学术报告厅
胡小琪1刘爱玲1张倩1潘慧1尚现文1，2杜琳3马军4马冠生1
（1 中国疾病预防控制中心营养与食品安全所，北京100050；2 北京协和医学院公共卫生学院，北京100730；
3 广州市疾病预防控制中心，广州510440；4 北京大学儿童青少年卫生研究所，北京100191）
摘要：目的分析午餐在外就餐与儿童肥胖等慢性病发生率之间的关系，为制定相应的干预措施提供依据。方法采用随机整群抽样法从哈尔滨等6城市抽取6-13岁小学生7083名，使用问卷调查收集他们的年龄、性别及家庭经济情况等信息。按照标准程序进行体格检查和血压测量以及空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯等指标的测试。结果经常在学校、家里及在外就餐的儿童肥胖率［比值比(OR)，95%可信区间(CI))］依次为10.1%（参照组）、11.2%(1.01，0.84-1.2)、11.3%(1.06，0.89-1.34)；腹型肥胖的发生率（OR，95%CI）在各组间依次为：13.5%(参照组)、16.1%(1.05，0.89-1.23)、17.2%(1.24，1.03-1.51)；代谢综合征的发生率（OR，95%CI）依次为：0.8%(参照组)、1.4%(1.34，0.79-2.26)、1.6%(1.71，1.01-3.26)。调整年龄、性别、出生体重、出生4个月内喂养方式、父母文化程度、家庭人均收入等混杂因素后，腹型肥胖、代谢综合征的发生率在各组间仍有显著差异。结论经常在外吃午餐，可增加儿童患肥胖及代谢异常的危险；学校午餐可为儿童提供更加均衡的营养摄入，应大力推广学校营养午餐，以保证儿童健康成长。
关键词：儿童；午餐；就餐地点；肥胖；慢性病
Abstract：ObjectiveTo investigate the association of lunch dining place with the prevalence of obesity and related chronic diseases among children. Methods7083 children grade second to fifth， aged 6-13 years were selected to complete the questionnaires from 6 cities such as Haerbin and so on， using multistage random sampling in 2009. And they were tested for physique and blood biochemistry according to the same standards. ResultsThe prevalence (odds ratio， 95%CI) of obesity among children regularly lunching at school， home， and “other” place， was 10.1%(ref)，11.2%(OR：1.01(0.84-1.2))，11.3%(OR：1.06(0.89-1.34))， respectively；And the prevalence (odds ratio，95%CI) of abdominal obesity in different groups was orderly 13.5%(ref)，16.1%(OR：1.05(0.89-1.23))，17.2%(OR：1.24(1.03-1.51))，respectively； The prevalence (odds ratio， 95%CI) of metabolic syndrome in different groups was 0.8% (ref)， 1.4%(OR： 1.34(0.79-2.26))、1.6% (OR： 1.71(1.01-3.26))， respectively. There was significant difference in the prevalence of abdominal obesity and metabolic syndrome among children lunching at different places， after adjustment for age， gender， birth weight， feeding types after birth within 4 months， parents’ weight status and educational level， and family income. ConclusionsRegularly lunching at restaurants or “other” place elevated the risk of obesity and related chronic diseases among children. Lunching at school provided children not only appropriate nutrition intakes but also low likelihood of diseases risk. Advocating and spreading of school nutritional lunch was very meaningful.
