学术报告厅

    自1981年全球首次报道艾滋病（AIDS）后，已有2500万人死于AIDS。HIV/AIDS正在成为历史上最具破坏性的流行病之一。根据世界卫生组织（WHO）的报告，2005年全球有4030万人感染艾滋病病毒（HIV），其中2005年新感染病例490万。到目前为止，AIDS仍是不治之症，所有的措施都是在预防和控制HIV的传播、延长HIV感染者或AIDS患者的生命以及减少社会经济负担。在AIDS的防治过程中，营养的作用越来越受到国际社会的重视。2006年第59届世界卫生大会认为：食物和合理的营养是HIV感染者或AIDS患者最直接和关键的需求，并敦促其成员国将营养作为应对HIV/AIDS策略的组成部分，要求WHO总干事加强对成员国营养政策和营养项目方面的技术指导。
1营养与HIV/AIDS的关系
    营养与HIV/AIDS的关系，较营养与其他疾病的关系要复杂得多，营养不良既易HIV感染又是HIV感染的结果。在非洲，AIDS病起初就被称为是一种“消瘦疾病”（Slim disease)，这与营养不无关系。
1.1营养对HIV/AIDS的影响
    营养对HIV/AIDS的影响表现在两个方面：即营养不良和良好营养作用。营养不良有不同的类型，包括蛋白质-热能营养不良（Proteinenergy malnutrition)和微量营养素营养不良（Micronutrient malnutrition)。由于营养不良造成的免疫功能损害被称为“营养性获得免疫缺乏综合征”（Nutritional acquired deficiency syndrome, NAIDS)。营养不良在HIV感染前或初期的影响主要表现在3个方面：（1）提高了对HIV的易感染性，即增大了感染HIV的机会；（2）降低了对HIV的抵抗力；（3）一旦感染HIV，其免疫系统极易受到破坏，加快AIDS的进程。
    在非洲由于食物缺乏等问题，营养不良已成为地方性疾病（Endemic)，在SubSaharan约1/3的5岁以下儿童营养不良；1/2以上的孕妇患贫血。营养不良与HIV感染胶着在一起，已形成恶性循环（如图1）。

    良好营养有助于HIV感染者或AIDS患者延长生存的时间，提高生活质量、增强抵抗机会性感染的能力（如图2所示）。

1.2HIV/AIDS对营养的影响
    HIV对营养的影响既可以通过降低免疫力，间接地影响营养状况；也直接干扰营养的摄取。主要原因有：（1）减少膳食摄入。HIV/AIDS常降低食欲、造成口腔真菌感染，以致进食困难，减少胃肠的吸收等。（2）增加营养素的排出。即使在HIV感染的无症状期，由于呕吐、腹泻等原因，可导致营养素，如碳水化合物、脂肪、微量元素损失以及电解质损耗。（3）增加能量和营养素的需求。WHO报道，HIV感染者在无症状期，其热量需要可能增加10%；在有症状期，热量需要增加20%~30%；（4）代谢不正常，包括高皮脂醇症（Hypercortisolaemia)、蛋白质分解代谢、低性腺素（Hypogonadlism)以及脂肪酸代谢调节障碍。（5）治疗药物的副作用。HIV/AIDS同样导致营养素不良与HIV/AIDS之间的恶性循环，但起点不同，尤其是对健康人的影响（如图3所示）。

