达能焦点论坛

李光伟 陈晓平 姜亚云 王金平 胡英华 杨文英 北京中日友好医院内分泌科(北京 100029)

　　冠心病和糖尿病在全球范围内已成为危及人类健康的主要疾病。众所周知，它们与肥胖密切相关。虽然并没有多少中国人的体质指数（BMI）超过世界卫生组织(WHO)最近提出的BMI>30的诊断标准，但近10年来糖尿病和冠心病在中国渐成流行。WHO提出的肥胖诊断标准是否适合中国人？在中国人中肥胖与冠心病或者糖尿病危险关系如何？这是本研究重点探讨的问题。作者从1986年始在黑龙江省大庆地区开展了“大庆糖尿病、糖耐量低减（IGT）”研究，我们有一个1986～1992年的包括629例非糖尿病人群的随访研究资料，还有一个1990年的包括2856例25～74岁人群的现况调查资料。本文仅分析冠心病发病危险因素（高血压、高脂蛋白血症、高血糖、高纤维蛋白原血症）及其聚集性与肥胖的关系。
　　
1　对象和方法

　　大庆糖耐量低减和糖尿病研究是中国第一个关于IGT的演变及生活方式干预对糖尿病发病影响的前瞻性研究。最初的调查始于1985年6月，共有110660人，年龄从25～74岁（其中男性55391人，女性55269人）， 577人诊断为IGT，诊断标准为世界卫生组织标准糖耐量实验（75g葡萄糖），他们随机被分为4个组，参加6年的生活方式干预治疗（对照组、饮食治疗组、运动组、饮食＋运动组）。有一个年龄和性别相当的对照组别[501例空腹血糖（FBG）05g/L, 血糖(PG) <120g/L], 本文在未进行生活方式干预者中研究肥胖与II型糖尿病的发生关系；并在2856例人群分析了冠心病危险因素的分布和聚集的情况，这些人是1990年高血压普查的对象。各冠心病危险因素定义：高血压（HP，>140/90mmHg ） 高甘油三酯血症（HTG，≥200g/L）,低高密度脂蛋白血症（LHDL，男性<400mg/L,女性<350mg/L）,高纤维蛋白原血症（HFIB，≥400mg/L）。于休息5min后用水银血压计测量坐位血压2次，取其平均值。舒张压是在距科罗特科夫第五音最近的2mmHg处测得。抽血查血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白和纤维蛋白原，血样都收集在含EDTA的试管中。血糖测定用葡萄糖氧化法，血浆胆固醇和甘油三酯测定是按自动胆固醇提取法和Bucolo和David酯法，高密度脂蛋白测定用MnCl2和含钠肝素提取VLDL和LDL的上清液，纤维蛋白原测定用双脲法。
　　 统计学处理用SAS软件，多因素回归分析用来评价腰围和冠心病危险因素之间的关系。一些变量如甘油三酯、高密度脂蛋白和纤维蛋白原取对数值，使它们正态分布。
　　
2　结果

　　结果显示，与BMI<21组相比，BMI =23～25组及BMI =25～27组血压和HTG的发生率明显升高，三组情况依次为HP：119％，221％和350％（男性），81％，170％和295％（女性）；HTG：28％，91％和160％（男性），52％，73％和89％（女性）。在BMI= 27～29和≥29组中HP和HTG进一步增加了40％。在女性BMI≥29组，HP增加了50％，HTG增加了30％。无论男女，当BMI≥25，糖尿病的发生率明显增加，详见表1。
表1不同BMI水平的冠心病危险因素
　　 无论男女，在BMI=25～27组中，至少有一个冠心病危险因素者已超过50％（男性592％，女性556％），有二个以上冠心病危险因素者占20％，在BMI= 27～29和≥29 男性组中，至少有2个以上危险因素者各占285％和284％。在女性，BMI= 27～29组相似，而在女性BMI≥29组冠心病危险因素更高，HP和HTG各自为674％ ，275％，详见表2。
表2不同BMI水平的冠心病危险因素的聚集情况
　　 调整年龄和性别影响后的分析表明，发生两个以上危险因素的概率与BMI显著正相关。与BMI<23组相比，BMI= 23～25，25～27，27～29和≥29组的OR值分别为17、39、51和72，详见表3。
表3BMI和冠心病危险因素聚集之间的关系（n=1833，2个因素）
　　 Logistic 回归分析
　　 6年的随访资料显示，在空腹血糖相似的情况下，BMI=25～27组和≥27组人群糖尿病6年发病率比BMI<24组高3～4倍，BMI≥25的IGT人群中，生活方式干预预防糖尿病的效果也显著下降（见表4）。
表4BMI、空腹血糖和糖尿病发病率之间的关系
HP、HTG、HFIB和糖尿病发生率随着腰围增长而增加。男性腰围80～90cm患冠心病的危险因素与BMI=25～27组相同。而男性腰围≥90cm，冠心病的危险因素则与BMI≥27组相同；女性腰围80～85cm有冠心病危险因素的与BMI=25～27和27～29组相同，而当腰围≥85cm，冠心病的危险因素未进一步显著增加，详见表5、和表6。
表5不同腰围水平的冠心病危险因素的发生情况

