达能营养中心第七届学术研讨会论文集

吕阳梅  张金惠  朱敏文  华  郁  李建平

西安市中心医院，西安  710003

摘要： 目的 针对老年糖尿病（DM）的营养治疗和宣教方法存在的不足，研究一种方便、直观、易被老年糖尿病人掌握、降糖效果可靠的新方法。方法 采用随机化分患者为A组（新方法组）50例，B组（食品交换份法组）52例和C组（未宣教组）55例。A组：用“新型营养治疗方法”对患者进行宣教。该方法分7个步骤查7个表。①根据身高和实际体重从表1中查到体重偏差率。②根据各种活动的持续时间从表2中查到活动强度。③根据年龄、身高、体重偏差率、劳动强度、性别、气温在表3中查出相应的饮食型号。④根据饮食型号在表4中查出一周食谱。⑤根据食谱中的食物在表5中按血糖生成指数进行食物换算。⑥根据换算出的食物量在表6中查到食物在常见容器中的刻度。⑦根据并发症及遇到的特殊问题在表7中查出饮食解决的方式。B组：用“食品交换份法”进行宣教。即根据患者体型、劳动强度从“成人DM能量需要与体重的关系”表中查出每日每公斤所需能量（MJ．kg^-1．d^-1），乘以标准体重即为1 d摄入能量，食物选择及互换参照食品交换份法。C组：未宣教。3组常规药物治疗基本相同。结果 A组和B、C组比较，血糖（空腹、餐后）及糖化血红蛋白水平显著降低(P<0.05)；相对性低血糖及低血糖发生率显著降低(P<0.05)；营养KAP分数显著提高(P<0.05)。结论 新型营养治疗方法使糖尿病营养治疗方法完全表格化，简单直观、效果可靠，使DM患者易认知、易掌握、易执行。该方法能明显加快2型糖尿病人的空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白的下降速度，显著降低相对性低血糖及低血糖的发生率。

    关键词: 糖尿病  营养治疗

 

 

    老年糖尿病（DM）是继肿瘤、心血管病之后，威胁人们健康的第三杀手。最新的调查资料表明，全国60岁以上人群中，DM患病率已上升为11.34%，并有11.62%的糖耐量减低（IGT）患者。国内外长期的临床实践已证明，不论哪一种类型的糖尿病，病情是轻是重，有无并发症，是否应用药物治疗，应用口服药还是注射胰岛素，都必须长期坚持营养治疗。合理的营养治疗能有效控制血糖，延缓并发症的发生。相反如果不采取营养治疗或营养治疗方法不合理，不但不能有效控制血糖，反会加速病情的发展。目前对于老年DM营养治疗方法一直采用食品交换份法，但在多年的临床实践中，发现此方法应用于老年DM患者存在以下4个问题：①能量计算不准确，未考虑年龄、性别等因素对每日所需能量的影响。②能量调整不合理，未能根据病情的发展及时调整能量，以致相对性低血糖及低血糖发生率高。③饮食宜忌不明确，只考虑相同能量的换算，未考虑食物的血糖生成指数，以致患者盲目地摄入血糖生成指数高的食物，反而使血糖难以控制。④计算能量及交换份的过程太烦琐，不易被老年糖尿病患者所接受。

本课题针对目前老年DM营养治疗和宣教中存在的问题进行研究，全面考虑影响能量的因素，准确计算能量，调整能量，并以表格的形式将新的营养宣教方法表现出来，使患者不需任何计算，直接查表即可找到相应的饮食型号、每周食谱、常用食物在常用容器中的刻度等，为老年糖尿病患者提供了一个简便、有效的新方法。本研究采用新型营养治疗方法对老年糖尿病患者进行营养宣教，与食物交换份法进行对比，结果新型营养治疗方法受到了患者的认可和关注，对于血糖控制的效果明显，为临床上治疗老年糖尿病提供了一个新方案。