健康者一旦感染HIV，HIV道德损害免疫系统（见图第2方格），同时打乱营养素摄入和利用的正常状态（见图第4方格）；随后，免疫系统受抑制（见图第3方格），增加了对其他传染病的机会感染，加快了AIDS发病进程；进而，机会感染发生和AIDS症状出现，又进一步恶化营养状况；最后，导致消瘦性营养不良，进入恶性循环。
2营养在艾滋病防治过程的作用
    营养在艾滋病防治过程的作用，体现在3个阶段，即：（1）HIV感染之前；（2）HIV感染之后至AIDS的出现；（3）AIDS的治疗。
2.1营养对HIV感染的影响
    人体的营养状况直接关系其对疾病的免疫力。尽管人体对HIV缺乏自然免疫力，但人处在良好的营养状况时，具有健全的免疫系统和免疫功能，能减少感染HIV的机会，增强抵抗HIV感染的能力。
自20世纪60年代以来，饥饿和营养不良一直困扰着非洲，在SubSaharan，50%以上的妇女患有贫血，约30%的5岁以下儿童发育迟缓，在该地区，有1350万妇女（15-49岁）和507万儿童感染HIV，分别占该地区HIV感染总数（2580万）的523%和197%；两者合起来占652%。虽然根据目前的研究，还不能说清楚营养不良与HIV感染的联系程度有多大，但是营养不良是一个不可忽视的重要因素。
2.2营养对HIV感染者的影响
    人感染HIV后，首先是其免疫系统受到破坏，继而，发生机会性感染，如口腔真菌感染、结核、肺炎、肿瘤等；最后，发生AIDS。从感染HIV到发生AIDS的过程一般较慢，成人发病的平均时间约为10年，实际发病时间的长短取决个体的健康和营养状态。因而，从感染HIV到发生AIDS的过程，强化营养是十分必需的，也是十分重要的（见图4）。
图4营养在AIDS发病过程中的作用
    在感染HIV至AIDS的发病过程中，体重下降是最常见和最易识别的症状之一。约有90%的HIV感染者或AIDS患者，即使没有使用抗病毒治疗（AntiRetroviral Therapy)，也会发生体重减轻。因此，体重是反映HIV/AIDS发展过程的一个重要指标，也是实施调整和加强营养的重要指标，同样是判定HIV/AIDS预后的重要指标。因此，加强营养的首先任务是维持和增加体重；同时营养还具有其他作用：（1）补充丢失的维生素和矿物质；（2）优化免疫系统的功能；（3）提高预后的效果；（4）保持自理和照看家人的活动；（5）保持工作能力；（6）建立自身维持体重的技能。
2.3营养对AIDS患者的影响
    目前，HIV/AIDS仍是不可治愈的。一旦出现AIDS症状，营养和治疗的效果会降低。但营养仍是维持生命的基础和重要手段。对AIDS患者进行医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy)，其方法与对HIV感染者的营养疗法大同小异。关键要适合AIDS患者的进食、吸收和需要。
    对于成人AIDS患者，维持体重需增加20%~30%的热量，对体重下降的儿童需增加50%~100%的热量。在增加热量的同时，可按照RDA的水平补充多种微量营养素。
3营养与HIV/AIDS防治的未来研究
    尽管国际社会已经认识到了营养在HIV/AIDS防治中的重要作用，并已制定指南，推广医学营养疗法。但是，营养与HIV/AIDS防治的知识空白还较大，比如：HIV感染者对脂肪的需求是否超过正常的需要量？蛋白质-热量摄入与HIV阳性的儿童的关系有待进一步证明；对预防母婴传播的最佳婴儿喂养（Optimal Infant Feeding)项目存在较大的争议等。最重要的是通过研究，找到营养对HIV/AIDS防治所起作用的证据。因为HIV/AIDS与其他感染或疾病相比，同营养的关系要复杂的多。目前，亟需要研究的有以下几方面。
3.1HIV感染对营养的影响
    1HIV感染对宏量营养素，尤其是蛋白质和脂肪需求的影响是什么？HIV/AIDS的不同阶段对热量的需求是否不同？感染HIV的儿童、孕妇和乳母对热量的需求是否更高？
    2HIV感染对儿童和成人的微量营养素的需求是何影响？母亲感染HIV是否影响胎儿的营养素供给和母乳的成分？
3.2营养在HIV感染中的作用
    1在代谢应激过程中，什么是最佳的热量和蛋白质摄入水平？过多热量和蛋白质是否有害？
    2对慢性腹泻或者胃肠感染，什么是最佳的营养指南？
    3对HIV感染者/AIDS患者摄入营养素，尤其是锌、硒和维生素A摄入，什么是安全上限值？
    4营养状况对HIV有何作用？营养能否影响HIV的致病力、抵抗力和复制能力？
    5营养状况对HIV在成人之间的传播以及婴传播的易感性有何影响？
    6不同的婴儿喂养方式，对HIV的母婴传播、儿童的生长有什么影响？
    7营养干预对预防“机会性”感染和减慢AIDS进程有何作用？
3.3营养与抗HIV治疗
    1抗HIV治疗（Antiretroviral treatment)对营养不良的人群有什么影响？营养状况能否影响抗病毒治疗的功效？营养状况与抗病毒治疗的副作用的程度有什么关系？营养干预，尤其是对营养不良人群，配以抗病毒治疗，能否产生好的健康效果？
    2生活方式的改变，包括膳食、运动等，对抗病毒治疗的代谢并发症是否重要，在营养不良流行的地方，由于资源的限制，是否可以采取不同混合措施？
4世界卫生组织在营养与HIV/AIDS防治方面的决议尽管营养在HIV/AIDS防治方面的作用需要更多的科学证据来证明，但食品和合理的营养是HIV感染者或AIDS患者生存的最直接和关键需求。因而，2006年59届世界卫生大会上形成如下决议：
4.1成员国应将营养作为应对HIV/AIDS的整体策略，具体包括：
    1强化政治承诺，将营养与HIV/AIDS列入重要卫生议程；
    2增加HIV/AIDS政策和项目中营养工作的份量，并将HIV/AIDS问题列入国家营养政策和项目；
    3制定具体的倡导措施，提高决策对营养的认识，加快将营养纳入HIV治疗与保健项目的步伐；
    4评估现有的HIV和营养政策及项目，弥补差距，抓住时机整合营养项目；
    5确保农业、卫生、社会服务、教育和营养部门的紧密合作。
4.2加强、修订或制定新的指南和评估方法，按不同阶段、不同性别和不同年龄，指导和支持HIV感染者或AIDS患者的生活；
4.3通过以下途径和方法，提供支持，扩大现行营养项目和对严重营养不良婴、幼儿的管理：
    1全面执行全球婴儿和幼儿喂养战略计划，及联合国HIV和婴儿喂养工作框架。
    2加强医疗和社会卫生工作者的能力建设，提高HIV/AIDS严重营养不良儿童的医护水平。
    3根据HIV/AIDS的情况，鼓励恢复受婴医院行为（Babyfriendly Hospital Initiative)。
    4加快培训和扩大婴儿喂养项目的指南和方法的运用，提供预防母婴传播的咨询服务。
    5确保培训机会掌握课程要求，使培训能符合目前的规定。