　　男性腰臀围比085～095，冠心病因素的分布和BMI=25～27组相同，腰臀围比增加至≥1，冠心病危险因素进一步增加。女性腰臀围比08～085，冠心病危险因素的分布和BMI=25～27组相同，女性腰臀围比>09，冠心病危险性与BMI≥29组相同。
　　 逐步回归分析显示，收缩压、舒张压、甘油三酯和冠心病危险因素的聚集各自作为因变量，腰围、BMI和腰臀围比同时作为自变量，腰围是第一个进入模型中的变量，BMI第二个进入模型中，腰臀围比不进入所有模型（见表7）。
表7比较在不同的BMI、腰臀围水平中冠心病危险因素聚集情况

3　讨论

　　在古代，食物缺乏曾是人类生存的主要威胁，因此身体能有效地储存剩余的能量曾被认为是一个优点。遗憾的是这个优点在现代社会成了导致慢性疾病如高血压、高脂血症、冠心病及脑卒中的根源。控制肥胖在现代社会正成为医学领域研究的重点。世界卫生组织近来宣布肥胖为一种疾病，其诊断标准为BMI>30。这个决定对促进全球性肥胖的控制或预防会产生不可估量的影响。但这个切点是从西方白种人流行病学研究中得出的，可能会低估中国人控制肥胖的重要性，因为按照这个新标准中国人肥胖者很少，尽管随着经济的发展和生活水平的提高，与肥胖相关的疾病正在迅速增加。
　　 冠心病危险因素和肥胖之间的关系是本文探讨的重点。资料来自大庆某社区人群的研究。结果显示，BMI≥25者占整个人群的45％，不论男女，他们之中50％以上者已至少有一个冠心病危险因素，这证明体重超重已变成危及人类健康的重要问题。特别值得注意的是男性BMI≥27和女性BMI≥29者之中约有70％的人有一个以上的冠心病危险因素。有二个以上的冠心病危险因素的人已达30％，更加证实这个问题的严重性。然而上述危险在BMI=27～29的人群并未进一步增加，而是在BMI≥27出现平台期。
　　 在调查年龄和性别影响后，多因素分析显示同时有二项以上冠心病危险因素者在BMI>27组为BMI<23组的5倍。6年前瞻性研究结果显示：基线空腹血糖水平小于105g/L，糖尿病发生率，BMI>27组人群是BMI<24组的4倍。这证实了中国人中BMI与冠心病危险聚集性和糖尿病发生密切相关，提示BMI>27作为中国人肥胖的切点是合理的，27>BMI>25可定为体重超重。
　　 一些研究者认为中心性肥胖对冠心病的发生更为重要，单纯的腰围(WCF)较腰臀围比(WHR)，评价腹内脂肪过多更可信，且不受身高的影响。在本研究中，无论男女，腰围80～85cm者与BMI=25～27者冠心病危险因素水平相似，如果腰围>90cm，冠心病危险因素水平同BMI≥27相似。腰围与冠心病危险因素较与BMI更成线性关系。
　　 以血压、血脂水平为因变量，BMI、WHR、WCF同时作为自变量的逐步分析显示WCF第一个进入模型，随后是BMI。它表明腰围对血压及甘油三酯水平升高的影响最大。在调整腰围影响后，BMI也与收缩压、舒张压和甘油三酯呈显著正相关。
　　
4　结论

　　（1）本研究人群冠心病危险因素水平及聚集发生倾向随体重指数增加而增加。
　　 a 无论男女，BMI≥25（或男腰围80～90cm、WHR=085～095，女腰围80～85cm、WHR= 08～085）冠心病危险因素已显著增加。BMI≥27，危险因素进一步增加，且与BMI≥29无明显差别。故中国人肥胖诊断以BMI≥27为宜，25< BMI<27可视为体重超重。但就预防高血压及高甘油三酯血症的角度看，BMI最好不要超过23。
　　 b 本人群腰围（即中心性肥胖）与冠心病危险因素相关最密切。但BMI（即全身性肥胖）有独立于腰围的影响。二者都是肥胖的重要判定标准。
　　 (2)肥胖也是发生糖尿病的重要危险因素。空腹血糖相似的正常人群发生糖尿病的危险已较BMI<24者迅速增加，在BMI>25者已达3～5倍。