)

高血压11.81.0011.41.02(0.84-1.22)11.61.07(0.86-1.33)

空腹血糖升高2.01.002.31.27(0.91-1.76)3.01.39(0.96-2.02)

高甘油三酯血症3.21.004.11.18(0.78-1.79)4.51.58(1.00-2.50)

高胆固醇血症8.21.007.90.96(0.76-1.21)7.50.92(0.75-112)

血脂异常15.81.0015.01.03(0.86-1.22)15.31.00(0.86-1.16)

代谢综合征0.71.001.11.57(0.80-3.06)1.21.78(0.85-3.71)

注：* 在用广义混合线性效应模型调整了年龄、性别、儿童出生体重、出生4个月内喂养方式、父母文化程度、父母BMI、家庭人均收入等混杂因素后，以及控制了学校、班级等随机因素后，该慢性病的发生率在不同零食组间存在显著差异，P＜0.05；

OR（比值比）调整混杂因素后计算得出。

3讨论

随着经济的飞速发展，我国儿童吃零食的行为早已非常普遍。但琳琅满目的零食又让人们对零食的选择产生了困惑，往往不知道选择哪些零食才有利于孩子的身体健康。有研究指出，儿童在选择零食时往往首先从口味出发［1］，本研究发现，经常吃“限量食用”零食的儿童所占的比例是最大的，这可能与这些零食符合儿童的口味，孩子们更喜欢选择此类零食有关。Gayle等研究认为零食行为与放弃主餐进食有关［13］，有的儿童为了控制体重用零食代替正餐，致使他们的膳食营养摄入不足［14］，这不利于儿童的健康成长。

本研究发现，调整混杂因素后，不同零食组肥胖等相关慢性病的发生率存在显著差异。经常吃“限量食用”零食的儿童的肥胖、腹型肥胖、空腹血糖升高、高甘油三酯血症及代谢综合征等发生率是中最高的，而在经常吃“可经常食用”零食组最低。有研究指出，过高的零食食用频率可以增加肥胖的发生风险［15］，从零食中摄入过多能量是与暴饮暴食及肥胖联系在一起的［16］。本研究中，各组从零食中摄入的能量以及膳食总能量没有显著差异，但可经常食用零食组摄入的零食的重量显著高于其他两组，这说明“可经常食用”零食以低能量密度食物为主，而“限量食用”零食则是以高能量密度食物为主。这说明，低能量密度膳食可能会降低肥胖等慢性病的患病风险，高能量密度膳食可能会增加肥胖等慢性病的患病风险，这与以往研究是一致的［17，18］。大量水果蔬菜的摄入有助于降低肥胖危险［19］，且会减少不健康零食的摄入［20］。膳食纤维的大量摄入对于控制体重减轻肥胖具有重要作用［18］，本研究也发现，可经常食用零食如水果蔬菜、奶类及豆制品，因其丰富的营养及较低的能量是肥胖等相关慢性病的保护因素。零食的能量密度及膳食纤维摄入量可能是不同零食组中肥胖、腹型肥胖及高甘油三酯血症率存在差异的主要原因。

零食所提供的能量和营养素远远没有正餐所提供的全面均衡，不健康的零食还可能会增加肥胖等慢性病的患病风险。因此，在日后对儿童及其家长的宣传教育中，要告知他们在选择零食时，不仅要注意营养均衡和合理搭配、进食零食的时间，以补充正餐营养的不足。同时，学校、家庭也要相互协调，对儿童进行正确的营养宣教和指导，选择合理的零食，为儿童健康成长提供良好的环境。

（致谢感谢哈尔滨医科大学公共卫生学院、北京大学公共卫生学院/儿童青少年卫生研究所、山东大学公共卫生学院、复旦大学公共卫生学院、广州市疾病预防控制中心、重庆医科大学附属儿童医院的所有调查员及上述各地相关中小学校的领导、老师和同学对本课题的大力支持和配合！）

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基金项目：科技部“十一五”国家科技支撑计划重点项目（2008BAI58B05）。

作者简介：胡小琪（1960-），女，四川人，研究员，主要研究方向为学生营养与健康；Email：huxiaoqee@163.com。

通讯作者：马冠生（1963-），男，研究员，北京市西城区南纬路29号，100050，Email：mags@chinacdc.cn。