洪洁综述 杨月新审授 摘要: 本文针对婴儿期胃肠道消化吸收的特点, 对婴儿发生食物不耐受和食物过敏的分类、临床表现症状,诊断和治疗进行了综述。
关键词：婴儿；配方食物；过敏；不耐受
对食物的不良反应是指进食某种食物或食品添加剂后所发生的异常临床反应。这些不良的食物反应可分为两大类：一类是食物过敏（或超敏性，hypersensitivity），是一种免疫学介导的食物反应（如花生过敏），与食物或添加剂的生理学作用无关；一类是食物不耐受，是对食物的一种异常生理学反应，没有免疫学反应介导，如对乳糖的不耐受。对单独某种碳水化物或脂肪的不良反应通常为食物不耐受，对某种蛋白质的不良反应则常为继发性食物变态反应，即食物过敏。婴儿配方食品中的宏量营养素包括以下几类: 1碳水化物类：乳糖、蔗糖、葡萄糖、淀粉部分水解产物或葡萄糖聚合物（如玉米糖浆）、乳化剂（如木薯与玉米淀粉）；2脂肪：长链甘油三酯，中链甘油三酯；3蛋白质：酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白；蛋白质水解产物：酪蛋白水解产物、乳清蛋白水解产物、氨基酸。了解婴儿配方中主要的宏量营养素组成，有助于医生判断婴儿对食物产生不良反应的原因及采取预防措施。
1 食物不耐受
常见的食物不耐受反应包括以下几种情况：1）代谢反应异常： 由于先天性或获得性的酶缺乏导致某种特定的膳食营养素不能被正常代谢，如乳糖酶的缺乏所致的乳糖不耐受；2）食物中毒：由于食入某种细菌或毒素引起，如葡萄球菌中毒，食入有毒素的贝类等；3）药理学反应：如咖啡因导致的心率失常。婴儿发生食物不耐受症状，绝大多数情况是由第一种原因所致。
11 婴儿期肠道消化碳水化物的特点
人类小肠绒毛上分布着多种水解碳水化物的酶，如乳糖酶、蔗糖酶、葡萄糖淀粉酶、蔗糖－异麦芽糖酶和麦芽糖酶, 底物分别是乳糖、蔗糖及淀粉部分水解产物。在婴儿体内，淀粉水解是由唾液淀粉酶、胰淀粉酶和人奶中所含的淀粉酶启动的，生成麦芽糖、麦芽三糖和低聚糖，并最终被水解生成葡萄糖。足月婴儿的十二指肠液中不含胰淀粉酶，直到2岁时，该酶才发育完善。人奶中含有一种淀粉酶，对具有生理性胰淀粉酶缺乏的幼小婴儿，能起到代偿性消化淀粉的作用。唾液淀粉酶在婴儿食物消化中起着重要作用，这是由于唾液淀粉酶大部分能逃过胃酸的灭活，在十二指肠中仍有活性[1]。乳糖是哺乳动物乳汁所特有的二糖，被认为能够增加一些矿物质（包括钙，镁，锌）的吸收，对健康具有重要的促进作用。足月婴儿肠道具有同成人一样的乳糖酶活性，而妊娠34周早产儿的该酶活性仅为足月儿的40％[2]，但是麦芽糖酶和葡萄糖淀粉酶的活性比乳糖酶高得多，所以，在为早产儿设计的配方中，可用葡萄糖聚合物替代一部分乳糖
12 婴儿期食物不耐受的分类与症状
碳水化物不耐受有以下几类:1先天性异常:出生时即具有酶的缺陷或异常,如蔗糖－异麦芽糖酶缺陷、乳糖酶缺乏、葡萄糖－半乳糖吸收不良等；2获得性异常: 迟发性乳糖酶缺陷,又称成人型乳糖酶缺乏,由于乳糖酶活性随年龄逐渐降低而引起,无其它疾病的影响；3继发性缺陷性疾病:由环境所致,通常是可恢复的,包括与肠形态异常、腹腔疾病、传染性肠炎、营养不良等有关的所有二糖酶的抑制和单糖吸收不良。一般先天性酶缺陷的情况非常罕见，其中蔗糖酶，异麦芽糖酶缺陷较为常见（北美人中的发生率为08％），其表现症状是首次食入蔗糖时出现水样腹泄（通常伴随着水果的添加而出现症状；如果给婴儿喂以含蔗糖的大豆配方，在初生时就可表现出症状）。