Keywords： children； lunch；eating out； obesity； chronic disease
午餐在一日三餐中起到承上启下的作用，不仅对儿童上午能量和营养素的消耗进行补充，还是他们下午的学习营养保障。中国居民膳食指南指出，午餐提供的能量和营养素应该占全天总能量的30%-40% ［1］。午餐就餐地点不同，摄入的营养和能量会有所差异，Klazine 等研究指出，就餐环境会影响饮食行为，从而可能对体质指数和腰围产生影响 ［2］。国内也有关于我中国居民就餐地点的研究［3］。但目前无论国内还是国外，针对儿童午餐就餐地点与其慢性病关系的研究都较为少见。随着我国人民生活水平的提高，儿童在外就餐的频率越来越高，这可能会对儿童的健康产生重大影响。为此，本文旨在探索儿童午餐就餐地点（在学校、家里及在外）与其肥胖及其相关慢性病发生率的关系，为国家有关部门制定相应的干预措施提供科学依据。
1对象与方法
1.1对象
先选择哈尔滨、北京、济南、上海、重庆、广州6个城市，然后采用多阶段随机整群抽样方法从每个城市中分别随机选取6所小学；再从每个小学2-5年级中每个年级随机选出2个班的所有学生作为研究对象，要求研究对象身体基本健康。
1.2方法
1.2.1 问卷调查
采用小学生调查问卷收集小学生在外就餐情况，经调查员详细讲解后，由儿童自行填写。
儿童出生体重、出生4个月内喂养方式、父母文化程度、父母体型、家庭人均收入等基本信息问卷由学生家长填写。
采用3天24小时膳食记录问卷，记录连续3天（包括两个学习日和一个周末）的食物摄入，来计算调查对象的能量以及营养素的摄入情况。
1.2.2 体格测量
身高：使用统一规定的测试仪（GMCS-I）测量。要求受试者赤足、脱帽、只穿贴身衣裤，精确到0.1cm。
体重：使用统一规定的体重秤（RGT-140）测量。要求受试者只穿短裤（女生可带乳罩），精确到0.1kg。
腰围：使用统一购买的Myotape围度尺测量。测量部位是肋弓下缘和髂前上脊连线的中点处， 重复测两遍，确保两次差值小于2cm。
血压：采用《中国高血压防治指南》中推荐的诊所偶测血压方法测量［4］。使用XJ300/40-1型全封闭台式血压计，以Korotkoff音第一阶段第一个声音响起时的水银柱高度值作为收缩压，以第五阶段音消失时的水银柱高度值作为舒张压（如有人缺乏第五音，则以第四音开始的水银柱高度值为准）。重复测两次，确保两次差值小于5mmHg。
1.2.3 血生化指标检测
晨起抽取每个调查对象空腹血5ml。4h内采用葡萄糖氧化酶法进行空腹血糖的测定；血清甘油三酯的测定采用磷酸激酶氧化酶法；总胆固醇的测定采用胆固醇氧化酶法；低密度脂蛋白胆固醇的测定采用清除法；高密度脂蛋白胆固醇的测定采用清除法。
1.2.4 质量控制
上述所有调查及测量都是由经过统一培训的专业人员按照标准程序进行的，并抽取10%的学生进行体格重复测量，10%的血样进行重复测量，做一致性检验，身高和体重的相关系数分别为0.99和0.98，血样为0.98。
1.3午餐就餐地点
学生午餐最经常的就餐地点分为家、学校和外面（外面包括：饭店、餐馆、街头摊点等）三类。
1.4儿童肥胖及相关慢性病的判定
6岁组儿童采用WHO制定的标准(2007)，BMI的Z评分大于2个标准差时判为肥胖［5］；7-13岁组儿童按照中国肥胖问题工作组（WGOC）制定的标准(2004)， BMI大于或等于性别、年龄别“BMI生长曲线”第95百分位数时划分为肥胖［6］。按照中国肥胖问题工作组制定参考值，以腰围大于或等于性别、年龄别“腰围生长曲线”第90百分位数时划分为腹型肥胖［7］。
参照《中国儿童青少年血压参照标准的研究制定》的标准，收缩压(SBP)或舒张压(DBP) 大于或等于性别、年龄别“SBP(DBP)百分位曲线”第95百分位数时划分为高血压［8］。空腹血糖值≥5.6 mmol/L时判为空腹血糖升高［9］，总胆固醇值≥5.18 mmol/L时判为高胆固醇血症［9］。 符合如下至少一项时判为血脂异常［9］：甘油三酯≥1.7 mmol/L， 总胆固醇≥5.18 mmol/L， 高密度脂蛋白胆固醇≤1.04 mmol/L。符合腹型肥胖，同时具备以下至少2项时判为代谢综合征：甘油三酯≥1.7 mmol/L， 高密度脂蛋白胆固醇≤1.04 mmol/L， 高血压，空腹血糖升高［10］。
