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杜寿玢（北京协和医院营养科，北京 １００７３０）
２１世纪的医学强调以人为本，这是人们对健康标准和生活质量越来越高的要求。过去临床上以经验医学为主，即根据医务人员的经验、直觉或病理生理原理来处理病人。现代医学则要求在经验医学的同时，还要强调循证医学，即在采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行文献检索和评价，找出最适宜与有力的证据，用于临床实践。这种将医学研究结果用于临床实践的做法，受到医务人员及病人的欢迎。
循证医学的概念在糖尿病的防治中亦有其更重要的意义。众所周知医学营养治疗（ＭＮＴ）是糖尿病防治中的不可缺少的组成部分。历史上，对糖尿病和相关并发症的营养治疗往往是以综合科学知识、临床经验和专家共识为基础的，但未能辨明推荐的水平高或低的程度，以致在临床实践中，有的科学证据不足的信息仍作为营养建议向患者提供。在这方面世界卫生组织ＷＨＯＦＡＯ联合专家咨询组于２００３年发表的《膳食·营养与慢性病的预防》，以及美国糖尿病协会（ＡＤＡ）于２００２年以来历年发表的《防治糖尿病和相关并发症的循证营养原则与建议》做了有益的贡献。
建议的证据级别分为４个水平：Ａ级是指来自运作良好的、大规模、随机对照试验的有力明确证据或来自良好的随机对照试验的有力支持性证明。Ｂ级：运作良好的队列研究的支持性证据。Ｃ级：系列病例分析及质量较差的病例－对照研究。Ｄ级：没有分析评价的专家意见，ＷＨＯ则分为充分、很可能、可能、不足４个水平。
在降低糖尿病患病率和减少糖尿病并发症的努力中，过去２０年世界上进行了两大系列长时间观察。其一是美国、加拿大２４个中心１４４１例１型糖尿病人为期１０年的ＤＣＣＴ研究，另一是英国２３个中心５１０２名２型糖尿病人平均１１年ＵＫＰＤＳ的观察。它们的结果证明，严格血糖控制和血压控制可减少（部分）和延缓糖尿病的发生，研究还证明严格控制血糖还不能完全防止糖尿病并发症，必须同时控制血压、血脂、吸烟等危险因素。此外，还提示药物治疗可控制血糖，但不能影响糖尿病进展，因此尽可能早期（临床前或未出现并发症前）诊断和治疗。
鉴于医学营养治疗是防治糖尿病的重要组成部分，营养原则的制定须适应总的治疗需要，现简介如下：
１ 营养治疗目标
达到和维持最佳代谢状况，包括：
●血糖水平在正常范围或接近正常，尽可能预防或减少糖尿病并发症。
●减少大血管疾病危险的血脂和脂蛋白水平。
●可减少血管疾病危险的血压水平。
预防和治疗糖尿病慢性并发症、调整营养摄入和生活方式，对于预防和治疗肥胖、脂质异常、心血管疾病、高血压和肾病都是有益的。 通过选择健康食品和体育运动来改善健康状况。
对于不同病人的营养需求，应考虑到其个体、文化、生活方式和个人意愿等因素。
饮食治疗的目标还包括以下特殊情况：
·对于１型糖尿病青年人，应为其提供足够的能量，以保证正常的生长发育，胰岛素治疗方案应使病人能正常工作和参加体育活动。
·对于２型糖尿病青年人，改变饮食和运动方面的习惯，可减少胰岛素抵抗和改善代谢状况。
·妊娠和哺乳期妇女消耗大，应为其提供足够的热量和营养。
·对于老年人，需要特定年龄阶段的营养的心理治疗。
·为那些使用胰岛素或促进胰岛素分泌药物治疗的病人提供自治教育，来处理预防低血糖症、急性病及与运动相关的血糖问题。
·对于有糖尿病危险的个体，可以通过鼓励他们进行体育活动，以适当减轻体重或至少防止增加体重，从而降低患糖尿病的危险性。
