达能焦点论坛
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Chronic diseases and nutrition |
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江 骥 陈 伟 北京协和医院 近代医学研究主张，临床疾病的治疗应以医疗、护理、营养三方面密切配合综合治疗才能获得最好的治疗效果。合理的营养不但对正常人的健康有重大影响，对临床病人尤其是与生活习惯密切相关的慢性疾病有更加重要的意义。正确的营养治疗方案能影响疾病的机转，改善生理代谢，修复机体组织，促进病人早日痊愈。 一、动脉粥样硬化与营养 动脉粥样硬化是指中等及大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块。涉及冠状动脉、主动脉等大动脉,可引起冠心病、脑卒中，而成为老年人致残或致死的首要原因。大量的流行病学研究结果表明人群平均血胆固醇水平与膳食脂肪、饱和脂肪酸（SFA）占总能量的百分比有关。 1、膳食脂肪量：血总胆固醇水平超过5.2mmol/L应限制膳食脂肪摄入量，使其小于膳食总能量的30％，但是不应小于总能量的15％。 饱和脂肪酸：食用含饱和脂肪酸高的食物可能由于低密度脂蛋白胆固醇（LDL）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的增加而导致血胆固醇上升。通常短链脂肪酸（C2－6）和硬脂酸（C18）对血胆固醇浓度影响很小，而豆蔻酸（C12），月桂酸（C14）和棕榈油（C16）具有升高血脂的作用。建议饱和脂肪酸的摄入量小于总能量的10％，如果血胆固醇没有明显改变，建议将饱和脂肪酸的供能量低于7％。 中链甘油三酯(MCT)：近年来关于MCT的研究越来越多。MCT是中链脂肪酸如辛酸、癸酸（C8－12）的甘 油酯构成脂肪，以油的形式存在。由于MCT分子量小，溶解度高、易被胰脂酶消化吸收，且不引起胰液的分泌；体内运输时不需与其它脂类物质形成乳糜微粒，不易与蛋白质结合；并且直接经门静脉进入肝脏，在肝内不合成脂肪，不易形成脂肪肝。可以用于脂肪水解、吸收和运输方面有缺陷的病人。用其取代部分长链甘油三酯作为能量的来源（50－60％），但是过多摄入可能产生腹胀、恶心、绞痛、腹泻等症状，且MCT可迅速氧化形成酮体，应同时补充双糖，避免酮血症。 单不饱和脂肪酸（MUSA）：在碳链上含有1个双键的MUSA，可以降低LDL和HDL，可降低对氧化作用的敏感性，替代部分SFA，建议占每日总能量的15％。 多不饱和脂肪酸（PUSA）：在碳链上含有2个或2个以上的PUSA，按照从甲基端开始数起的第1个双键的位置分为?－3和?－6脂肪酸。应设计PUSA占总能量等于或小于10％，值得注意的是，有资料报道大量摄入?－6脂肪酸(亚油酸)可能增加胆石症的危险。此外动物实验表明摄入总能量占10％的PUSA可能致癌。建议?－6脂肪酸低于总能量的10％。主要来自鱼的?－3脂肪酸(亚麻酸)，可用来替代SFA，降低LDL。 反式脂肪酸：将油从液态转化为固态的氢化过程（如将植物油转化为人造黄油的过程）会产生反式双键，与不氢化者相比所含胆固醇水平较高，且有研究表明与心血管疾病呈正相关，因此建议限制摄入反式脂肪酸。 膳食胆固醇：能够升高血浆甘油三酯、LDL的水平，建议每天摄入低于300毫克，对于高脂血症或血脂调节功能差者建议每天低于200毫克。 2、建立良好的生活习惯：戒烟；摄入平衡膳食，辅助适量的体育锻炼、防止肥胖；肥胖或体重超重者应减重。 3、确保每日能量的55－60％来自与复合碳水化合物，富含水果、蔬菜、粗粮，提供重要的维生素、矿物质、膳食纤维和复合碳水化合物，构成含中等量总脂肪、低饱和脂肪的膳食。 膳食中含有可溶性及不溶性膳食纤维。燕麦、大麦、大豆及制品，瓜儿胶等富含可溶性纤维，水果中的果胶均可调节血浆甘油三酯、LDL，建议每日摄入25－30克膳食纤维。 4、若饮酒应有节制。 二、高血压与营养 随着我国1999年高血压诊断标准的重新制定，血压高于140/90mmHg的人群均可诊断为高血压。