1.5数据分析
数据使用Epidata 3.02进行双录入，使用SAS 9.2进行统计分析。其中，不同组间均数比较采用单因素方差分析(ANOVA)或混合线性效应模型(Mixed)模型，率的比较采用卡方检验(χ2)或广义混合线性效应模型 (Generalized linear mixed model， Glimmix)。
2结果
共有9000名儿童参加了本次调查，收回问卷8705份，应答率96.7%；其中有效问卷为7986份，有效率91.7%。完成问卷儿童中，7083名儿童（男童3625人，女童3458人）参加了体格检查；年龄为6-13（9.6±1.2）岁，其中5877人完成了3天24小时膳食问卷。
2.1基本特征
儿童在学校、家里和在外吃午餐的人数分别为4420(62.4%)、1832(25.9%)和831(11.7%)。
父母文化程度不同，孩子就餐地点有所不同，各组间有显著差异。父母文化程度高的儿童，在校吃午餐的比例高于父母文化水平低较者(P＜0.05)。
人均家庭收入水平不同，孩子的就餐地点也有所不同，且各组间有显著差异。家庭收入较低的孩子在外就餐比例大，较高收入水平家庭的孩子在学校就餐比例大(P＜0.05)。但性别、出生体重及母亲体型，与孩子午餐就餐地点无关，见表1。
表1研究对象基本特征n（%）
午餐就餐地点
学校家里在外
性别
男孩2276(62.8)921(25.4)428(11.8)
女孩2144(62.0)911(26.3)403(11.7)
出生体重
低出生体重703(63.3)266(24.0)141(12.7)
正常3302(62.3)1385(26.1)615(11.6)
高出生体重415(61.8)181(27.0)75(11.2)
父亲体型*
正常2625(63.2)1055(25.4)476(11.5)
超重1379(62.6)555(25.2)269(12.2)
肥胖411(57.2)222(30.9)86(12.0)
母亲体型*
正常2785(62.9)1145(25.9)497(11.2)
超重1445(62.5)586(25.4)280(12.1)
肥胖190(55.1)101(29.3)54(15.7)
出生4个月内喂养方式*
母乳喂养3041(61.4)1286(26.0)622(12.6)
人工喂养592(65.9)216(24.1)90(10.0)
混合喂养791(63.8)330(26.6)119(9.6)
父亲文化程度*
文盲或小学296(57.4)132(25.6)88(17.1)
初中1569(62.3)632(25.1)319(12.7)
高中或中专1361(61.6)623(28.2)224(10.1)
大专或职大636(63.2)249(24.7)122(12.1)
续表1
午餐就餐地点
学校家里在外
本科及以上557(67.0)196(23.6)78(9.4)
母亲文化程度*
文盲或小学513(57.0)258(28.7)129(14.3)
初中1582(62.1)649(25.4)320(12.5)
高中或中专1260(62.5)553(27.4)203(10.1)
大专或职大632(63.4)249(25.0)116(11.6)
本科及以上433(70.0)123(19.9)63(10.1)
家庭人均收入*
≤750元473(56.4)253(30.2)113(13.5)
751-1500元1383(59.3)649(27.8)300(12.9)
1501-2500元1220(63.3)478(24.8)228(11.8)
≥2501元1344(67.6)453(22.8)190(9.6)
注：χ2检验*P＜0.05。
2.2午餐不同就餐地点儿童能量和营养素摄入量
情况
