学术报告厅
| Diatary treatment of diaabetes and prevention |
向红丁（北京协和医院，北京 １００７３０） 随着社会的进步，人民生活水平的提高，预期寿命的延长以及糖尿病检测手段的发展，世界各国，包括发达国家和发展中国家糖尿病的发生率均在增长。值得注意的是，糖尿病患病率在发展中国家增加的速度特别快，甚至远远超过发达国家，尤其是在哪些从穷变富的发展中国家，或者是富裕国家中的贫困民族。这些现象表明，在经济和生活水平发生剧变的地区，现实地存在着糖尿病爆发流行的危险。我国也是一个从穷到富的发展中国家，一定要采取必要的措施，避免随着经济发展而出现的糖尿病病人剧增现象在我国重演。 糖尿病危害巨大。糖尿病及其并发症不但给患者本人造成肉体和精神上的痛苦，直接威胁着病人的健康和生命安全，同时也造成国家人力和财力的巨大损失，每年直接和间接由于糖尿病的花费接近１千个亿，糖尿病已经成为影响我国社会主义现代化建设的重大障碍之一。我国经济目前正处于从穷到富而迅速发展过程中，如不注意搞好全民的糖尿病防治工作，在不久的将来，我国糖尿病病人总数有可能超过１亿，那是一种多么可怕的情景呀！所以预防糖尿病的发生，减轻糖尿病的危害，是摆在我们面前的一个刻不容缓的问题。 尽管我国糖尿病患者人数剧增，糖尿病及其并发症危害巨大，但糖尿病是一种可防可治之病。糖尿病到目前为止还缺乏根治的手段，但糖尿病肯定是可以预防的。糖尿病的预防可分为３个层次，首先是糖尿病的预防，也就是说让能够不得糖尿病的人不得糖尿病。其次是糖尿病并发症的预防，也就是说得了糖尿病，要及早发现，积极正确地治疗，使病人不得糖尿病的并发症。第三是降低糖尿病的致残率和致死率，也就是说有了糖尿病的并发症，要好好治疗糖尿病及其并发症，使糖尿病并发症造成的残废和过早死亡的比例降到最低水平。为了更好地普及与宣传糖尿病防治知识，笔者提出了一套“三个五”的设想，那就是“预防糖尿病的五个要点，治疗糖尿病的五驾马车，监测糖尿病的五项达标”。 中国有句老话，叫作“知己知彼，百战不殆”。我们预防糖尿病，就是要针对前面谈到我国糖尿病患病率急剧增高的基本原因，打好进攻战。糖尿病发病率急剧增高的原因包括遗传的易感性、生活水平的提高、生活模式上的缺陷、平均寿命的延长和检测手段的提高。遗传基因我们目前还没有办法彻底改变，生活水平提高、平均寿命延长以及医疗条件的改善对我们来说是好事，这恰恰是我们所追求的目标。所以糖尿病的预防主要就是改变不科学、不健康的生活模式。具体的说，就是要做到预防糖尿病的“五个要点”，包括“多懂一点儿，少吃一点儿，勤动一点儿，放松一点儿，必要时药服一点儿”，这是笔者对国际上公认的预防糖尿病措施的概括。据国外研究资料，人群若能长期做到这“五个要点”，糖尿病发病率至少能减少５０％。关于预防糖尿病的“五个要点”的想法来自一次国际糖尿病大会。记得那是１９９６年在香港开的一次国际糖尿病联盟西太区大会。会上有一位西方国家的学者介绍了他们预防糖尿病的实验。他们把两个社区作为实验对象，其中一个社区仅作观察，另一个社区则作了３件事，一件事是“Ｅａｔ ｌｅｓｓ”（中文意思是“少吃”），第２件事是“Ｗａｌｋ ｍｏｒｅ”（中文意思是“多走”），第３件事是“Ｍａｎａｇｅ ｓｔｒｅｓｓ”（中文意思是“松弛”）。５年后，做了３件事的社区新的糖尿病的人数仅为没做３件事社区的一半，可见这３件事对预防糖尿病十分有效。我想这３件事好办而且有效，我们何乐而不为呢？但我们中国民众的糖尿病知识不如人家，糖尿病教育的力度不如人家，所以想不得糖尿病，还得多学一点儿。