这将意味着全国将有10％甚至更高比例的人群纳入高血压行列，严重影响患者的生存质量。大量流行病学证据表明营养因素与遗传因素相结合对于人类高血压的发生有重要作用。临床降压药物治疗与非药物治疗的密切配合取得良好效果.。 1、酒精与血管功能：虽然地中海膳食模式的研究表明适量的红葡萄酒摄入能够有效防止心血管疾病的发生。但是在美国的调查中约有10％的高血压是因过量摄入酒精造成，每天喝酒超过60ml以上（白酒）者高血压的发生率明显增高。还有研究表明极少量的酒精也有升高血压的作用，因此建议减少饮酒量。 2、肥胖与减轻体重：多项研究表明肥胖者更容易患高血压。其中腹型肥胖者（也称中心型肥胖或男子型肥胖）比四肢型肥胖（周围型肥胖或女子型肥胖）与高血压的相关性更强。当体重下降或体脂水平降低可以使血压下降。 3、钠摄入：许多流行病学研究均表明高能量、高脂肪、高钠的膳食与高血压呈正相关。限制钠的摄入可以使许多病人的血压降低，并减少降压药的需要。WHO推荐正常成人每日摄盐6－8克。但是建议高血压患者每日限盐低于5克。 4、钾摄入：膳食中钠和钾的比值是判断血压升高趋势的重要指标，正常人体内钾的耗竭会导致钠潴留和血压升高，但如果钾摄入量低而没有同时进行限钠治疗，补充钾只有轻度的降压作用。 5、钙和镁：越来越多的证据表明补充钙质能够有很强的降压作用。适当补充膳食中的钙质并提高钙的吸收率能够有效降压。有研究指出静脉输注硫酸镁能够降低血压，但没有直接的证据表明膳食补镁有降压作用。 6、脂肪：膳食中过多的脂肪可能使血压升高，因此应严格限制脂肪尤其是饱和脂肪酸的摄入。增加?－6脂肪酸可能有降压作用，此外有报道?－3脂肪酸也有降压作用。 7、终止高血压膳食：1997年底美国的高血压全国委员会的报告中提出终止高血压的膳食疗法（DASH），相对于传统降压膳食的限钠、减轻体重的原则，DASH膳食强调富含水果、蔬菜并用低脂富含单不饱和脂肪酸的食物代替饱和脂肪多的食物（水果和蔬菜每日8－10份，2－7份脱脂奶）。由于膳食中富含钾、钙、镁和单不饱和脂肪酸，虽然钠的含量与正常人没有明显差异，但是可以大幅度降低血压，并且发现此种饮食还具有降低心血管疾病、恶性肿瘤的发生率。 三、糖尿病与营养 糖尿病临床营养治疗（Medical Nutrition therapy, MNT）的主要目的是平衡膳食摄入并与胰岛素或口服降糖药和体力活动相配合，将血糖维持在理想水平；维持理想的血脂水平；合理的能量摄入达到或维持理想体重，保证儿童或青少年正常的生长发育；减少急性和慢性并发症的危险；并且通过良好的营养进一步改善营养状况。2型糖尿病的营养治疗建议： 1、每日摄入适宜的总能量：维持理想体重。但是应强调膳食方式的个体化和独特性，并根据病情随时调整膳食计划。 2、蛋白质：为了保护肾脏不受过多的负担，我们建议每日摄入0.8-1.0 g/Kg/天或保证10－15％的能量来源于蛋白质，其中50％来源于动物类蛋白质。并发糖尿病肾病时，可根据病情安排蛋白质在0.6-0.8 g/Kg/天，并监测患者的营养状况。低于0.6 g/Kg/天时要防止营养不良的发生。 3、脂肪：限制饱和脂肪酸的摄入低于总能量10％，PUSA摄入量低于或等于10％，MUSA摄入量占总能量10－15％；胆固醇摄入量每日低于300mg。 4、碳水化合物和甜味剂食品：避免或减少单糖和双糖的摄入，适当提高复合淀粉多糖的摄入，占每日产能量55－60％，但是如果碳水化合物供热比高于60％以上，可能也会导致血浆甘油三酯的升高和HDL的下降。人工合成甜味剂食品为患者提供了甜味又不会导致血糖的波动，从而改善了糖尿病的生活质量。目前市场上的甜味剂有天冬酰苯丙氨酸甲酯（阿斯巴甜）、糖精、双氧恶噻嗪钾（acesulfame）、三氯蔗糖（sucrolose）、阿里糖（alitame），甜密素（cycclamates）等含有极低的能量，但有很强的甜度。 5、膳食纤维：在糖尿病患者有着独特的功效。减少碳水化合物在胃肠道的吸收而降低血糖；产生较强的饱腹感而有利于限制总能量膳食的顺利执行；可溶性纤维利于降低血脂。建议每日摄入20－35克膳食纤维（包括可溶性纤维和不溶性纤维）。 6、钠：糖尿病患者非常容易并发高血压，应限制食盐摄入，每日6－8克盐。