达能营养中心第七届学术研讨会论文集
孙建琴1，2王惠群沈莉2李菊英2 曾武2周义军2顾维雄2
1上海华东医院营养科（上海 200040）
2 上海第二医科大学公共卫生学院 （上海200025）
摘要： 目的: 调查分析上海市儿童青少年贫血患病率现况及影响因素。 方法： 随机分层抽取市区和郊区6-17岁中小学生1000余名进行健康问卷调查和贫血筛检；按病例（贫血）与对照（非贫血）1:1配对，研究受试者血清铁蛋白（serum ferritin, s-FT）、运铁蛋白受体（transferrin receptor, TfR）、血清铁（serun iron, SI）、总铁结合力（total iron binding capacity, TIBC）、运铁蛋白饱和度（ transferring saturation, TS），造血相关营养素水平、血铅、肠道寄生虫感染、膳食营养素摄入量、膳食备份铁含量测定。结果：调查对象中贫血患病率为18.1%， 郊区(19%)高于市区（16.3%），女生高于男生，分别为21.9%和14.9%，差异有显著性(P<0.05)，随年龄增加贫血发生率增加，女生中表现尤为明显。绝大多数为血红蛋白接近cut-off的边缘性贫血。影响贫血的因素包括偏食、挑食，母亲的文化程度低，蔬菜水果摄入量少等。贫血对于学生的体质及学习能力有明显的不良影响。贫血组体内铁的营养水平明显低于对照组，多元逐步回归分析表明，铁缺乏是贫血的独立危险因素。未发现血清维生素B12、叶酸这两种造血营养素水平与贫血的关系。两组学生血铜含量差异无显著性，未发现贫血与肠道寄生虫感染有关。贫血组的血铅水平（129.2μg/L）显著高于对照组，超出目前国际公认的铅中毒诊断界限（血铅>100μg/L），尤其是郊区的小学生，血铅水平与血红蛋白呈明显的负相关。膳食调查显示受试者总铁摄入量超过NRI，但是膳食备份测定铁的实际含量为膳食调查方法的71％～85％。结论：铁缺乏和铅过载是贫血发生的独立因素，贫血对受试者健康状况、体质及学习能力有不良影响，应该采取积极的综合性干预：调整膳食、铁营养强化、营养教育、改变不良饮食行为。此外减少环境铅暴露，降低血铅含量，减少体内的铅负荷，对改善贫血与铁营养状况具有积极的意义。
关键词：贫血；儿童青少年； 铁缺乏；铅过载
铁缺乏是全球尤其是发展中国家最主要的营养问题之一，也是当前危害我国妇女、儿童、老年人的主要营养缺乏病。铁缺乏不仅导致贫血，还可引起机体免疫功能和工作能力下降、儿童心理行为改变和智力发育损害、增加母亲儿童的死亡率[1-3]。90年代全国及本地的一些营养调查研究表明，上海儿童青少年贫血患病率高于北京、天津、广东等地，甚至高于许多西部贫困地区[4]。育龄期妇女、孕妇和儿童青少年铁缺乏患病率分别为43.2%、66.27%和49.8%[5]。近年来我国的膳食结构、饮食行为、食物加工方式等发生了很大变迁，有必要对贫血现状、铁营养状况、膳食铁摄入量、有关的营养因素及非营养因素与贫血的关系及其强度进行分析研究，以期为探讨上海儿童青少年贫血的原因以及制定干预措施提供信息和依据。
1对象与方法
随机分层抽取上海市区和郊区中学和小学共4所，在征得学校师生支持和家长书面知情同意后，对1000余名6-17岁学生进行健康问卷调查和贫血筛检。剔除有感染、血液系统、肾脏、骨骼肌肉系统疾病者，受试者家庭经济状况及父母文化程度处于上海的一般水平。试验方案通过上海第二医科大学“人体试验伦理道德专家审查委员会”审查。
1．1 健康问卷调查
调查表由课题组按调查目的设计，调查内容主要包括：（1）一般人口学特征；（2）家庭基本情况，如父母亲文化程度、职业等；（3）饮食习惯及食物摄入频率等；（4）学习成绩、体能健康状况自我感觉评价等。调查表在课堂分发给学生并对填表要求做简要介绍，年幼学生在家长协助下完成问卷，并与第二天上交给班主任，由课题组成员汇集并审核，发现疑问及时与受试者或家长联系进行更正。
1．2 贫血筛检
用国际血液学标准化委员会（ICSH）推荐的氰化高铁法测定血红蛋白（Hb）含量，用标示值为127g/L的定值血红蛋白液做实验室质量控制，试剂购自由上海医学化验所。按1998年WHO推荐的标准[6] （<12岁男女Hb<115g/L,12-14岁男女Hb<120g/L，14岁以上男<130g/L、女<120g/L）作贫血筛检，获得有效数据948份。
1．3 病例-对照研究
选择贫血儿童为病例-对照研究的病例组，并按年龄、性别进行1：1配对予以对照。研究内容及方法见表1。
Table 1 Study contents and methods of case-control cohort
|
Content |