这就把３件事变化为“四个要点”。而且，由于糖尿病不是一个孤立的疾病，而是代谢综合征的一部分。有代谢综合征的其他代谢异常的人也容易得糖尿病，所以用点儿药，治疗代谢综合征的其他问题，如血压高、血脂不正常、血液粘稠度高等，也有利于糖尿病的预防。而且有些药物，如下面要谈到的双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类和噻唑烷二酮类降糖药，在一定程度上也有延缓糖尿病发生的作用。故此，我又产生了提出第５个要点的想法。最后，预防糖尿病的方法就可以概括为“五个要点”，那就是“多懂一点儿，少吃一点儿，勤动一点儿，放松一点儿，药服一点儿”。如果一个人能够长期做到这“五个要点”，糖尿病发病率至少能减少５０％，也可使糖尿病心血管病变的发生率显著降低。 糖尿病目前尚缺乏根治手段，但只要控制好糖尿病，就能有效避免糖尿病并发症，将糖尿病的危害降低到最小程度。那么应该如何控制好糖尿病呢？笔者主张驾驭好“治疗糖尿病的５驾马车”。糖尿病５驾马车的治疗原则，恰恰与国际糖尿病联盟反复宣传的一个人耍５个小球的比喻不谋而合。包括糖尿病的教育与心理治疗、糖尿病饮食治疗、运动治疗、药物治疗和糖尿病的病情监测。只要认真掌握好这５条原则，或者说驾驭好这５匹马，就能获得良好的糖尿病控制，避免急性或慢性并发症的发生和发展。那么，什么是治疗糖尿病的５驾马车？记得６０多年前，美国一位叫做焦斯林的著名糖尿病专家说过一段著名的话，他说：“我常把同糖尿病做斗争的糖尿病人比作是古代战车上的战士，他驾驭的战车是由３匹战马拖引的，那就是：⑴饮食疗法；⑵胰岛素疗法；⑶体育疗法。驾驭好一匹马就需要技巧，驾驭好２匹马就需要智慧，如若想驾驭好３匹马同时拉车作战，则他必须是一位杰出的驯马师。若想获得真知，必须进行实践”。我把焦斯林的这段话奉作至理名言。因为是他，首次把糖尿病的治疗比作是几匹马拉一辆车，提出综合治疗的理念，而且告诫医者，糖尿病治疗的复杂性、困难性、长期性。后来，中国学者逐渐把拉车的马加到５匹，形成了治疗糖尿病的５驾马车。糖尿病治疗是一种综合性的治疗，单打一的治疗方法不能取得良好的效果。糖尿病的具体治疗方案包括５条，也就是我们平常所说的治疗糖尿病的５套马车。这车呢，就是良好地控制糖尿病，使患者保持健康的身体，充沛的精力，高质量的生活，正常的工作能力和与非糖尿病人同等的寿命。那么这拉车的５匹马呢，就包括糖尿病的教育和心理治疗、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和糖尿病监测，而每个糖尿病人都应该成为这５套马车的好驭手。 当然，我们的目的不仅是驾好５驾马车。我们最终的目标，还是为了让糖尿病病人正常地学习和工作，过上高质量的生活，并享受和非糖尿病者相同的寿命。根据国内外临床循证医学，至少要实现或者基本实现“监测糖尿病的５项达标”，包括减肥、降糖、降压、调脂、降粘，而且要求“治必达标”。首先谈谈体重达标。众所周知，肥胖的危害很大。肥胖固然可以造成生活不便和心理障碍，造成衣食住行耗费加大，而更重要的是肥胖可带来多种疾病，包括糖尿病，同时造成死亡率的增加。对于中国人而言，体质指数超过２４为超重，超过２８为肥胖，肥胖或超重的人都容易得糖尿病，特别是腹部型肥胖者，罹患糖尿病的机会更多，而且患糖尿病后又难以控制好。第２是血糖达标，即血糖控制满意水平是空腹血糖＜１１０ｍｇｄｌ６．１ｍｍｏｌＬ，饭后２ｈ血糖＜１４０ｍｇｄｌ７．８ｍｍｏｌＬ，糖化血红蛋白＜６．５％。或者至少应该达到空腹血糖＜１２６ｍｇｄｌ７．