如果伴有高血压或糖尿病肾病应严格限制食盐入量，每日3－5克盐。同时避免酱油、腌制品、火腿、香肠、罐头食品等含钠高的食品。 7、微量元素：作为“葡萄糖耐量因子”，缺铬的患者适量补充铬（包括吡啶酸铬、氨基酸铬）摄入可以改善血糖控制。 8、限制饮酒：饮酒可能影响配餐进食，同时酒精含有高能量（1克酒精可产7千卡能量），此外酒精可能抑制肝糖原分解及糖异生作用，增强胰岛素的作用导致血糖水平突然下降，尤其是在服用磺脲类降糖药或注射胰岛素治疗时，容易发生低血糖。 9、血糖指数的应用：是一个衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。可以用来帮助选择碳水化合物含量高的食品。其高低与食物种类有关，如豆类<谷类、苹果<菠萝；膳食纤维越多血糖指数越低；与食物的物理特性有关，淀粉颗粒越大，血糖指数越低；与加工、烹调方法有关，加工时间越长、温度越高，血糖指数越高。但由于血糖指数的个体反应差异比较大，而且混食效应会对血糖指数影响很大，因此只将其做为一种辅助选食的手段。 四、原发性骨质疏松症与营养 原发性骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的,致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。营养因素、体力活动和性激素是影响骨密度的三种主要因素。营养因素中钙、磷、钙磷比值、维生素D、蛋白质及氨基酸、镁、锌、氟等都与原发性骨质疏松密切相关，其中钙磷的摄入量与吸收率最为重要。我国成人尤其是老年人的钙摄入量长较低，而且即使摄入量达到RDA要求的水平也常常出现钙吸收率下降或排出量增加。影响钙、磷吸收的因素很多：（1）膳食含钙量如果摄入增多，会使钙的吸收率下降。同时减少镁、铁、锰、铜的吸收。（2）当维生素D摄入降低时，导致钙、磷吸收的降低。美国RDA要求摄入400－600IU维生素D，每日定时晒太阳也可以增加维生素D的摄入。（3）乳糖可增加小肠吸收钙的速度，膳食中含有足够的乳糖，可贮留较多的膳食钙。（4）钙、磷、蛋白质的关系：要求三者都要充足，能够增加小肠吸收钙的速度。但是过高的蛋白质可能会增加尿钙排出。（5）膳食中合理的钙磷比例：要求钙磷比例在2：1到1：2之间，能够保证钙的最佳摄入。（6）氨基酸：动物实验表明赖氨酸、精氨酸、色氨酸，尤其是赖氨酸会增加钙的吸收。（7）植酸盐类和草酸：均存在于常见食物中，并容易与钙形成不易吸收的盐类，而影响钙质的吸收。（8）脂肪：过多的脂肪利于钙的排出，乙醇、尼古丁也利于钙的排出。（9）酸性介质利于钙的吸收。（10）过量的膳食纤维摄入不利于钙的吸收。 最新的营养研究提出维生素K能够促进骨钙素与羟磷灰石的结合，并且减少尿钙的排出。一些深色的蔬菜如油菜、菠菜、西兰花等富含维生素K，每日适量摄入，有利于防治骨质疏松。 我国关于中国人对钙质吸收率的研究较少。目前衡量钙吸收的“金标准”为双同位素标准。江氏对1例正常中国人早餐摄入钙326.5mg后进行双同位素实验测定钙吸收率为39.56%，比国外摄入250mg后测定值26.7?7.8%略高。 保证钙、磷良好的食物来源， 牛奶、乳制品、绿叶菜、虾皮、豆类、鸡蛋、海藻类等都是钙磷的良好来源。其中奶制品是最经济、最方便、吸收最好的食物来源，建议每天摄入500ml牛奶，保证充足钙的来源。 五、慢性肾功能不全(CRF)与营养 CRF的营养治疗，已经有约半个世纪的历史，60年代以前仅限于传统的限蛋白饮食（LPD），可使尿毒症患者的临床症状获得短期缓解。60年代中期至80年代初期，在LPD的基础上，辅助必需氨基酸（EAA）、酮酸、低磷饮食的治疗使营养治疗的疗效显著提高，80年代以后，低蛋白低磷饮食加必需氨基酸的现代营养疗法得到普遍应用。 CRF时由于肾小球高滤过使肾小球血管内皮、基底膜、系膜等受到损害，并引起凝血状态和血液流变学的变化而促进肾小球硬化、肾单位破坏。LPD则可减轻高滤过的程度，有延缓CRF进展的作用。 EAA治疗：LPD营养治疗中，蛋白摄入量不宜限制过严， 一般为0.6－0.8g/kg/d，增加饮食中动物蛋白的比例（＞60％）满足病人生理需要。