Method |
|
Dietary survey
Iron content analysis from diet duplicate plate |
- One day food record
- Graphite furnace atomic absorption |
|
Iron status：
Serum ferritin(s-FT)
Serum transferring receptor(s-TfR)
Serum iron (SI)
TIBC
TS |
- IRMA by DPC commercial kit
- ELISA by R&D commercial kit
--（TS）% = SI / TIBC *100。 |
|
Relevant nutrients
Serum VB12
Serumfolic acid
Serum Cu |
- Beckman coulter access system and kit provided
- Graphite furnace atomic absorption |
|
Blood Pb |
- Graphite furnace atomic absorption |
|
Parasites infection |
－ Exam under Microscope |
1. 4数据分析：
采用SAS System for Windows 8.0对数据进行分析。主要采用的统计方法有t检验（方程齐时采用pooled法，方差不齐时采用satterthwaite法）、x2检验、相关分析和Logistic回归分析等。
2 结果
2．1 上海儿童青少年贫血患病率现况
本次调查的中小学生中贫血患病率为18.1%， 郊区(19%)高于市区（16.3%），女生高于男生，分别为21.9%和14.9%，差异有显著性(P<0.05)，不同年龄阶段的学生贫血患病率也有差异，随年龄增加贫血发生率增加，女生中表现尤为明显。绝大多数为接近cut-off的边缘性贫血，血红蛋白低于相应诊断切点30g/L的占1.2%，
2.2影响贫血因素
以贫血为因变量，以健康问卷调查的指标为自变量进行Logistic分析（进入方程的标准为0.05，剔除出方程的标准为0.15）。结果提示，受试者母亲文化程度低，偏食、挑食和植物食物摄入频率高是贫血发生的危险因素.
2.3实验室测定指标
方差分析表明，贫血组机体铁营养状况及血清维生素B12显著低于对照组；血铅水平则显著高于对照组；血清叶酸、Cu 含量差异无显著性（P>0.05）, 见表2。肠道寄生虫感染率分别为1.1％、1.8％，差异无显著性。血红蛋白水平与s-FT 、SI、TS呈正相关，与s-TfR、TIBC、血铅呈负相关，见图1-3。
Table 2 Comparison of laboratory analysis between case-control group
|
group |
Hb
(g/L) |
s-TfR
(nmol/L) |
s-FT
(mg/L) |
SI
(umol/L) |
TIBC
(umol/L) |
TS
(%) |
s-Vit B12
(pmol/L) |
s-folic acid
(nmol/L) |
Blood Pb
(μg/L) |
s-Cu
(μg/L) |
|
control
n=118 |
132.92±
8.71 |
26.82
±
11.21 |
41.51
±
24.00 |
13.69
±
5.80 |
53.57
±
22.47 |
28.07
±
14.52 |
397.75
±
144.26 |
16.95
±
6.31 |
92.07
±
30.83 |
964.78
±
176.23 |
|
Case
n=120 |
112.74
±
7.31 |
52.48
±
19.88 |
36.6
±
6.56 |
9.74
±
2.93 |
67.87
±
10.61 |
14.79
±
5.29 |
333.17
±
110.68 |
15.36
±
6.81 |
129.57
±
50.37 |
1004.7
±
144.11 |
|
t value |
19.57* |
-12.41* |
11.02* |
6.7* |
-6.33* |
9.46* |
2.78* |
1.35 |
-7.01* |
-1.12 |
*:P<0.05, compare with control group。
Fig.1 Correlation between Hb with s-TfR and SI
Fig.2 Correlation between Hb with s-FT and TIBC