０ｍｍｏｌＬ，饭后２ｈ血糖＜１８０ｍｇｄｌ１０．０ｍｍｏｌＬ，糖化血红蛋白＜７．５％。血糖不达标不仅可能加速糖尿病并发症的发生和发展，而且还能产生对胰岛的“糖毒性”作用，持续高血糖能毒害胰岛，造成胰岛素分泌功能日趋下降，最后导致功能衰竭，加重病情。第３是血压达标。高血压对糖尿病病人的危害不可小看。高血压对糖尿病及其各种血管并发症具有极为重大的影响，严格控制血压对降低糖尿病性心脑血管病变的意义甚至比血糖控制更重要。糖尿病病人的血压至少要做到＜１４０９０ｍｍＨｇ，最好能达到＜１３０８０ｍｍＨｇ。第４是血脂达标，血脂异常不但会严重地引起大血管病变、微血管和神经病变，而且血脂异常还造成脂肪酸在胰岛内沉积，造成胰岛细胞的“脂毒性”和“脂凋亡”，继而引起胰岛功能衰竭。最后是血粘达标，所谓“血粘”，实际上是指血液流变学指标，这些指标不正常，会造成血液粘稠度的升高，引起血液瘀滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧缺糖和酸中毒，加速糖尿病并发症的发生和发展，还可影响糖尿病的治疗，最终导致血管阻塞以及血管并发症，所以也必须予以关注。 从上面的叙述来看，无论是对于糖尿病的预防还是治疗，饮食疗法都是最基本，也是最重要的措施。没有良好的饮食习惯，就会引起肥胖、胰岛素抵抗、高血糖、高血压、血脂异常，进而引起糖尿病的发生。糖尿病患者可能还不需要服药，可能无法进行体育锻炼，但没有一位糖尿病患者不需要饮食治疗。 “五个要点”中，最重要也最难以坚持的就是“少吃一点儿”。“少吃一点儿”就是让摄取的总热量少一点，不只主食要少吃，而且副食，特别是高热量的副食也要少吃。不要认为吃就是福，有时吃也能吃出麻烦来，要适当地吃，科学地吃，有道理地吃，不能胡吃乱吃。少吃一点儿是预防糖尿病的关键，这是针对中国人“食不厌精”的特点而言的。现在喜欢大吃大喝者大有人在，他们认为想吃什么就吃什么就是幸福，缺什么不能缺了嘴。孰不知这正是“病从口入”，对很多人而言，糖尿病可以说是吃出来的病。少吃一点儿就是减少每天的热量摄取，特别是避免大吃大喝，少吃肥甘厚味，同时要不喝烈性酒，吸烟者一定得戒掉等。根据中国居民膳食指南的要求，以下各种食品占总热量的比例如下：粮食、薯类及豆类应占３５％～４０％，蔬菜、水果及坚果应占３５％～４０％，鱼、肉、奶、蛋类应占１８％～２０％，糖和油类应占２％～３％，调味品应占２％左右。这些比例较为适宜。近年来，“有色食品”的保健作用得到肯定，包括绿色食品、红色食品和黑色食品。绿色食品大家都很熟悉，狭义的绿色食品包括各种绿色蔬菜、果实和豆类，如青菜、青豆、青水果等，它们富含维生素和膳食纤维，易于消化吸收。广义的绿色食品则是指国际和国内环保机构认可及批准的既不污染环境，又不受环境污染的食品。黑色食品则是指含有黑色素或者带有黑色字样的粮食、油类、水果、蔬菜及菌类等食品，如黑糯米、黑荞麦、黑豆、黑枣、黑芝麻、黑木耳、黑香菇、黑葡萄以及虽不带黑字，但色泽发黑的食品，如乌骨鸡、墨鱼、海带、紫菜、海苔等。现代医学认为，黑色食品不仅营养丰富、全面，而且具有保健、养颜、防衰老的作用。红色食品是指色泽发红的食品，如红米、红豆、红薯、胡萝卜、红辣椒、西红柿、红枣和红苹果等，这些食品中的胡萝卜素及其他红色素能增强体质和人体免疫机能。另外紫色食品如紫茄子能防治微血管破裂出血，黄色蔬菜则有明目和预防冠心病的作用。读者不妨一试。 糖尿病是遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，遗传与环境的影响几乎各占一半。