1.1  对象与分组：2002年11月至2003年6月，对自愿参与本研究的西安市中心医院门诊及住院的老年DM患者连续157例，随机分为A组（新方法组）、B组（食品交换份法组）和C组（未宣教组），其中A组50例，B组52例，C组55例。纳入标准：60岁以上的2型DM患者，性别不限。排除标准：有严重心、脑、肺、肝、肾等主要脏器合并症的患者。

1.2 调查与监测：

1.2.1 对三组患者由专门统一培训过的专业人员按照自行设计表格统一进行3个调查：①一般情况：姓名、年龄、性别、文化程度、病程等。②营养KAP评分，共100分，其中营养知识17题，每题2分；对营养干预的态度3题，每题4分；饮食行为9题，每题6分。③膳食情况：采用追踪法，登记连续3d 的食物种类及数量。

1.2.2 宣教前、宣教后3个月、6个月对三组患者统一进行2个监测：①体格：身高、体重、腰围、臀围、血压等。体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m²），腰臀比[WHR=腰围（cm）/臀围（cm）]。②生化指标监测：空腹血糖、餐后血糖、血脂、肾功、糖化血红蛋白。

1.3  宣教方法：为了避免来自主观的误差，除C组外，其余两组患者分别由两组经过专门培训的工作人员进行个体化宣教，教育材料分别用新型营养宣教法和食品交换份法。确定统一标准、要求将内容要点讲解深透。三组的常规药物治疗相同。

1.3.1  试验组：分7个步骤，查7个表：

表1：体重偏差率（例）

 

表2  劳动强度分类(略)

表3  体重偏差率为0～4%者（65岁～69岁）饮食型号（例）

性   别	男				女			饮食 型号
活动强度	卧床	轻体力	中体力		卧床	轻体力	中体力
65岁～69岁 身高					<156			1
	<160				157～168	<160	<152	2
	161～172	<164	<156		169～184	161～172	153～164	3
	173～184	165～174	157～166			173～184	165～174	4
		175～184	167～178				175～184	5
			179～184					6

注：若气温>30℃或气温<10℃时，在所查到的型号上加1。

制表过程：将各种身高、体重、劳动强度、性别、年龄及气温等代入老年DM能量计算新公式[E=（1.3-0.005A）（2-W1÷W）×0.04×H×L×S×C计算。并对算出能量进行上下线限定，即最高能量不大于7.94MJ（1900kcal，1MJ=239kcal），最低能量不小于5.02MJ，对算出的能量，每增加0.4184MJ能量型号加1，共8个型号。将每一型号反向归纳到各个年龄段（60～90岁，精确到1岁）、身高、体重偏差率（精确到5%以内）、劳动强度、性别、气温中。

表4. 糖尿病及其合并高血压、高血脂、冠心病患者2号饮食周食谱（例）

注：1.一天用油10g，盐6g。

2.晚上睡前若要加餐，可从晚餐中分出25g主食。

3.以上副食的重量除鸡块、排骨外，均为生的净重量，不包括皮、根等不能入口之物的重量。

4.以上主食的重量均为生的净重量，如馒头50 g，是指50 g面粉蒸的馒头。

5.主要营养成分：能量5.44MJ，蛋白质63g，脂肪41g，碳水化合物170g。

表5：8类食物交换份表。谷薯类按血糖指数由低到高先后排列。蔬菜类按含糖量由少到多先后排列。肉类将低脂肪高蛋白食物（如鱼肉）排列在前，高脂肪高蛋白食物（如猪肉）排列在后。

       表6：食物计量

熟大米饭在1次性饭盒中的刻度（例）

食物 名称	生	熟	容器名称	规格（cm）	熟大米饭 距离容器内棱值（cm）
大米	50g	75g	1次性饭盒	长15，宽10，高4	2
大米	75g	100g+13 g	1次性饭盒	长15，宽10，高4	1
大米	100g	150g	1次性饭盒	长15，宽10，高4	0.5