迟发性乳糖酶缺陷的典型表现是从童年期开始的乳糖酶水平下降，它最早可出现于学龄前。成人中大约15％的白人，81％的黑人和几乎100％的亚洲人乳糖酶不足[3]。碳水化物吸收的继发性缺陷很常见，通常是由于传染性胃肠炎或营养不良或是二者综合作用引起。急性感染性腹泻可能会导致部分肠绒毛萎缩，这种肠道损伤同乳糖酶缺陷相关。损伤严重到一定程度，还会发生蔗糖酶缺陷。只有在发生严重的绒毛萎缩时，麦芽糖酶和葡糖淀粉酶才会受到影响。这是因为不同的酶在小肠粘膜上的分布部位不同,乳糖酶主要位于绒毛的上部, 所以它总是最早受到影响并最晚完全恢复。葡糖淀粉酶和麦芽糖酶绝大部分位于绒毛基底部，所以在胃肠炎所致的部分绒毛萎缩时能够免于受损。
某种特定的二糖酶缺陷时，不消化的碳水化物起到渗透性轻泄药的作用，碳水化物在肠内被细菌酵解成短链脂肪酸（将粪便pH值降到55以下）和氢气，水和电解质被吸入肠腔。脂肪酸也起着缓泄剂作用。婴儿发生碳水化物吸收不良的临床症状与儿童和成年人相似，但其后果通常是在婴儿和儿童更为严重。摄入较少量某种不耐受的碳水化物后便可诱导出严重的水样腹泄。此外，还可能有呕吐、腹部膨胀、腹鸣、痉挛性腹疼，胃肠胀气等，长期喂养，可导致婴儿和儿童发育不良和对含有该不耐受碳水化物的食物产生厌恶感。
13 诊断与治疗
不消化的碳水化物和其降解产物可从粪便排出，通过测试粪便中所含碳水化物的种类可协助判断该不耐受物质。如用葡萄糖氧化酶试纸条（如Tes－试纸条），Clinitest药片试验。如果膳食碳水化物结构复杂或不含还原性基团，如淀粉、葡萄糖聚合物或蔗糖，可先用酸水解释放还原糖的方法。（用1mol/L的盐酸代替水作稀释剂，并短暂煮沸，结果解释同Clinitest实验）。近来，根据结肠菌丛能利用吸收不良的碳水化物发酵产生氢的道理,用测定呼气中氢的呼出量方法协助诊断特定二糖酶缺陷[4]。氢含量比基准水平升高至少20ppm被认为是碳水化物吸收不良的指征，但也有许多研究中心认为升高10ppm便具有诊断意义。
二糖不耐是一种剂量依赖型现象，其症状严重程度同该碳水化物的剂量成正比，所以极少需要完全从饮食中除去。配方喂养时如出现上述碳水化物不耐，可以选择一种更合适的配方,减少不耐成分的含量。相比之下，蛋白质过敏（后面将讨论到）是一种非剂量依赖型现象，即使微量的致敏膳食蛋白质也会即刻导致典型症状的突然发生[5]。
2 蛋白质过敏
21 发生机制
211 胃肠粘膜屏障
肠粘膜屏障包括物理性保护机制:胃酸、粘液、蛋白水解酶、肠蠕动和粘膜表皮的屏障作用；免疫性保护机制:肠淋巴组织、分泌性IgA、细胞免疫。该屏障要到婴儿6个月时才能发育完善,在出生后的头几个月中,婴儿肠道的通透性较大，一直持续到婴儿3～4个月时[6]。酶系的不成熟，分泌型IgA的低水平，同时再伴以较大的肠道通透性，使得婴儿容易发生过敏。另外，发生急性胃肠炎时,肠粘膜上皮受到损伤，肠粘膜屏障被破坏,也易发生过敏。
同所有婴儿配方奶粉相比，母乳最适合新生儿肠道。母乳富含分泌型IgA，IgA可直接对抗肠道中吸收的抗原，如牛奶蛋白质等[7]。Machtinger和Moss指出，母乳中含有抗牛奶蛋白质的母体IgA，该抗体不足可能与婴儿过敏性疾病的发生有关[8]。IgA抗体还有助于防御多种细茵、病毒和寄生虫感染。它对耳部感染病和胃肠炎所起到的保护作用，远超出了母乳喂养期。母乳中还包含有能增进胃肠道成熟的表皮生长因子，可促进婴儿胃肠的发育成熟。英国最近的一项大型前瞻性研究发现，母乳喂养的早产儿坏死性肠炎发病率要明显低于接受配方喂养的早产儿[9]。
212 过敏影响因素
