孙建琴、沈莉、王惠群、李菊英、顾维雄、韩祥录、郭彩玲、周义军[上海第二医科大学预防医学教研室 （上海200025）、贵阳医学院预防医学系营养食品卫生教研室 （贵阳 500004）、上海第二医科大学保健科 （上海 200025）] 铁缺乏和营养性贫血是全球尤其是发展中国家最主要的营养问题，也是当前危害我国妇女、儿童、老年人的主要营养缺乏病。第三次全国营养调查（1992年）表明，上海0-6岁贫血患病率为21.1%，6-14岁为39.3%，各年龄组的贫血患病率比北京、天津、广东等地高1-3倍，甚至高于许多西部贫困地区(1)。1999年林果为等报道，上海育龄期妇女、孕妇和儿童青少年缺铁性贫血患病率分别为11.39%、19.28%、 9.48%，缺铁的患病率分别为43.2%、66.27%和49.8%(2)，由此可见，近年来上海高危人群中贫血和铁缺乏的发病率仍然较高。然而目前上海的经济发展和生活水平均居全国之首，膳食铁的摄入量在15-25mg/d, 已达到我国RNI的要求。很显然，上海儿童青少年与我国其它地区一样在铁摄入量和铁缺乏之间存在矛盾，除此之外，还存在着与经济发展水平不相协调的矛盾。
引起贫血的原因是多方面的，国际上研究认为大约1/2 - 2/3的贫血与铁缺乏有关(3，4)，其它营养素缺乏、感染失血、环境污染等都可导致贫血。我国目前还缺乏对各人群贫血原因和类型深入研究的资料。上海儿童贫血的原因除了与铁缺乏有关，还有与哪些膳食营养因素或环境文化因素有关？其关系强度如何？有必要深入研究。
本课题用随机分层抽样方法，以上海市区和郊区6-17岁儿童青少年为对象，用Hb按照WHO的标准进行贫血筛检，通过病例-对照研究和膳食备份研究，了解目前上海儿童青少年贫血患病率、贫血类型、以及相关的营养因素（膳食组成、体内铁状况与其他有关造血营养素）与非营养因素（肠道寄生虫、血铅、经济文化因素等）与贫血的关系及其强度。以期为探讨上海儿童青少年贫血的原因及制定干预措施提供一些信息和资料。
本课题由达能营养中心资助
1研究对象与方法
1.1贫血筛检： 随机分层抽取上海市区和郊区的中学和小学共4所，在征得学校支持和家长的书面同意后，对1000余名6-17岁学生进行膳食健康问卷调查和贫血筛检，取左手无名指尖血20ul，按国际血液学标准化委员会（ICSH）推荐的氰化高铁法测定Hb含量，按WHO标准作贫血筛检，获得有效数据948份。
1.2病例-对照研究：将贫血组与非贫血组的学生按年龄性别进行1：1配对，各组100名儿童。空腹静脉采血，取全血或血清做有关生化指标测定（血样-20oC以下保存至分析测试）；留取粪便做肠道寄生虫卵检测；膳食备份研究，测定铁的实际摄入量和利用率（实验正在进行，结果另文报道）。
1.3实验室测试指标和方法：
Hb：氰化高铁法。
血清铁（SI）和总铁结合力（TIBC）：亚铁嗪法，采用宁波市慈城生化试剂厂生产的试剂盒。
运铁蛋白饱和度（TS）% = SI / TIBC *100。
血清铁蛋白（SF）：放射免疫测定法，采用美国DPC公司生产的试剂盒。
血清运(2)铁蛋白受体 （s-TfR）：ELISA法， 采用美国R&D公司试剂盒。（SF s-TfR实验正在进行，结果另文报道）。
血清叶酸和维生素B12：用Beckman coulter access 全自动微粒子化学发光免疫系统以及该公司提供的试剂盒进行测定。
血铅、铜：石墨炉原子吸收法。
肠道寄生虫卵（蛔虫卵、钩虫卵、姜片虫卵）：沉淀后显微镜下观察。
贫血和铁缺乏判定标准：贫血诊断按WHO标准：女生及14岁以下男生Hb<120g/L,14岁以上男生Hb<130g/L。铁缺乏以TS<15%为界点。
1.4统计处理
采用SAS System for Windows Release 6.11 (SAS Institute Inc., Carry, NC, USA)对数据进行分析处理。统计分析采用正态性D检验；各组数据间的差别根据资料的类型选用方差分析或X2检验；对实验室测定指标作相关和多元逐步回归分析；计算OR值，判断有关因素对贫血的影响强度。
2 结果和讨论
2.1上海儿童青少年贫血患病率现况及分析
本次调查的学生中贫血总患病率为21.6%，郊区学生贫血率(24.3%)高于市区学生（17.2%），差异有显著性(见表1)。女生平均贫血患病率高于男生，分别为23.6%和19.4%，结果见表2。不同年龄阶段的学生贫血患病率也有差异，男生在10-13岁年龄组贫血率最低，10岁以下组和14岁以上组贫血患病率升高。女孩的贫血患病率则随年龄的增加而递增，14岁以上组最高。见图1。贫血患病率在年龄组表现出的差异与其生理发育的阶段特征相符合，随着第二次生长突增高峰的出现，贫血率增高。女生青春发育开始的时间比男生早2年左右，加上月经来潮后铁的丢失，因此进入青春期后，贫血患病率均较同年龄组的男生高。但是10岁以下组男生贫血患病率高的原因有待分析。本文报道的贫血患病率与上海CDC学生贫血监测的数据很接近（内部信息交流）。