Fig.3 Correlation between Hb with TS and blood lead
由于s -TfR、s-FT、SI、TIBC、TS都是评价体内铁营养状况的指标，因此进行多元逐步回归分析时仅选择与Hb相关系数最大的s-FT作为铁状况的代表性指标，其它自变量有血清维生素B12和血铅。Logistic分析表明，铁缺乏和铅过载可能是贫血发生的独立因素，其OR分别为6.67与4.36。
2．4 膳食营养素摄入量
采用一日膳食记录法，由家长、班主任协助完成膳食调查表的填写，应用上海市临床营养质控中心营养计算软件处理资料。表3显示，无论是贫血组还是对照组的男女生膳食能量及蛋白质的平均摄入量均已接近或超过相应DRIs，总铁摄入量在20mg/d以上，其中血红素铁占20.6％～29.3%。贫血组男生总铁摄入量及血红素铁显著低于对照组，贫血组女生蛋白质及血红素摄入量显著低于对照组，贫血的男女生维生素C均低于对照组。
在参加膳食调查的对象中，收集同一日膳食备份，获得完整样本167份，分别称重、制成混合匀浆，精确称重（5-10g范围）置5000C高温炉碳化,石墨炉原子吸收法测定铁含量。测试结果表明，各个组别膳食备份铁实际含量均低于膳食调查的结果，差异有显著性（p<0.05）。见表4。
Table 3 Daily energy and nutrients intakes between case-control group
|
Average level |
male |
female | ||
|
Control (n=52) |
Case (n=51) |
Control (n=61) |
Case (n=64) | |
|
Age (y) |
12.4±2.6 |
12.1±2.6 |
12.6±2.6 |
12.4±2.4 |
|
Hb (g/L) |
135.6±8.8 |
113.9±6.5* |
131.5±7.3 |
112.6±5.3* |
|
Energy intake (kcal) |
2468.4±480 |
2425±479 |
2129.7±264 |
2156±207 |
|
% RNI |
99.1 |
97.5 |
97.2 |
99.4 |
|
Protein intake (g) |
82.3±10.4 |
78.7±9.1 |
76.7±7.2 |
70.5±7.3* |
|
% RNI |
108.0 |
100.1 |
102.9 |
94.8 |
|
Total Fe intake (mg) |
25.6±5.8 |
21.4±4.8* |
22.9±5.4 |
21.4±5.9 |
|
% RNI |
154.1 |
129.2 |
115.1 |
111.7 |
|
HI intake (mg) |
7.5±2.6 |
4.9±1.6* |
6.1±2.2 |
4.4±1.6* |
|
％HI |
29.3 |
22.9 |
26.6 |
20.6 |
|
VC intake (mg) |
84.9±16.2 |
79.3±14.9* |
88.7±14.6 |
79.4±17.5* |
|
% of RNI |
92.5 |
86.4 |
96.2 |
86.9 |
*p<0.05, compare with respect control.
Table 4 Iron intake estimation by different methods
|
Method |
male |
female | ||
|
Control (n=48) |
Case (n=37) |
Control (n=48) |
Case (n=34) | |
|
Dietary survey |
25.7±5.4 |
21.9±3.9 |
23.7±4.5 |
20.8±4.5 |
|
Chemical analysis from duplicate plate |
21.9±3.9* |
16.1±2.8* |
17.9±1.9* |
14.8±2.1* |
|
% Chemical analysis
/ dietary survey |
85.2 |
73.5 |
75.5 |
71.1 |
*p<0.05, compare with dietary survey method.
2．5 贫血对儿童青少年健康效应及学习成绩的影响
贫血组自我报告的体质虚弱、疲劳、头晕气短的发生率显著高于对照组，二组受试验者在学习表现方面也有差异，贫血组发生学习困难比例高于对照组，学习成绩优秀比例则低于对照组，其他指标的差异无显著性.
