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译者:郑薇薇(哈尔滨医科大学公共卫生学院,哈尔滨 150001)

母乳喂养对儿童时期肥胖的保护效应
Protective effect of breastfeeding against obesity in childhoo
摘 要:母乳喂养与儿童肥胖的关系得到了极大的关注。自2000年公布了16项不同的研究数据,都是关于母乳对儿童肥胖的潜在保护效应。Dewey在2003年发表的一篇综述中提出了母乳的保护性效应,但是英国医学杂志(British Medical Journal)的一篇社论在当年晚些时候引用了两项最近的研究,这两项研究并没有发现该种效应,指出了该种说法的的不确定性。然而,最近的一项偏回归分析(meta-analysis)显示了一个细微的,但是意义重大的母乳保护效应。本篇文章概括了这项偏回归分析,探讨了该项偏回归分析的可信性及局限性。
  关键词:保护效应;超重;肥胖;儿童期
1 前言
  最近几年,母乳喂养和儿童期肥胖间的关系已经成为一个关注的焦点。自从2000开始,16项关于该领域的研究结果已经被公布,一些发现了母乳喂养对儿童期肥胖有保护效应,而一些则没有发现。
  由儿童时期肥胖的母乳潜在保护效应研究的数据得出的结论是存在分歧的。Dewey支持保护性效应1,英国医学杂志(British Medical Journal)的一篇社论引用两项没有发现该种效应的最近研究,指出这个结论是没有证据的2。最近的一项偏回归分析(meta-analysis)显示了一个细微的,但是意义重大的母乳保护效应3。本篇文章的目的是探讨该偏回归分析方法的可信性及局限性,并且概括了偏回归分析的结果。
2 为什么偏回归分析具有意义
  偏回归分析里的假设是所有研究中的测量值都处于相同的暴露,并具有同等的效应。这种情况下,不同的OR作用机率解释,OR的差异与研究的规模大小有关。偏回归分析概述了它所包含的研究的效应和统计分析的功效,因此增加了精确的估计。
3 母乳喂养与儿童期肥胖的偏
回归分析的局限性

不同的研究特性
  公布的研究不只在样本含量上不同,而且具有一些其他的研究特性。这包括研究4-12中使用不同的方法测量暴露——母乳喂养。大多数研究都是泛泛分为母乳喂养儿童和非母乳喂养的儿童。另外一些研究使用比较精细的母乳喂养摄入量和母乳喂养的持续时间定义分类。
混杂因素
  对潜在的混杂因素的鉴定和结果的定义在不同的研究中是不同的。超重和肥胖是通过依据不同的参考人群的BMI的百分数大于90、95、97来界定的。可以通过适当的试验鉴定多相性;分层分析显示多相性的起源。
发表偏倚
  没有显示重要效应的(小型)研究很少可能被发表。发表偏倚可以通过漏斗曲线检测到13。母乳喂养对儿童肥胖的影响的一种评估方法(例如优势比的对比记录)与一种精确反映研究的容量的方法(例如对数优势比的标准误反函数)描绘的不同。具推测比较有说服力的研究,其评估要点将与多项研究汇总的评估要点十分接近。因此曲线构成了漏斗形,顶端是比较大型研究构成的。目的是评测作为出现发表偏倚的指示器的对称性。一个漏斗形曲线回归分析也可以使用。如果研究者的数量超过20或者是20,这种分析可能是充分有效的。这种方法中漏斗曲线的不对称程度可以通过抑止精密度的标准化效应大小的线性回归的斜度来测得。发表偏倚存在时,斜度是零。
选择标准
  偏回归分析的选择标准如果被合格的研究结果的先验知识影响将会产生选择偏倚,导致研究因为阴性结果而被排除。为了减小选择性偏倚,选择标准应该在研究开始时首先定义好。合格的中选条件应该至少由两名独力的不熟悉研究结果的观察者评估。
4 偏回归分析能克服混杂因素并带领我们更进一步接近结果吗?