表1 上海不同地区学生贫血率患病率比较
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检查人数 |
贫血人数 |
贫血率（ % ） |
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市区 |
354 |
61 |
17.2 |
|
郊区 |
594 |
144 |
24.3* |
|
合计 |
948 |
205 |
21.6 |
表2 不同性别学生Hb水平（g/L）和贫血患病率（%）
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地区 |
男生 |
|
女生 |
|
|
检测人数 |
Hb
(X ± S) |
贫血人数 |
贫血率
|
检测人数 |
Hb
(X ± S) |
贫血人数 |
贫血率
|
|
市区
小学 |
35 |
128.0 ± 10.0 |
5 |
14.3 |
35 |
124.7 ± 9.0 |
7 |
20.0 |
|
郊区
小学 |
116 |
125.4 ± 8.4 |
28 |
24.1 |
102 |
125.6 ± 8.4 |
24 |
23.1 |
|
市区
中学 |
139 |
133.4 ± 10.2 |
14 |
10.1 |
145 |
125.3 ± 8.3 |
35 |
23.5 |
|
郊区
中学 |
183 |
135.4 ± 12.4 |
45 |
24.6 |
193 |
128.5 ± 12.5 |
47 |
24.4 |
|
合计 |
473 |
- |
92 |
19.4 |
475 |
- |
113 |
23.6 |
图1 上海中小学生各年龄组贫血患病率（%）
2.2贫血的危险因素分析
2.2.1 铁缺乏与贫血
贫血组学生体内铁的水平明显低于对照组，方差分析表明，两组学生的SI、TIBC、TS的差异均有显著性（p<0.05），结果见表3。相关分析表明，Hb与铁营养状况（SI、TIBC、TS）成正相关，相关系数检验差异有显著性。其中以TS与Hb的相关性最显著，结果见图2。多元逐步回归分析（Forward方法）表明，铁缺乏（TS〈15%）是贫血的独立危险因素，回归方程y = 0.9889 + 0.01840 * TS，R2=0.3034, P< 0.0001。贫血组有56.3%同学存在铁缺乏（TS<15%）。TS〈15%其发生贫血的OR值为1.7(95% CI为1.2-2.7)。
表3 病例组-对照组实验室测定指标的比较
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测定指标 |
贫血组 |
对照组 |
|
Hb(g/L) |
115.5 ± 11.1 a |
133.1 ± 12.5 b |
|
SI （ umol/L ） |
13.9 ± 11.1 a |
23.5 ± 5.1 b |
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TIBC(umol/L) |
76.3 ± 34.6 a |
66.5 ± 7.9 b |
|
TS(%) |
19.5 ± 14.9 a |
35.9 ± 9.5 b |
|
血清维生素 B12(pmol/L) |
380.7 ± 130.5 a |
348.2 ± 146.5 a |
|
血清叶酸 (nmol/L) |
16.5 ± 6.8 a |
15.8 ± 6.3 a |
|
血铅 ( μ g/L) |
123.2 ± 48.9 a |
99.5 ± 39.5 b |
|
血铜 ( μ g/L) |
974.8 ± 176.6 a |
1001.1 ± 140.9 a |
|
肠道寄生虫检出率 (%) |
1.8 a |
1.1 a |
2.2.2 维生素B12及叶酸与贫血
调查的学生中血清维生素B12、叶酸的水平较高（结果见表3），统计分析未发现贫血组与对照组在这二种造血营养素含量之间的差别有显著性（p>0.005）。因此认为本研究对象的贫血与维生素B12及叶酸的关系不大。
2.2.3 肠道寄生虫感染与贫血
无论是郊区或市区，上海儿童青少年肠道寄生虫（包括蛔虫、钩虫、姜片虫等）感染率均低于2%,贫血组与对照组之间差异无显著性。
2.2.4铜与贫血