制表过程：利用电子天平将面粉、大米等常用食物分别称量好25g、50g、100g、125g、200g、250g等6个型号的量，放置在每家都有或每家都可能随时得到的容器中，如1次性杯、酸奶杯等。为了让病人对食用频率高的熟大米更加具体准确的掌握，我们对以上6个型号的生大米，每个型号称3份，然后加水在微波炉蒸熟，取3份熟大米的平均量作为相对准确值，然后放至常用容器中，量出在容器中的刻度。

表7：特别提示表。①将禁忌食物首先列出，并提示DM饮食为低盐饮食，因为盐增加淀粉酶活性，引起血糖上升。②合并心血管疾病患者，在肉类交换表选择食物应将表前的食物做为首选。③各型食谱中的水分一定要保证。因为DM患者特别是老年DM患者下丘脑渗透压调节中枢不敏感，时常体内缺水。④奶类每天要保证250g（对牛奶不适应者用豆浆代替），要纠正低钙饮食，因为骨质疏松是老年DM常见合并症之一。⑤水果类食物在血糖达标后再和主食换算，并作为加餐，每日不超过每25g主食换算的水果量。⑥夜间发生低血糖而次日早反跳性高血糖（Somogyi反应）时，应睡前加餐或将晚餐分餐。⑦若营养干预前饮食型号与干预开始时型号相差3个以上型号者，以每日1个型号递减，以至达到正规治疗饮食的型号，以防相对性低血糖。⑧若体重下降，随时按体重找相应的饮食型号，以提高能量，防止低血糖。

1.3.2  对照组：按传统能量计算法计算能量，即根据患者体型、劳动强度从“成人DM能量需要与体重的关系”表中查出每日每公斤所需能量（MJ．kg^-1．d^-1），乘以标准体重即为1 d摄入能量，食物选择及互换参照食品交换份法。其余同处理组。

1.4  检测方法：空腹血糖、血脂、肾功、糖化血红蛋白(用日本生产的奥林巴斯AU600生化分析仪), 餐后血糖及随机血糖(用美国强生公司生产的稳步倍加型血糖仪)。

       1.5  计算统计方法：用YL-2A型营养医疗计算机对膳食调查所有食物进行营养分析。应用SPSS 11.0统计软件对所有数据进行统计分析，计量资料和计数资料均用相应的假设检验。

2、结 果

如图1，2，3和附表2 所示，A组宣教3个月和6个月的空腹血糖由宣教前的10.2mmol/L分别下降到7.8mmol/L和8.4mmol/L。餐后血糖由宣教前的12.2mmol/L分别下降到8.8mmol/L和8.7mmol/L。HbAlC由宣教前的6.9%分别下降到6.1%和6%。与B、C组同期对比，有显著性差异(P<0.05)。

 

A组宣教6个月相对性低血糖及低血糖的发生人次数分别为1和2，显著低于B组，（P＜0.05，见表2和图4。）和C组无显著差异。

 

A组由宣教前73分上升为88分，较B组、C组同期均有显著性差异（P＜0.05，见表3和图5）。

3  讨论

本次研究将营养治疗宣教表格进一步得到了修改和完善，使其更加具体化、个体化，大大提高了老年糖尿病患者的依从性。通过这次研究，使能量计算公式进一步得到了推广和验证，证明该公式应用于老年糖尿病患者确实计算结果准确，效果明显。总之，新的营养治疗和宣教方法和传统方法相比，有以下几个创新点：

3.1.1  全面考虑了影响能量的因素，提出了能量计算公式：

E-能量（MJ）；A-年龄（岁）；W1-实际体重（kg）；W-标准体重（kg）；H-身高（cm）；L-体力活动系数，卧床休息为1，轻体力为1.05，中体力为1.1；S-性别系数，女为1，男为1.05；C-气温（℃）系数，10℃-30℃为1，气温＞30℃或气温＜10℃为1.05^[1]。