在校就餐儿童蛋白质的供能比显著高于在家和在外就餐者，脂肪供能也比显著高于在外就餐儿童，碳水化合物供能比显著低于在家就餐儿童。
在校就餐和在外就餐儿童，每日膳食纤维摄入量显著低于在家就餐儿童。在外就餐儿童每日能量摄入量高于在家和在校就餐儿童，但差异不显著，见表2。
2.3儿童肥胖及其相关慢性病指标在不同就餐地点
情况
在校就餐儿童的BMI低于在外就餐儿童，但无显著性差异。在校就餐儿童总胆固醇水平显著低于在家就餐儿童，甘油三酯水平显著低于在外就餐儿童，其他指标在不同就餐地点儿童中无显著差异，见表3。
表2午餐不同就餐地点儿童能量及营养素摄入情况
学校(n=4214)在家(n=1832)在外(n=831)
能量(kcal)1271±6311369±6791330±739§
摄入量(g)
蛋白质*54.4±29.3 a58.0±32.8b54.7±31.8 a
脂肪39.2±28.840.6±32.038.6±31.7
碳水化合物*176.9±103.5a195.3±105.9b191.0±114.9b
膳食纤维*6.8±5.9 a7.4±6.3 b 7.2±6.8 a
供能比(%)
蛋白质*18.1±4.6 a17.8±4.2 a17.4±4.7 b
脂肪*27.4±9.9 a25.8±10.4 b25.7±10.4 b
碳水化合物*54.6±10.8 a56.4±11.1 b56.7±11.6 b
注：* 用混合线性模型调整性别、年龄、家庭环境、遗传、学校及班级的影响后，各组间具有显著差异，P＜0.05。
ab：相同字母表示差异不显著(P＞0.05)，不同字母差异显著(P＜0.05)。
表3调查对象肥胖等慢性病相关指标(X±SD)
儿童午餐就餐地点
学校(n=4420)家里(n=1832)在外(n=831)
年龄(岁)9.5±1.09.4±1.19.5±1.2
身高(cm）137.1±8.6138.2±9.1136.3±8.9
体重(kg)32.7±8.733.6±9.432.6±9.4
BMI(kg/m2)17.1±3.117.4±3.217.3±3.3
腰围(cm)58.5±8.659.1±9.258.4±9.2
血压(mm Hg)
收缩压100.7±10.7100.1±11.3100.0±11.1
舒张压64.1±9.064.2±9.464.2±12.2
血糖(mmol/L)4.54±0.564.48±0.544.49±0.59
胆固醇(mmol/L)
总胆固醇4.05±0.784.14±0.824.04±0.77
低密度脂蛋白胆固醇*2.06±0.65a2.14±0.67b2.10±0.66b
高密度脂蛋白胆固醇1.49±0.311.51±0.311.47±0.31
甘油三酯(mmol/L)*0.80±0.47a0.81±0.44 a0.84±0.45b
注：* 采用混合线性效应模型，调整儿童年龄、性别、出生体重、出生4个月内喂养方式和父母文化程度、体型、家庭人均收入水平因素后，各组间具有显著差异，P＜0.05。
ab：相同字母表示差异不显著(P＜0.05)，不同字母差异显著(P＜0.05)。
2.4不同午餐就餐地点儿童肥胖及其相关
慢性病发生率
在校就餐儿童肥胖率为10.1%，最低；在家及在外就餐儿童的肥胖率依次为11.2%和11.3%，但不存在显著差异（χ2=2.65，P=0.4495）。在校就餐、在家就餐和在外就餐儿童的腹型肥胖率［比值比(odds ratio， OR)及其95%可信区间(Confidence interval， CI)］依次为13.6%（参照组）、16.1% (1.05， 0.89-1.23)、17.2% (1.24， 1.03-1.51)，各组间存在显著差异（χ２=11.76，P=0.0082），调整混杂因素后，在外就餐组童腹型肥胖率依然显著高于在校就餐儿童。
在校就餐、在家就餐和在外就餐儿童代谢综合征的发生率（OR， 95%CI）分别是：0.8%（参照组）、1.4%( 1.34， 0.79-2.26)、1.6% (1.71， 1.01-3.26)，各组间存在显著差异(χ２=7.88，P=0.0486)，调整混杂因素后在外就餐组儿童代谢综合征发生率依然显著高于在校就餐儿童，见表4。