3 讨论
本次调查依据WHO贫血切点值，受试者中贫血患病率为18.1%。随着年龄的增加贫血患病率升高，这种年龄组表现出的差异与其生理发育的阶段特征相符合，随着第二次生长突增高峰的出现，血容量及血红蛋白合成增加，体质与肌肉、作功能力及耗氧量增加，对铁的需要量增加，因此贫血发生率增高。女生贫血患病率高于男生，这种趋势在城区中表现得较为明显。女生青春发育开始的时间比男生早2年左右，加上月经来潮后铁的丢失，因此进入青春期后，贫血患病率均较同年龄组的男生高。贫血发生的原因是多方面的。发达国家主要是由于高生物利用铁摄入不足，发展中国家情况相对复杂一些，一方面大部分膳食铁来自于植物性食品，生物利用率低，同时植物性食品含较多植酸、草酸、多酚类物质等，在肠道形成不溶性铁盐，影响铁的吸收。此外，其它营养素如叶酸、维生素B12等缺乏，环境因素和感染（如疟疾）等也起了重要作用，而且常常是多种因素共同作用，其中铁缺乏是最主要的原因。本研究结果表明，与对照组相比，贫血组受试者反映组织缺铁程度的sTfR水平显著增高；反映机体储备铁水平的SF显著降低；SI与TS水平显著降低，TIBC显著升高，由此看出，贫血组体内铁的营养状况明显低于对照组。Logistic分析表明，铁缺乏可能是贫血发生的独立因素，其OR为6.67。贫血组和对照组的血清铜含量及叶酸水平无显著性差异（p>0.05）。无论是郊区或市区，二组受试对象粪便蛔虫卵、钩虫卵、姜片虫卵检出率均低于2%。因此认为受试对象的贫血主要是IDA。母亲文化程度低、儿童青少年挑食偏食、植物性食品摄入频率高等是贫血发生的危险因素。贫血组受试者血红素铁、维生素C摄入量均低于相应的对照组，铁的利用率较低。与国内众多研究报道相似，本研究膳食调查结果显示受试者总铁摄入量均超过相应的NRI，即使贫血组也是如此，贫血组男生铁摄入量占NRI的129.2%，贫血组女生占111.7％。近年来我国的膳食结构、饮食行为、食物加工方式等发生了很大变迁，膳食中铁的含量是否有变化？膳食调查结果与实际摄入量出入有多大？有必要分析核实。本研究对膳食备份测定表明，铁的实际含量为膳食调查方法的71％～85％。这一结果是否具有普遍性，有进一步研究的必要，但是至少可以提出这样一个问题，目前所用的膳食调查方法是否高估了人群铁的实际摄入量？
调查发现，贫血组的血铅含量高于对照组，差异有显著性（p<0.05），其OR值为4.36，Hb水平与血Pb含量成负相关（见图3），因此铅过载也可能是受试者贫血的危险因素。铅对机体的毒性和危害已在许多研究中得到证实，铅对造血系统的损害主要是干扰卟啉代谢，影响血红素合成。铅还可抑制红细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，从而导致细胞膜崩溃而溶血。Osterode [9]等研究认为，铅接触能显著降低外周血中红系祖细胞、粒-单系祖细胞数量，且呈剂量反应关系。但也有铁缺乏人群中铅水平较高的报道[10]，因而，究竟是铁缺乏导致铅中毒还是铅中毒导致铁缺乏引起贫血还不能下肯定结论。但是增加膳食中铁的摄入或是降低体内铅负荷无论是对于防治贫血或减少铅中毒都是有益的。受试者血铅含量普遍较高,（即使对照组的血铅也接近铅中毒的切点值）其原因以及对机体其他方面的影响，尚有待进一步研究。
对于铁缺乏及贫血的预防应该应该采取积极的综合性干预：包括调整膳食，摄入足量的多样化食物，包括含血红素铁的肉禽鱼、其它富铁食物和谷物、以及蔬菜水果等富含抗坏血酸的食物，提高铁的生物利用率；通过多种渠道开展营养教育，包括对家长的教育，尤其是母亲营养知识的教育；改变不良的饮食行为，避免偏食挑食；推广使用铁营养强化的食物，提高铁的摄入量。此外，还应针对上海儿童青少年血铅水平高的特点，监测环境中铅浓度，减少铅暴露，促进体内铅的排出，降低儿童体内的铅负荷，对改善贫血与铁营养状况具有积极的意义。
致谢：感谢达能营养中心（中国）提供课题经费；感谢上海市兴业中学、卢湾区第一中心小学、浦东新区合庆中学和逸夫小学的领导、师生和家长理解支持和配合；感谢感谢上海二医大保健科郭彩玲、胡海红、陈伟富医生在贫血筛检和静脉采血中的精湛技术和可贵帮助，以及本教研室邬红梅、韩祥录等老师的帮助。
参考文献
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magnitude of the public health problem [J]. J Nutr. 2001,131:564s.
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[12] Ross J, Chen CM, He W, et al. Effects of malnutrition on economic
productivity in China as estimated by PROFILES [J]. Biomed Envir Sci,2003,16(3):
187-197.
孙建琴，女，１９５５年出生，教授。
本课题为达能营养中心达能膳食营养研究与宣教基金资助项目。