达到饮食治疗目标需要有一支包括糖尿病病人在内的具有协作精神的组织。由于饮食治疗的复杂性，建议在饮食治疗组成成员中要有一名已注册的营养专家，其知识渊博且在糖尿病营养治疗和教育方面经验丰富。但所有组员均应熟知饮食治疗的常识并支持糖尿病病人改变生活方式。
饮食治疗包括病人的食物摄入、代谢状况、生活方式和对改变生活方式的准备情况，以及饮食指导和评价等。顺从性好的计划应该个体化，并考虑到准备情况；饮食指导和评价等。顺从性好的计划应该个体化，并考虑到文化背景、生活方式和经济状况。检测血糖和ＨｂＡＩＣ、血脂、血压和肾功能对评价饮食治疗的结果是非常必要的。如果没有达到目标，那么在整体治疗方案中要做适当改变。
２ 碳水化合物
碳水化合物（ＣＨＯ）对血糖反应的影响是多方面的，包括碳水化合物的种类与量，食物加工，淀粉的性质，食物中的其他成分，空腹和餐前的葡萄糖浓度等。但糖尿病人摄入多种淀粉或蔗糖，若总量相同，则无论即期的或直至６周的血糖反应是相似的，因此正餐和加餐的ＣＨＯ的总量比ＣＨＯ的来源与类型更加重要。
低血糖生成指数（ＧＩ）食物较高血糖生成指数食物能降低餐后血糖的水平，用糖化血红蛋白为参数，观察对总的血糖控制有改善，但由于发表的论文数量较少，为期较短，对长期效果还缺乏令人信服的证据，尚需进一步的研究。
Ａ级：ｌ、膳食中包含粗粮、水果、蔬菜、低脂乳品等含ＣＨＯ食物。２、由于碳水化合物的血糖效应不同，正餐及加餐中ＣＨＯ总量比其来源或种类更为重要。３、蔗糖并非绝对禁忌，也可用其他ＣＨＯ替代，如加量应在胰岛素或降糖药控制之下使用。４、经批准的非营养性甜味剂在限量中使用是安全的。
Ｂ 级：１、用强化胰岛素治疗的患者，餐前胰岛素剂量应与餐中ＣＨＯ的含量匹配。２、尽管低ＧＩ食物能降低餐后高血糖水平，但长期使用低ＧＩ膳食作为主要策略的根据尚不足。３、对公众人群来讲，鼓励多用膳食纤维，但没有理由鼓励糖尿病患者比其他人多用膳食纤维。ＷＨＯ建议每日至少摄入２０ｇ。
Ｃ级：注射定量胰岛素的患者，其每日ＣＨＯ摄入应保持恒定。
专家意见：ｌ、ＣＨＯ和单不饱和脂肪酸（Ｍ）一起占能量 ６０％～７０％，但要考虑减体重的能量需要。２、蔗糖和含蔗糖的食物应在全日ＣＨＯ的范围内限量使用。
３ 蛋白质
在２型糖尿病人中，已证明中度高血糖会增强蛋白质转换，在以常规胰岛素治疗的１型病人中，短期动力研究提示有蛋白质异化作用增强，提示血糖接近正常者也需要有足够的蛋白质摄入。还有许多研究表明，摄入蛋白质不增加血糖浓度，对单独给碳水化合物的峰值葡萄糖反应与蛋白质加碳水化合物的峰值葡萄糖反应相似，提示蛋白质不减慢碳水化合物的吸收。
至于高蛋白质－低碳水化合物膳食的长期效应和安全性尚不清楚。
Ｂ级：１、尽管蛋白质与ＣＨＯ一样能刺激胰岛素分泌，但对控制好的２型患者，蛋白质不增加血糖浓度。２、对血糖控制未达最佳水平的患者，蛋白质需要较推荐的摄入量（ＲＤＡ）略高一点，但不超过平时实际摄入量。
专家意见：１、如肾功能正常，蛋白质占总能量１５％～２０％。２、对减体重用的高蛋白质低ＣＨＯ膳食的长期效果尚不清楚。
４ 脂肪
限制饱和脂肪和食物胆固醇摄入量是糖尿病人的膳食目标。在给予低脂肪膳食的同时增加体力活动，对减少血浆总胆固醇、低密度脂蛋白和三酸甘油酯有利，同时还避免高密度脂蛋白的减少。在代谢研究中，富于单不饱和脂肪酸的饮食，同样使血浆低密度脂蛋白下降，在２型糖尿病中ｎ３系列多不饱和脂肪酸补充剂显示降低血浆三酸甘油酯水平。来自一般人群的证据表明，ｎ３系列脂肪酸的食物有保护心脏的功效，推荐每周吃２～３份鱼，以提供ｎ３脂肪酸。反式脂肪酸的摄入应加以限制，因此应少用氢化油脂制成的烘烤、油炸食品。