表4不同午餐就餐地点儿童肥胖及相关慢性病的发生率和比值比
学校(n=4420)家里(n=1832)在外(n=831)
发生率OR发生率OR(95%CI)发生率OR(95%CI)
肥胖10.11.0011.21.01(0.84-1.20)11.31.06(0.89-1.34)
腹型肥胖*13.51.0016.11.05(0.89-1.23)17.21.24(1.03-1.51)
高血压11.81.0010.80.78(0.65-0.93)12.0
0.96(0.71-1.31)
空腹血糖升高2.21.002.61.05(0.73-1.51)2.91.27(0.80-2.00)
高甘油三酯血症3.81.004.31.11(0.84-1.47)4.21.14(0.78-1.65)
高胆固醇血症7.61.008.91.20(0.98-1.45)7.40.96(0.66-1.40)
血脂异常15.21.0015.51.02(0.88-1.19)15.50.97(0.74-1.28)
代谢综合征*0.81.001.41.34(0.79-2.26)1.61.71(1.01-3.26)
注：* 在用广义混合线性效应模型调整了年龄、性别、儿童出生体重、出生4个月内喂养方式、父母文化程度、父母BMI、家庭人均收入等混杂因素后，以及控制了学校、班级等随机因素后，该慢性病的发生率在不同零食组间存在显著差异，P＜0.05；
OR（比值比）调整混杂因素后计算得出。
3讨论
随着人们生活水平提高，父母工作节奏加快，在家做饭的时间越来越少，导致越来越多的孩子只能在外就餐。在外就餐可能会增加肥胖的发生率，而肥胖是发生诸多慢性病的重要危险因素之一。另外，在外就餐也存在食品安全隐患。因此，决不能忽视儿童在外就餐的现象。
有研究指出，家庭因素对儿童的饮食行为具有很大影响［11-13］。本研究也发现，父亲体型、出生4个月内的喂养方式、家庭收入水平等显著影响儿童的就餐地点。可见，遗传和家庭环境等与儿童对于午餐地点的选择是存在相关性的，这与上述研究一致。本次调查结果还发现，父母文化程度较低的儿童，在校吃午餐的比例显著低于父母文化水平较高者。因此，有必要在今后开展营养健康教育时对家长进行学校午餐有利于儿童健康成长等的宣传。让他们掌握正确的营养知识，充分认识到国家实施和推广学校营养午餐的好处，使更多的儿童能选择在学校食用午餐，从而达到均衡营养的目的，促进他们的健康成长。
Gotto 等研究表明，饮食对肥胖、高血压、高甘油三酯血症、高胆固醇血症、高血糖等慢性病具有影响［14］。本研究也发现，在校就餐儿童肥胖、腹型肥胖、空腹血糖升高、高甘油三酯血症及代谢综合征的发生率都是最低的。调整性别、年龄、家庭等各种混杂因素后，在外就餐儿童的腹型肥胖和代谢综合征的发生率仍显著高于在校就餐学生。由此也证实了就餐环境因素是能量平衡的潜在决定因素［15，16］，这些对儿童的生长发育都极为不利。
饭店、街头摊点为了吸引顾客，烹调时往往会加入更多的油脂。所以，经常在外吃午饭也会导致儿童能量失衡。本研究结果也显示，经常在其他地方吃午餐儿童的能量摄入是各组中最高的，不利于儿童的健康成长。
本次调查结果表明，在学校吃午餐的儿童能量和营养素摄入较均衡，肥胖及相关慢性病的发生率也较低。学校营养午餐是保证儿童营养充足和均衡的最佳办法之一，有益于儿童的健康成长。因此，在对儿童及其家长开展“均衡膳食、合理营养”宣传的同时，还应建议政府要继续大力推广学校营养午餐，以保证儿童的健康成长。
（致谢感谢哈尔滨医科大学公共卫生学院、北京大学公共卫生学院/儿童青少年卫生研究所、山东大学公共卫生学院、复旦大学公共卫生学院、广州市疾病预防控制中心、重庆医科大学附属儿童医院的所有调查员及上述各地相关中小学校的领导、老师和同学对本课题的大力支持和配合！）。
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