婴儿的免疫系统对抗原是否发生反应在很大程度上取决于其过敏性家族史。Kjellman在牛奶蛋白质过敏的预测研究中发现，婴儿对牛奶过敏的发生率，在父母均无过敏史时为12％，父母一方有时为20％，一个同胞有时为32％，父母双方都有时为43％，当父母双方有同样过敏症状时则高达72％。早期研究曾提出， IgE升高同过敏密切相关，但也有许多研究人员对此有疑问。初步资料显示，抑制因子T8细胞的减少同特应性疾病的发病率增加相关。（抑制性T细胞阻碍反应素型IgE抗体的合成，缺乏会增加IgE介导的免疫病理状况发生的危险性。病毒性胃肠炎损伤肠系，增大肠壁的通透性，可使幼小婴儿增大发生食物过敏的危险性。研究证实，一些小婴儿在患急性传染性腹泄后，可能会发生牛奶或大豆蛋白过敏，并伴随有永久性小肠粘膜损伤，小肠刷状缘酶系缺失和慢性腹泄。
大约有1％～2％的婴儿致敏是由于胎儿期有食物抗原进入胎血。母乳中的食物抗原也会使婴儿致敏，母乳中可能含有微量未被消化或被部分消化的牛奶蛋白、鸡蛋、花生、小麦微粒，通过婴儿的肠道粘膜屏障进入淋巴管，有过敏倾向的婴儿便会出现过敏症状。食物致敏最常见的原因是在婴儿期过早地喂以辅食（牛奶、鸡蛋、谷类）。因此，特别是在有过敏倾向的家族中，应在婴儿满6个月以后再添加辅食。一小口食品中的抗原量可能是母乳中同种抗原的1000倍。对这些高危家族的婴儿，其喂养应采取预防过敏措施。1)哺乳期、母亲应避免食用牛奶、鸡蛋、花生产品（但应补充钙）；单纯母乳喂养应持续至 少6个月；2)断奶与接受配方食物的婴儿在12个月以前不应喂以纯牛奶或大豆蛋白配方,应喂以蛋白水解物配方;3)婴儿6个月以前不应喂以固体食物，12个月以前不应喂以牛奶，至少24个月以后才可喂以鸡蛋、花生制品与鱼类；4)父母亲应停止吸烟，婴儿的房间中应清除多毛的宠物、霉、节肢小寄生物与灰尘。
22 蛋白质过敏类型
蛋白质过敏的临床表现如有以下几种:1)胃肠道症状：呕吐、腹泄、血便；2)皮肤症状：湿疹（过敏性皮炎）、血管水肿、荨麻疹；3)呼吸道症状：鼻炎、鼻充血、喘鸣；4)其他：人对膳食蛋白至少有四种类型的免疫反应。I型变态反应或称超敏反应，依赖IgE抗体。症状包括：过敏反应、血管（神经性）水肿、荨麻疹、哮喘、特应性湿疹、过敏性鼻炎、肠道不适、头痛；II型变态反应也称细胞毒性反应，由不同于IgE的其它抗体所致，如在食入蚕豆后发生的溶血性贫血；III变态反应是免疫复合物反应，如患Heiner综合征的病人对牛奶蛋白产生沉淀性抗体。IV型变态反应被称为迟发性超敏反应或细胞介导性反应，由于经过特殊修饰的淋巴细胞对沉积于附近的抗原发生反应。该反应可在肠道局部发生，并导致肠绒毛萎缩（如在牛奶过敏性肠病中所见）。这种对肠道的损伤可造成吸收不良。
23 配方食品蛋白质过敏
231 牛奶蛋白过敏
不同研究报告，牛奶过敏的发病率都大约在1％～8％之间。一般认为成人中只有01％到1％的人对牛奶严重过敏或终生过敏，到1～2岁时，过敏症状通常会消失或极大程度地减轻。然而有1/3的患者，牛奶过敏会一直持续至童年期。对100名经过激发实验证明有牛奶过敏的儿童进行了为期6年的观察，发现到2岁时，有28％的儿童表现出对牛奶的耐受，到4岁时有56％，到6岁时有78％。只有25％的儿童单纯对牛奶过敏，其它不良反应还包括对鸡蛋（占57％）、豆奶（占47％）和花生（占34％）的过敏。Walker－Smith详细地描述了食物过敏的胃肠表现。速发型通常在食入牛奶、小麦和鸡蛋之后很快发生过敏症状，急性过敏是最严重的类型。此时会出现急性呕吐，伴或不伴有腹泄，同时伴有嘴唇和舌头肿大（也可出现水肿和荨麻疹）。食物特异性IgE抗体水平通常有很明显升高，皮肤针刺实验结果也常是阳性。迟发型的儿童的真实病因一般发现较晚,往往被送到普通的儿科诊所或儿科胃肠病诊所就诊。这些孩子通常发育不良，没有食物摄入与症状发作相关的明显症史。他们的症状一组表现为食物过敏性肠道疾病，如牛奶过敏性肠病；另一组表现为食物过敏性结肠炎，尤其是牛奶过敏性结肠炎[2]。