①能量需要量与劳动强度呈正相关。由于工农业生产工具的革新，机械化程度的增加，劳动条件、劳动环境及劳保福利已得到不同程度的改善，以往被定为重体力劳动已向中体力劳动转移，特别是2 DM患者，大多是老年人已退休，重体力劳动已不多见^[2]。现结合临床实际，对2 DM患者劳动强度分为卧、轻、中三类，其系数分别为1、1.05、1.1。②体重对能量的影响与体重增减方向相反^[3]。新的能量计算方法对体重变化很敏感，而且肥胖者能量低于传统计算能量，以便尽快降低体重，提高胰岛素的敏感性，快速降低血糖。另外消瘦者能量高于传统计算能量，使消瘦者体重尽快达到理想体重，以增强抵抗力，避免各种感染及并发症。③年龄每增加10岁，其能量需要量相对减少5%^[4]。因为随着年龄的增长，机体结构成分发生改变，脂肪组织比例增高，而去脂组织比例减少，基础代谢率下降^[2]。另外，随着人们年龄的增长，其食欲、食量及消化能力均有所下降。④男性能量大于女性：因女性瘦体质所占比例低于男性，脂肪的比例高于男性，故其基础代谢率比男性低^[2]，所以在公式中，将女性的性别系数定为1，男性定为1.05。⑤能量随气温变化而变化：若气温<10℃，代谢率显著提高，主要是由于寒冷刺激反射性地引起寒战以及肌肉紧张度增强所致。若气温>30℃，不但酶的活性增高，加速了体内的化学反应过程，而且呼吸、循环功能增强及发汗增多，所以代谢率增高。10℃到30℃气温适宜，肌肉松弛，所以代谢稳定^[5]。在临床上发现，老年DM患者同样的饮食量，同样的降糖药量或胰岛素量，而在酷暑或寒冬时，就易发生低血糖，此时若增加饮食量，则避免了低血糖的发生。在新公式中，将10℃-30℃气温系数定为1，气温<10℃或>30℃系数定为1.05。

3.1.2  能量进行上下线限定：①最高能量1 d不高于7.94 MJ。60岁正常健康人轻体力劳动能量1 d为7.94 MJ ^[2]。而DM患者因葡萄糖的利用发生障碍，主要依靠脂肪供能，其呼吸商偏低，氧的热价降低，基础代谢率也随之降低。另外由于生活水平的提高，人体的蛋白质、维生素、无机盐等保护性营养素供应充足，实际摄入的产热营养素相对下降，所以摄入能量下降。在临床上发现，老年糖尿病患者1 d摄入能量超过7.94 MJ者，血糖控制不良。②最低能量1 d不低于5.02 MJ ^[1]。在2 DM患者膳食中，1 d碳水化合物不得低于150 g^[6]，加之合理比例的蛋白质及脂肪的供应，则1 d 能量最低不得低于5.02 MJ，否则易发生低血糖。在临床上发现，老年DM患者发生低血糖的其中一个原因，是因为传统的能量计算方法能量没有下线限定，造成身高小于1.7m的肥胖体型的患者1 d 能量低于5.02 MJ。

3.2  能量调整（对肥胖老年糖尿病患者）

3.2.1 “饮食控制开始时减能量期”预防了相对性低血糖。

相对性低血糖是DM患者在治疗过程中，突然出现心慌、出汗、手颤、饥饿感的表现，但此时患者血糖水平仍在正常或高于正常范围，因为患者血糖下降过快或血糖水平幅度下降过大，引起体内交感神经兴奋所致^[7]。DM患者血糖快速降到（9.1±2.7）mmol/L时，血中儿茶酚胺增高，可诱发心、脑进一步缺血表现^[2]。2型DM有75%为肥胖患者^[3]，其在饮食治疗前能量在一个高水平，进行饮食治疗时，所计算的能量和以前能量相差很大（可高达5.02 MJ）。传统方法即从饮食治疗开始对患者进行新的能量供应，由于能量的突然陡落，致使患者的血糖大幅下降，以致发生相对性低血糖。而新的能量调整方法在进行饮食控制时，每天以0.836 MJ的幅度递减，最长在1周内可减至所计算的能量水平，这样不但血糖平稳下降，而且出现相对性低血糖的机率大大减少。