参考文献：
1WHO/UNAIDS. AIDS epidemic update: December 2005, NLM classification: WC503.41.
2WHO. HIV/AIDS epidemiological surveillance report for the WHO Africa Repion: 2005 update, NLM classification: WC 503, 4HAI.
3Piwoz, EG. Preble, A. HIV/AIDS and nutrition: A review of the literature and recommendations for nutritional care and support in subsaharan africa, bureau for Africa office, 2000.
4Zorada Hattingh, The health and nutrition status of HIV positive women(25-44 years) in Mangaung PhD paper, 2005.
5Christian ChildrenFund. HIV/AIDS guideline, 2005.
6Oguntibeju. O. Importance of vitamin and mineral supplementation in HIV/AIDS patients to improve their nutritional and immunological status. Par J Med Sci, 2003, 19: 217-219.
7UNCR and WFP. Integration of HIV/AIDS actives with food and nutrition support in refugee settings: Specific program strategies, Deember, 2004.
8IFPRI and WFP. HIV/AIDS, food and nutrition security: impacts and actions paper for 28th session of the ACC/SCN symposium on nutrition and HIV/AIDS, May 2001.
9Bonnard. P HIV/AIDS mitigation: Suing what we already know, Technical note No.5, October 2002.
10WFP. HIV/AIDS and nutrition food in fight against AIDS, July 2004.
11USAID. HIV/AIDS: A guide nutrition care and support, published September 2001.
12Fisher, K. Wasting and lipodystrophy in patients infected with HIV: A practical approach in chinical practice, The AIDS Reader 11(3): 132-147, 2001.
13Grimber, K. Inflammation, nutrition and genes: Good or bad companions on a safari to AIDS?, Abstracts in 18th International Congress of Nutrition, September 19-23, 2005, Durban South Africa.
14Chopra, M. Integrating nutrition into prevention of mothertochild HIV transmission programmes in Africa: A situational assessment, Abstracts in 18th International Congress of Nutrition, September 19-23, 2005, Durban, South Africa.
15Mwale, MM. SHalo, P. Tuitiek, PJ. Modified cow milk replacement to breastfeeding for infants born to HIVseropositive mothers, Abstracts in 18th International Congress of Nutrition, September 19-23, 2005, Durban, South Africa.
16Alumass FM. etc. al. Field experience on a nutrition providing multimicronutrients supplements and food adults living with HIV/AIDS, Abstracts in 18th International Congress of Nutrition, September 19-23, 2005, Durban South Africa.
17Berchielli, EM. etc. al. Food intake and body composition in HIVpositive children, Abstracts in 18th International Congress of Nutrition, September 19-23, 2005, Durban, South Africa.
18Berchielli, EM. etc. al. Protease inhibitor and composition in children with AIDS. Abstracts in 18th International Congress of Nutrition, September 19-23, 2005, Durban, South Africa.