邬红梅 孙建琴 上海第二医科大学预防医学教研室 上海200025 目前，贫血仍然是一个主要的全球性的公共卫生问题。全球约四分之一的人群，不同程度地受着贫血的困扰，尽管各国政府组织及非政府组织都采取了口服补铁和食物强化等措施来控制缺铁和贫血，但结果不尽人意，很多地区缺铁和贫血仍在流行，要达到控制并非指日可待。贫血影响机体的精神状态、生理活动及工作能力，并使机体对感染的抵抗力下降，年龄不同，影响程度不一。其中，妇女和儿童作为易感性最高的群体，生存质量受到极大破坏。
贫血对孕产妇健康和胎儿发育的影响
对孕产妇死亡率的影响 全球每年有60万妇女因为孕产合并症而死亡，发展中国家比发达国家高50-100倍。在非洲和南亚一些国家，孕产妇死亡率高达700/10万。在一些贫穷落后的国家或地区，妊娠和分娩过程中保健设施的不完善是孕产妇死亡的主要原因。另外，维生素A缺乏也与孕产妇死亡有关，常规补充维生素A可以降低死亡率，但这与贫血无关。研究表明，营养性贫血是导致孕产妇死亡的主要原因之一。与贫血有直接或间接关系的孕产妇死亡率在非洲、亚洲和拉丁美洲分别为6.37%， 7.26%和3.0%。其中，贫血直接导致的死亡占26%，其余为间接的。中度贫血（血红蛋白浓度40-80g/L）的孕妇死亡率的RR为1.35（95%CI在0.92-2.00），重度贫血（血红蛋白浓度低于47 g/L）的孕妇死亡率的RR为3.55 （95%CI在2.05-6.00）。但是，血红蛋白浓度过高（大于130 g/L），也会轻度增加孕产妇死亡的危险性。
对妊娠结局和妊娠并发症的影响 血红蛋白浓度变化可能会导致分娩时大出血，增加产妇围产期死亡的危险性。缺铁可以增加患循环系疾病的危险性，增加死亡率。缺铁和贫血还可通过刺激促皮质激素释放激素的合成，增加妊娠高血压、子痫的危险性。
对胎儿发育的影响 许多学者就各种原因导致的缺铁、缺铁性贫血及贫血与低出生体重（LBW）、早产或围产期死亡率之间是否存在因果关系做了大量研究，虽然缺铁性贫血在其中起了多少作用仍未可知，但是，母体血红蛋白浓度与LBW及早产有关确是不争的事实。大量研究都得出共同的结论：极低体重儿及早产儿，其母亲血红蛋白浓度低于现行的孕妇贫血的界值（Hb 110g/L）。
母亲贫血与婴儿出生体重、身长，早产及围产期死亡率有关。在贫血范围内，关系呈U型曲线，母亲血红蛋白值在贫血范围的两端，即过低或接近正常值，LBW比例均增加，平均体重下降。在重度贫血时，这种现象容易理解。但在血红蛋白浓度值相对较高时或接近正常时的情况则令人费解。可能的解释是，由于孕妇血浆容量增加不足，掩盖了血红蛋白浓度的下降，而造成贫血不明显的假象，而血浆容量不足将导致胎儿发育障碍。有一项研究表明，与非贫血的孕妇比较，母亲血红蛋白浓度值小于80g/L，新生儿出生体重平均低200-400g，但该研究未考虑混杂因素的影响，故需严密设计，进一步证实。
另外有报道指出，贫血除与出生体重和早产有关外，母体重度贫血还与婴儿死亡率有因果关系，而在轻中度贫血未得出此结论。
缺铁和贫血影响胎儿发育的可能机制 贫血和缺铁可以增加母体感染的机会，母体和婴儿产生应激反应，应激刺激促皮质激素释放激素的合成，促皮质激素释放激素浓度增加是早产的主要危险因素。同时，促皮质激素释放激素可以促进胎儿皮质醇的合成，而皮质醇能抑制胎儿的身高发育。低体重则是前二者的结果。此外，缺铁可以造成红细胞和胎儿胎盘的氧化损伤，从而影响胎儿的生长发育。
孕妇贫血的原因 同一般人群一样，缺铁并不是孕妇贫血的唯一因素，其它诸如钩虫感染、疟疾、血吸虫病、近期感染，慢性炎症，遗传性贫血以及其他营养素叶酸、维生素B12等的缺乏都可导致贫血。贫血原因多种多样，并且往往并非单因素作用。一般而言，贫血程度越严重，多因素的可能性越大。发展中国家贫血最常见的原因是铁缺乏和叶酸缺乏，但缺铁可能是最主要的因素。在非洲一些地区，孕妇血红蛋白浓度过低与叶酸缺乏、HIV感染普遍有关。孕妇血红蛋白浓度受多种因素影响，如怀孕前的血红蛋白浓度基底值，妊娠期间血浆容积增加程度，红细胞压积增加程度，饮食结构等变化都将影响妊娠全过程及产后血红蛋白浓度。
|
地区 男性 女性
0-4 岁 5-14 岁 0-4 岁 5-14 岁 |
|
发达国家（总） — — — —
发展中国家（总） 19.9 6.0 16.2 23.0
印度 6.4 1.3 5.3 7.2
中国 1.6 — 4.8 2.3
其它亚洲国家 2.9 1.2 1.4 4.6
非洲撒哈拉地区 4.3 1.1 1.9 4.9
拉丁美洲和加勒比海 1.5 — 1.1 —
中东 3.3 — 1.8 3.3
全球 20.1 6.2 16.4 23.2 |