232 大豆蛋白过敏
对怀疑有牛奶过敏的病例，儿科医生通常使用大豆配方奶粉作替代。但是，大豆蛋白也可能是致敏的。低出生体重婴儿和稍大一些婴儿中发生的急性过敏反应、可逆性扁平空肠损伤和小肠、结肠炎，据统计都与使用大豆配方奶粉有关。研究表明，对牛奶过敏的儿童中有1/4也对大豆过敏。对牛奶不耐的病人使用大豆配方作替代时，50％到80％的病人会产生大豆过敏。因为同肠道感染后的情况相似，此时小肠粘膜通透性增高。在另一项研究中发现，父母均有特异性反应时，有67％的儿童对大豆配方奶粉和牛奶配方奶粉几乎同样敏感。美国儿科营养学会反对使用大豆蛋白配方奶粉治疗有牛奶蛋白过敏的病例。欧洲营养学会的儿科胃肠病和营养学会得到了同样的结论：即现有实验数据不支持选择使用大豆配方。然而近来,Businco及其同事论证认为大豆蛋白配方有更低的致免疫性（IgE抗体）和更低的致过敏性，同上文所述的两个专家委员会的观点相反，他们认为对于患有IgE介导的牛奶蛋白过敏的儿童，大豆蛋白配方是更可取的选择。
24 牛奶或大豆蛋白过敏的诊断
如果临床病史是阳性的，当前的评价实验有总IgE和放射性变应原吸附实验（RAST）、食物分组方法、针刺皮试、排除试验和双盲－安慰剂对照的食物激发实验（当前的“金”标准）。皮试通常比RAST法便宜，而且灵敏,但不能用于有严重特应性或有明显皮肤病的儿童。最近一项成人研究发现，皮试和特异IgE体外测量方法（复合变应原吸附实验）之间有很强的一致性。在可疑小肠结肠炎中，Powell激发或结肠镜活检方法均可使用。在可疑牛奶过敏性肠病中，可实施小块肠内活检[10]。但III型或IV型过敏疾病还没有常规诊断实验。今后可能会有诊断这些细胞介导疾病的方法，如通过测量淋巴因子产量与白细胞转移抑制因子；也会有针对免疫复合物介导疾病的测试手段，如通过Raji细胞放射免疫分析，及用丙二醇、[51Cr]EDTA进行肠道透性检测。
25 预防和治疗
治疗食物过敏应严格去除食物中所含的食物过敏原,这是治疗食物过敏的唯一方法。为防止发生婴儿食物过敏，父母应学习识别食品标签上的有关过敏原的名词,对牛奶和豆类蛋白过敏的的婴儿,配方食品可提供安全的代用品。多年来，对牛奶或大豆配方奶粉过敏的病例,主要是使用酪蛋白水解产物配方替代治疗。但是它的味道差，价格高，限制了在该方面的使用。近年来，人们开始使用乳清蛋白水解产物, 乳清蛋白是一种味道很好的蛋白质来源,为减小其抗原性，乳清蛋白要经过热处理和部分水解分裂为小肽段,这一过程减少了蛋白抗原位点，从而减少了发生不耐或过敏的可能性。
所有的婴儿配方，都有报道发生过严重的过敏反应，只有蛋白质来源是纯氨基酸时，才是完全不过敏的。对已知或可疑牛奶过敏的婴儿使用任何新的配方或作配方的改变（即使是改用蛋白水解物）都应在医疗人员的监护指导下进行。但当对食物发生不良反应后,通常没有必要长期排除该食物,因为随着年龄的增长,许多儿童的不良反应可能会逐渐消失。
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