所以即使良好地控制了环境因素，仍然会有相当一部分人罹患糖尿病，需要接受“５驾马车”的治疗。糖尿病患者在采用药物治疗前，应先进行生活调理，有的时候仅用生活调理即可获得满意的糖尿病控制，而在一定时间内不需使用降糖药物。有些患者一开始就需要用降糖药物，但与此同时，也必须进行生活调理。糖尿病患者的生活调理包括心理调整、饮食治疗和运动治疗。糖尿病患者饮食治疗原则包括：⑴合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜；⑵平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物；⑶限制脂肪摄入量；⑷适量的蛋白质摄入；⑸增加膳食纤维摄入量；⑹合理充足的无机盐、维生素；⑺餐次安排要合理，少量多餐。 这里，笔者愿意具体谈谈糖尿病患者应该怎么吃？饮食治疗的内容包括控制总热量、合理配餐、少量多餐、高纤维饮食、口味清淡、水果适时适量、少饮酒不吸烟等。所谓控制总热量就是说糖尿病人必须防止热量摄入过多，这种总热量不只包括主食，而且包括副食、烹调油和零食，因为这些食品也会在体内转化为血糖和血脂。每天的主食量一般不宜超过８两，但也不是越少越好，一般每天在４～８两比较适宜。所谓合理配餐，就是要保证各种营养成分比例的适宜。按照世界卫生组织的规定，主食应占总热量的５５％，蛋白质应占总热量的１５％～２０％，其他２５％～３０％是脂肪。要保证优质蛋白的供应，也就是每天要有一定量的牛奶、鸡蛋和瘦肉摄入，当然为避免热量过多，肉食也要有所限制，一般各种肉食总量每天不超过３两。每天油脂的摄入量不宜过多，特别是动物脂肪量，而应以植物油等不饱和脂肪酸为主。油脂提供的热量不应超过总热量的３０％，动物油提供的热量不应超过总热量的１０％。病人应少吃油炸食品，以免热量过多。如果病人吃完这些东西，还是感到不饱，那么绿色蔬菜管够。所谓少量多餐，就是要求病人每天多吃几顿，每顿少吃一点儿，避免加重胰岛的负担，基本上要做到一天不少于３餐，一餐不多于２两，避免一顿吃得太多。有的患者这样控制饮食，他早上不吃早餐，结果中午饿得要命，不但吃了午餐，还把早餐也吃回来了，主食一点儿也没少吃，由于午餐吃得太多，午餐后两小时血糖甚高，这种做法既没有少量，又不是多餐，血糖肯定控制不好。所谓高纤维饮食，就是说糖尿病人应多吃些粗粮、干豆、绿色蔬菜，这些食品含膳食纤维较多，有利于降低血糖，减轻体重，还能保持大便通畅。清淡饮食的意思很清楚，“清”就是少油，“淡”就是不甜不咸。也就是避免肥甘厚味，不吃含糖食品，当然不含糖的甜味剂不包括在内。在血糖控制较好的时侯，糖尿病人可以吃水果，但以不太甜的水果为宜，而且最好不要正餐前后吃，以免增加一次进食量而升高血糖。可在午睡后或晚睡前作为加餐吃一个水果或一斤以下的西瓜。如能吃完水果再查查尿糖，那就更放心了。为防止血压升高，糖尿病人不宜口味太重，而应进少盐饮食。值得提醒的是糖尿病患者不应该限制饮水，以免血液浓缩，加重病情。糖尿病人应该不动烟酒，至少要少饮酒，不吸烟。大量饮酒往往会影响正常进食，引起血糖波动，增加脂肪肝发生的可能。吸烟的害处更大，除了一般的危害以外，因为糖尿病人血管内部不光滑，血液粘稠度大，吸烟引起血管进一步收缩后，很容易造成血管堵塞，堵住脑血管就是脑血栓形成，堵住心血管就是心肌梗死，堵住下肢血管就是下肢坏死，后果都很严重。所以糖尿病人最好戒烟忌酒。 总之，无论是预防糖尿病，还是治疗糖尿病、预防糖尿病的并发症，“放宽你的心，管住你的嘴，迈开你的腿”都是至关重要的。 |