  偏回归分析不可能超过主要研究包括的本身内容。如果剩余的混杂是观察的研究中的一个问题,也有可能在偏回归分析中残留混杂。母乳喂养可能是其他不能评估或者调整的因素的代表。双亲超重、吸烟以及父母的社会经济地位,同样与母乳喂养有关联,与儿童肥胖有关联,这些可以用混杂来解释。评测这些在偏回归分析中用到的因素调整混杂。然而,对这些潜在的混杂因素的评估可能不足以精确的调整。残存的混杂因素也可能是有我们不知道的与暴露和结果都有关联的因素引起的,这些因素的数据没有被收集到。
5 母乳喂养和儿童期肥胖的一个
最新的研究方法和结果
  偏回归分析包括整群、杂交断面或者病例-对照研究。偏回归分析只用于调整至少3种混杂因素的研究,例如出生体重、饮食因素、体力活动、双亲超重、双亲吸烟和社会经济状况。其他的选择标准是:可比的危险性评估,例如优势比或者相对危险度,最后的随访者的年龄必须在5-18岁;喂养模型必须经过评价和报告,作为结果的肥胖是由BMI百分比90、95、97来定义的。选择标准必须由不熟悉试验结果的人最先定好。
  进行的计算机文献检索,检索关于母乳喂养、肥胖和儿童的文献。对手工检索的原著和综述进行添补。
  计算符合条件的多个研究的混合优势比。检测多相性以确定研究是否检测同样的效应。然后运用分层分析通过检查发现物中的稳定性检测多相性的可能起源,发现物是由不同的研究方法来确定的,这种研究方法是由研究计划、暴露的确定和研究参与者的选择得到的。另外,测定得到结论,其他研究中包含的可能的影响与混杂评估中的偏回归分析所包含的标准是不匹配的。
  9项研究,共选择了符合选择标准的69000名以上的参与者。在肥胖儿童的母乳喂养在固定效应模型中所调整的优势比为0.78,95%CI(0.71,0.85)。得到的结果是一致的(不一致性的Q检验的P>0.3)。分层分析显示对于不同的研究类型、不同的年龄组、母乳喂养或者肥胖的界定及表1调整的混杂因素的数量没有显著的不同。
  由于一个特殊的研究,漏斗形曲线是不对称的。对发表偏倚漏斗曲线回归没有表现出不适应性,但由于包括的研究量小,统计功效可能并不适当。
  另外很难明确的排除发表偏倚。一些研究,在原始分析中没有发现有意义的影响,没有报道调整的评价,因此,需要在偏回归分析中排除。如果仍选用这些研究可能会降低母乳喂养的保护效应。然而,大多数最近发表的研究在调整的混杂因素后亦呈现较弱或者根本不存在母乳喂养的保护效应。
  为了估计潜在的选择性偏倚,对所有合格研究进行混合估计,这些研究(包括除去原始变换分析的研究)用可信区间调整优势比,遵守最初的选择标准,有计划的选用两个研究组,比较年轻和比较年老组14, 15。在这个分析里AOR为0.77(95%CI是0.72,0.82)与基础案例相似。
  总之,偏回归分析说明母乳喂养在对抗儿童时期肥胖威胁上具有细微的但是连贯的保护效应。因为它还很难排除残存的混杂因素和发表偏倚,现在还存在一些不确定性。我们观察巴伐利亚学院1999和2002年入学检查没有发表的数据,并与1997年的学院入学检查比较,来观察母乳喂养的儿童期肥胖的评估效应4(表2),对于发表偏倚,我们恢复了信心。在1999年保护效应没有意义,在2002年这种效应又变得有意义。


6 母乳喂养在预防儿童期肥胖
  是怎样具有生物学合理性的?

      母乳喂养的保护效应的生物学合理性存在很多暗示,包括行为学、激素机制和大量不同的营养物的摄入。配方喂养的婴儿与母乳喂养的婴儿相比具有较高的血清胰岛素浓度。这可能刺激脂肪沉积,导致脂肪细胞的早期发育16。母乳中的生物活性因素可以调整生长因子,生长因子可以抑制脂肪细胞的体外分化17, 18。母乳喂养的婴儿的蛋白摄入量和能量代谢比配方喂养的婴儿要低19。一个纵向调查显示,早期蛋白摄入量和晚期的BMI20间具有显著阳性的联系,说明在生命早期的较高蛋白摄入可能增加生命晚期的肥胖。动物研究发现在胎儿期和出生后发育早期的蛋白质摄入对葡萄糖代谢和机体组分具有长期的影响21, 22。

7 公共卫生影响

  在母乳喂养和儿童肥胖间的防护关系可能与人群标准有关。即使是一个小的接近于1的优势比的保护效应也可能有大的公共卫生影响。这反映在人群归因危险度(PAR:通过实现全部儿童的母乳喂养减少儿童肥胖的患病率)和人群归因危险度分数(配方喂养的肥胖儿童中可以通过母乳喂养阻止肥胖发生所占的分数)。由巴伐利亚学院入学检查得到的具有10.4%肥胖发生率的4916名儿童的数据显示母乳喂养率为76.3%,调整的优势比0.75,导致了如果用100%母乳喂养率代替76%的喂养率将使肥胖的患病率由10.4%降到9.6%


图1.母乳喂养和儿童时期肥胖研究与证明母乳喂养保护效应的研究的发表时期。


图2.模拟研究的对称曲线

(人群归因危险度)。这种情况,7.3%的儿童超重危险度可以用没有进行母乳喂养来解释(人群归因危险度分数)。
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