3.2.2 “体重下降后增能量期”预防了低血糖。

低血糖为患者血糖低于2.8 mmol/L^[7]，并有中枢神经或交感神经兴奋症状，给体内补充糖分后能消除症状。肥胖DM患者经过降糖治疗后，随着血糖的下降，葡萄糖毒性的缓解，内源性胰岛素效应增强，能量应增加，否则可发生低血糖。传统方法是根据体型和劳动强度来调整能量，但体型是个很大的体重偏差率，大多数患者在相当一段时间内不可能改变体型，除非其体重恰巧在某一体型的交界线左右。另外劳动强度在住院期或出院后短期内也不可能有大的变化，所以传统的能量调整方法往往在相当一段时间内能量不变，造成病情好转、体重下降而未及时增加能量，以致发生低血糖。而新的能量调整方法是根据体重随时调整能量，由于患者体重的下降，改善了胰岛素抵抗，提高了胰岛素敏感性^[8]，血糖随之下降，此时及时增加能量，有效地预防了低血糖的发生。

4 主要参考文献

 

1 吕阳梅，朱敏文，华郁，等.老年2型糖尿病患者能量计算的新方法.中华老年医学杂志，2002，2：134

2 何志谦.能量.见：中国营养学会，编著.中国居民膳食营养素参考摄入量.第1版.北京：中国轻工业出版社.2000.21-58

3 王身笏，何志谦. 糖尿病住院病人的能量需要.营养学报，1990，12：207

4 王济民.人体能量需要量.见：顾景范，邵继智主编.临床营养学：上海科学出版社.1990：8-13

5冯甲棣.能量代谢与体温. 见：姚泰主编，生理学 第5版 北京：人民卫生出版社，2002.207-225

6 吕阳梅主编.《36种疾病的营养治疗》陕西科学技术出版社.1998.9：123

7 傅祖植.糖尿病[A].叶任高，内科学[M]. 第5版 北京：人民卫生出版社，2000.798-825.

8丁鹤林，程桦.糖尿病分型及诊断进展[J].新医学，1999，1：4.

9 朝比奈崇介等 日本医学介绍.1999、20卷2期75-78

10 American Diabetes Association: Nutrition recom mendations and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes care, 1998;21: 532

11 American Diabetes Association: Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes care, 1998;21: 532

12蔡美琴.内分泌何代谢性疾病.见：蔡美琴主编.医学营养学. 第1版.上海：上海科技文献出版社，2001.163-186

13 金世鑫、金燕宁.老年糖尿病.见：钱荣立、杨泽、佟之复，主编.21世纪的糖尿病防治.第1版.河南：河南医科大学出版社，2000.408-427

 

【Abstract】 Objective Investigating a new effective dietotheroapy of elderly diabetic to overcome the shortages of traditional method and fit well into the modern human life model and further promote the BS reducing rate. Method  Randomly dividing 157 volunteers of BS inpatients into controlled group and experimental group，50 for experimental group(group A)，52 for controlled group 1 (group B)and 55 for controlled group 2 (group C).the New Dietotheroapy was used in experimental group which includes 7 tables: Table 1： Weight range. Table 2：Hyperactivity hyperkinesias type. Table 3：the energy table,from this table a patient can easily determine his(her)energy required per day,which is calculated with the following Equation：E=(1.3-0.005A)（2- ）×H×L×S×C×0.04. Table 4：Corresponding to every energy number in table 3,there is a food number in table 4; Table 5：the exchange of 8 foods. Table 6：the ruling in common container of foods. Table 7：Foods fasting and limitation and eatable,Special warnings and recommendations for elderly DM pations who may have other diseases are listed. Results The differences of fasting blood glucose and glucose 2 hours after meal and HbAlC are significantly Compared with the controlled group (p<0.05), The incidence of relative hypoglycemia and hypoglycemia in experimental group are significantly lower than that in the controlled group (p<0.05). Conclusion The New method can effectively promote fasting blood glucose and glucose 2 hours after meal. reduce the incidence of relative hypoglycemia and hypoglycemia.

【Key words】Diabetes mellitus; Dietotheroapy