Ａ级： ｌ、饱和脂肪酸（Ｓ）占能量＜１０％。某些患者（如低密度脂蛋白ＬＤＣ≥１ｇＬ），Ｓ降至＜７％。２、膳食胆固醇＜３００ ｍｇｄ，必要时＜２００ｍｇｄ。
Ｂ级：如不需要减体重，Ｓ的能量可用ＣＨＯ或Ｍ代替。２、反式多不饱和脂肪酸的摄入降至最低限度。３、低脂膳食可维持长期适度减体重的需要，并改善血脂异常。４、推荐每周用２～３份含ｎ３多不饱和脂肪酸的鱼类。
Ｃ级：多不饱和脂肪酸（Ｐ）占～１０％能量。
５ 能量
由于肥胖导致胰岛素抵抗，２型糖尿病的治疗目标之一是使体重减轻。短期研究表明，体重减轻能使胰岛素抵抗减弱、高血糖和高血脂改善、血压降低。但长期的体重丢失对大多数人来讲是难以维持的。证据表明，要使体重减少到原体重的５％～７％，并保持较好体质指数，则需建立良好的规范的生活方式，包括参加教育、个人咨询、减少能量摄入与经常的体力活动等（如快走每日１小时或每周数次）。
Ａ级：１、减少能量使体重中度减轻，可在短期内改善胰岛素抵抗和血糖水平。２、强调生活方式改变，包括教育、减少脂肪与能量摄入、经常体育活动及提倡人际交往，能较原始体重减轻５％～７％。３、运动和行为改变较其他措施更有效，运动对维持减体重有用。４、单独减体重膳食难以长期奏效，故生活方式的改变非常必要。
６ 微量营养素
糖尿病人应认识有关适量从天然食品中摄取维生素和矿物质的重要性，同时也要理解大剂量补充剂的潜在毒性。如果存在缺乏状态，特别是老年人、孕妇乳母、限制能量及严格素食者，补充多种维生素制剂可能获益，大剂量膳食抗氧化剂的裨益与安全性有待研究。
Ｂ级：１、对无营养缺乏的患者来说，维生素与矿物质补充剂的裨益没有明确证据，但叶酸防止畸形，钙防止骨疾病属例外。２、不提倡常规补充抗氧化剂，因其长期效果及安全性不确定。
７ 酒
Ｂ级：１、如患者饮酒，则女性每日限１ 个酒精单位，男性限２个。２、不应空腹饮酒，以免出现低血糖。
８ 特殊人群
１） 青少年
专家意见：ｌ、胰岛素与进餐计划应个体化。２、营养需要与同龄人一样。
２） 孕妇乳母：ｌ、营养需要与其他孕妇乳母一样。２、食物选择适应体重的增加及血糖控制， 还要防止酮症。３、某些妊娠糖尿病患者，需对能量及ＣＨＯ适当限制。
３） 老年人
Ａ级：ｌ、能量较年轻人少。２、鼓励体育活动。
专家意见：老年人易出现营养不良，故用减体重膳食时应谨慎。
９ 急性并发症
Ａ级：首选葡萄糖来治疗低血糖。
Ｂ级：摄入１５～２０ｇ葡萄糖为有效措施，但血糖暂时得到纠正。２、在急重症时要监测血糖、尿糖、酮体，液体摄入充足，摄入ＣＨＯ重要。
１０ 高血压
Ａ级：１、限制盐至６ｇｄ。２、适度减体重。
１１ 高脂血症
Ｂ级：１、ＬＤＣ升高者，Ｓ减至占总能量的＜１０％或７％。２、对代谢综合征患者（ＴＧ↑，ＨＤＬ↓）要控制血糖，适度减体重，限Ｓ，增加体力活动，膳食中包含Ｍ。
１２ 肾病
Ｃ级：有微量白蛋白尿者，蛋白质为０．８～１．０ ｇｋｇ，明显肾病则为０．８ｇｋｇ。
１３ 分解代谢疾病
专家意见：ｌ、大多数住院病人能量供给为２５～３５ｋｃａｌｋｇ。２、蛋白质为１．０～１．５ｇｋｇ。
１４ 糖尿病预防
Ａ级：ｌ、强调生活万式改变。２、鼓励２型患者的家庭成员参加体育活动。
１５ ＷＨＯ对发生２型糖尿病生活方式与危险性的循症总结
１６ 小结
循证医学提倡将个人的临床实践与经验从外部操作的最好的证据结合起来，为病人的诊治做出最佳决策。糖尿病人的医学营养治疗原则，在用于具体病人时，因人而异，做到个别化，应考虑个人的饮食习惯、代谢参数、治疗目标与生活质量，这些对保证治疗的效果是必要的。此外，在糖尿病与营养防治领域内尚待更多的研究与探索。
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