孕妇贫血的干预效果 在许多地区，铁缺乏和叶酸缺乏是妊娠贫血的重要因素，但给贫血和非贫血孕妇补充铁或/和叶酸，对婴儿出生体重和妊娠结果并未见明显变化。也就是说，对于“母体补充铁能增加婴儿出生体重和降低早产的发生率”的这一论点，现行的研究结果不足以提供有力证据支持。但若因此而否定这一论点，还为时过早，因为研究中可能存在许多虚假的负面联系，掩盖了二者本质的联系。妊娠期间孕妇血浆容积增加，相应地血红蛋白浓度下降，削弱了正常的缺铁与血红蛋白浓度之间的联系， 同时也给一些血浆指标的评价带来困难，如铁蛋白，在妊娠期间随着血浆容积增加而被逐渐稀释。此外，血浆容积和红细胞压积在妊娠全过程中不断变化。而各项研究的观察终点不统一，有的在妊娠前期，有的在中期，有的在产期。大多数研究只报道低血红蛋白浓度与出生结果有无关系，并未指明血红蛋白浓度的观察时点。另外，开始干预或治疗的时间及疗程均直接影响疗效，当然也就影响着联系强度的评定。每日补充较低剂量的铁剂或间断性补铁（2次/周），可以提高铁吸收率，降低副作用。因此补充铁剂仍被认为是控制孕妇贫血的主要措施之一。铁的食物强化也在一些国家和社区的孕妇中进行实验研究和施行。
贫血对儿童的影响
儿童贫血的流行情况和主要原因 儿童贫血患病率普遍较高，特别在发展中国家半数以上儿童罹患贫血，并且往往是多因素共同作用的结果，其中缺铁和疟疾是最主要的因素。在非洲，儿童疟原性贫血问题最为严重。
贫血对儿童死亡率的影响 重度贫血儿童（血红蛋白浓度小于50g/L），其死亡率可高达3%-12%，年龄越小，死亡率越高，若合并其它营养不良，死亡的危险性更高。WHO统计了全球各地因贫血导致的儿童死亡情况见表1。在疟疾流行区，针对缺铁性贫血和疟疾采取预防措施可以降低死亡率。此外，采取各种手段提高血红蛋白水平，儿童死亡率能否下降？ 采用筛检的方法，识别高危儿童，效益如何？这些都需要进一步研究确证， 但已有很多证据提示这两种方法都可能收益颇丰。
贫血对儿童身体做功能力和行为的影响 铁营养状态不良的儿童，精神发育和运动发育与正常儿童间存在显著性差异，典型表现为易激动或对周围事物缺乏兴趣。与正常儿童相比，轻度贫血儿童身体做功能力的各项指标都有显著性差异，经过补铁治疗，各项指标恢复正常。也就是说，轻度贫血对儿童身体做功能力有明显影响，但能通过铁剂治疗得以纠正。
贫血对脑功能的影响 缺铁性贫血除影响体能外，对智力和脑功能也有一定影响，主要影响注意力及记忆调节过程，贫血儿童智力较正常儿童低。其可能机制是：铁缺乏通过影响酶的活性导致一些神经递质代谢障碍，使脑组织中多巴胺受体数目降低、多巴胺合成减少，从而损害递质传导，改变多巴胺介导的行为活动，包括情绪的改变及生理节奏倒转；影响线粒体电子传递，从而影响能量代谢；影响髓鞘质的合成，损害神经系统的信号传导。缺铁性贫血不仅影响婴幼儿大脑发育，还影响其早期或后期发育阶段认知能力。但目前应用的心理测量工具无法准确判定这种影响，一方面这种测量不够稳定，另一方面脑发育是一个连续性过程，并受多种因素影响，这种测量的预知性较差。
小结
贫血在人群中流行广泛，特别对育龄妇女及儿童的健康影响非常严重，除了增加孕产妇及儿童死亡率外，还影响妊娠结局和儿童生理、智力发育。贫血发生的原因是多方面的，世界各地的研究表明，铁缺乏是最主要的原因。但是，其它营养素如叶酸、维生素B12等缺乏，环境因素和感染（如疟疾）等也起了重要作用，而且常常是多种因素共同作用。尽管各国政府及非政府组织都在探索预防和控制贫血的方法和途径，但效果不很理想，亟待探索经济、有效的干预措施。这就要求在以下方面取得更多的确证：明确各危险因素与贫血及死亡率、患病率等的因果关系，阐明各危险因素及贫血对功能影响的作用机制等等。在此基础上，寻找可行、有效的干预措施，是今后这一领域的工作方向。
主要参考文献
1. Ernesto Pollitt. The developmental and probabilistic nature of the functional consequences of iron-deficiency anemia in children J. Nutr. 2001; 669s-675s
2. Bernard J.Brabin, Zulfiqarali Premji and Francine Verhoeff. An analysis of anemia and child mortality. J. Nutr.. 2001; 636s-647s
3. Rebecca J.Stoltzfus. Defining iron-deficiency anemia in public health terms: a time for reflection J. Nutr. 2001; 565s-567s
4. Bernard J.Brabin, Mohammad Hakimi and David Pelletier. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. J. Nutr. 2001; 604s-615s
5. Lindsay H.Allen. Biological Mechanisms that might underline iron’s effects on fetal growth and preterm birth. J. Nutr. 2001; 581s-589s