含铜酶对铁在哺乳动物中的的正常代谢和功能，促进红细胞的生成和细胞内铁的流入都是很重要的，铜缺乏可以使Cu/ZnSOD酶活性降低，增加红细胞膜的脆性，使红细胞寿命缩短，导致低色素小细胞性贫血。本次对学生血清铜的含量测定表明，贫血组与对照组的平均血铜含量分别为974.4ug/L和1001.1ug/L，（铜缺乏的诊断界点为<800ug/L），差异无显著性。
2.2.5 铅与贫血
铅对机体的毒性和危害已在许多研究中得到证实（5）。铅对造血系统的损害主要是干扰卟啉代谢，影响血红素合成。本次调查发现，上海中小学生中血铅含量普遍较高, 平均含量已超出目前国际公认的铅中毒诊断界限，血铅>100ug/L.尤其是郊区的小学生，其含量显著高于其他学校的学生。结果见表4。贫血组的血铅含量高于对照组，差异有显著性（p〈0.05〉结果见表3。Hb水平与血Pb含量成负相关（见图3）。然而在进行多元回归分析时，血铅含量与贫血的关系未能反映出来。尽管如此，铅过载与贫血的关系不能排除。调查对象中血铅高的原因以及对机体影响，尚有待进一步研究。
表4 上海儿童青少年血铅含量（μg/L）比较
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检测人数 |
Pb 含量
(X ± S) |
95% 均数可信区间 |
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市区小学 |
16 |
93.9 ± 34.7 b
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77-110 |
|
郊区小学 |
87 |
127.9 ± 44.9 a
|
118-137 |
|
市区中学 |
43 |
105.7 ± 32.3 b
|
96-115 |
|
郊区中学 |
118 |
102.4 ± 49.6 b
|
93-111 |
|
合计 |
264 |
110.8 ± 46.3 |
105-116 |
3小结
3.1随机抽样调查表明，目前上海儿童青少年平均贫血患病率为21.6%，郊区学生贫血率高于市区，不同年龄阶段的学生贫血患病率有差异，男生在10-13岁年龄组贫血率最低，10岁以下组和14岁以上组贫血患病率升高。女孩的贫血患病率则随年龄的增加而递增，14岁以上组最高。进入青春期后，女生的贫血患病率较同年龄组的男生高。上海儿童青少年贫血表现出明显的地域、性别和年龄差异。
3.2铁缺乏是贫血的主要原因。本次调查未发现维生素B12、叶酸、铜缺乏以及肠道寄生虫感染与贫血的关系。调查学生中血铅的含量较高，尽管在进行多元回归分析时，血铅与Hb回归系数检验的显著性意义不明显，但是血铅含量与Hb浓度成显著负相关，贫血组学生的血铅含量高于对照组，差异有显著性，加上铅对造血系统损害的临床肯定性，因此不可排除上海儿童青少年体内铅过载与贫血的关系。
3.3研究课题其他方面的工作正在进行，本文仅是对已经获得资料的阶段小结。铁缺乏的原因是由于膳食铁摄入不足，还是吸收利用率低，或二者兼有，尚需研究证据。儿童青少年体内铅的来源，铅过载对贫血和机体其他方面的影响以及铅中毒/过载的防治措施等，都有待进一步研究。
致谢：感谢达能营养中心（中国）提供课题经费；感谢上海市兴业中学、卢湾区第一中心小学、浦东新区合庆中学和逸夫小学的领导、师生和家长理解支持和配合；感谢感谢上海二医大保健科郭彩玲、胡海红、陈伟富医生在贫血筛检和静脉采血中的精湛技术和可贵帮助，以及本教研室邬红梅、蔡美琴等老师的帮助。
参考文献
1. 葛可佑. 90年代中国人群的膳食与营养状况. 人民卫生出版社，1996年
2. 林果为. 陈波斌 铁缺乏症的流行病学研究.1999,22(2):74-77
3. Bruno de Benoist. Iron-deficiency anemia: Reexamining the nature and magnitude of the public health problem. J Nutr. 2001,131:564s
4. Kathleen M. Rasmussen. Is there a causal relationship between iron deficiency or iron-deficiency-anemia and weight at birth, length of gestation and perinatal mortality? J Nutr. 2001,590-603s
5. 上海市儿童血铅水平及其影响因素的流行病学研究 中华儿科学杂志1998,36(3):142-145