摄入足量的能量30～35kcal/kg/d以减少蛋白分解。给病人补充适量的必需氨基酸或/和?-酮酸，改善病人蛋白营养状况。一般认为，CRF病人钙摄入量应高于1200mg/d，磷摄人量应低于600mg/d。如果CRF血肌酐水平＞5mg/dl，蛋白摄入量应控制为0.6-0.7g/kg/d，有条件时应加用EAA或?-酮酸制剂。对于透析前CRF、肾功能CCr5～40ml／min，SCr2.5～8.0mg／dl、规则透析病人或间隙透析＋EAA疗法、尿毒症病人手术前后的病人可以进行EAA治疗（1）可以纠正蛋白质、氨基酸代谢紊乱，补充EAA不足，保证正氮平衡。除8种EAA外，组氨酸和酪氨酸对于尿毒症的人也是必需氨基酸。（2）改善钙、磷代谢紊乱，纠正高磷血症，减轻继发性甲旁亢。 α-酮酸（α-KA）疗法：在EAA疗法的基础上，将EAA和α-KA混合剂应用于CRF治疗。在低蛋白饮食基础上加用α酮酸可起到EAA疗法类似的效果。应用KA由于其本身不含氮，即使用量稍多也不会引起体内氮代谢物增多；而且与NH２生成必需氨基酸，还有助于尿素氮的再利用。同时α－KA制剂中含有钙盐，对纠正钙、磷代谢紊乱，减轻继发性甲旁亢也有一定疗效。 纠正代谢性酸中毒和水、电解质紊乱：CRF的病人经常因为病情的变化而发生水、电解质紊乱，应及时检查血生化，根据结果调整营养素的摄入。纠正水钠潴留、纠正脱水和低血容量、高钾血症等。 营养状态的监测：CRF患者的营养状况，直接影响患者的生活质量、并发症发生率和存活率，应对营养状况及时进行检查和评估，并采取有效措施积极予以纠正。膳食史调查、营养查体、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、蛋白质分解率（PCR）、血清尿素氮、尿素、肌酐、胆固醇、血清补体、免疫球蛋白、生物电阻抗（BIA）等测定人体组成等都是常用的营养评定指标。 六、减肥与营养 随着我国经济水平的不断提高，肥胖即将成为21世纪全球性的健康问题。流行病学研究结果表明亚太地区已成为肥胖的高发区，并且肥胖的发病率在逐年上升。肥胖已被证明是引起2型糖尿病、糖耐量受损、高胰岛素血症、高脂血症、高血压、退行性关节炎及某些癌症的主要危险因素。因此减肥成为全球医师关注的问题。 所谓肥胖是指身体脂肪超过正常人标准，常用体重或体质指数（BMI）来衡量。体重超过正常标准的20％或以上者可成为肥胖，BMI超过30kg/m2定义为肥胖，超过25 kg/m2定义为过重（WHO，1998）。随着医学进展，体脂和无脂肉质（瘦重）的测量也可用于评定。常用方法有生物电阻抗法、DEXA测定法、B超测定法，稳定同位素测定总体水法等等。若男性体脂含量大于25%或女性大于30%，则可诊断为肥胖。 减肥的各种方法中仍以营养治疗和运动锻炼为最基础最可靠的方法。采用低能量营养平衡膳食是防治单纯性肥胖的基本措施。减肥的目的不应只是体重的降低，而应主要减少体内脂肪。在减肥开始的6－8个月中减去当前体重的5－10％（5－10公斤）后，在维持体重期每月减轻0.5－1公斤，逐渐保持减肥效果。这样减去的体重可能多是储存的脂肪，而非瘦重。应用体脂评价方法能够监测这些变化。 1、控制能量摄入，使之低于每日消耗量，同时维持每日生理需要量。每日摄入量的确定方法有以下两种：第一种，每日能量比平时减少500－1000千卡，但应不低于800－1000千卡，并且能量减少不宜过速、过猛。第二种，根据基础代谢率（REE）计算 2、营养要平衡。在限制能量的范围内，合理安排蛋白质、脂肪、碳水化合物的入量，保证无机盐和维生素的供给充足。蛋白质占总能量的15－20％；严格限制脂肪入量，占总能量20－25％，少食或禁食硬果类高油食物，烹调用油控制在每天10－20克；谷类为主的碳水化合物占热50－60％。多食蔬菜，既能补充维生素、无机盐、膳食纤维，又有较强的饱腹感。 3、注意烹调方法，以汆、煮、炖、拌、卤等少油烹调为主，限制食盐摄入。 4、培养良好的生活习惯，每日至少三餐，定时定量；吃饭细嚼慢咽；少吃零食、甜食、甜饮料。 5、节食的基础上必须配合体育锻炼，使消耗量高于摄入量才能取得良好的效果。 参考文献 |