学术报告厅

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译者：郑薇薇（哈尔滨医科大学公共卫生学院，哈尔滨 １５０００１）

母乳喂养对儿童时期肥胖的保护效应
Ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｂｒｅａｓｔｆｅｅｄｉｎｇ ａｇａｉｎｓｔ ｏｂｅｓｉｔｙ ｉｎ ｃｈｉｌｄｈｏｏ
摘　要：母乳喂养与儿童肥胖的关系得到了极大的关注。自２０００年公布了１６项不同的研究数据，都是关于母乳对儿童肥胖的潜在保护效应。Ｄｅｗｅｙ在２００３年发表的一篇综述中提出了母乳的保护性效应，但是英国医学杂志（Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ）的一篇社论在当年晚些时候引用了两项最近的研究，这两项研究并没有发现该种效应，指出了该种说法的的不确定性。然而，最近的一项偏回归分析（ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ）显示了一个细微的，但是意义重大的母乳保护效应。本篇文章概括了这项偏回归分析，探讨了该项偏回归分析的可信性及局限性。
　　关键词：保护效应；超重；肥胖；儿童期
１　前言
　　最近几年，母乳喂养和儿童期肥胖间的关系已经成为一个关注的焦点。自从２０００开始，１６项关于该领域的研究结果已经被公布，一些发现了母乳喂养对儿童期肥胖有保护效应，而一些则没有发现。
  由儿童时期肥胖的母乳潜在保护效应研究的数据得出的结论是存在分歧的。Ｄｅｗｅｙ支持保护性效应１，英国医学杂志（Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ）的一篇社论引用两项没有发现该种效应的最近研究，指出这个结论是没有证据的２。最近的一项偏回归分析（ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ）显示了一个细微的，但是意义重大的母乳保护效应３。本篇文章的目的是探讨该偏回归分析方法的可信性及局限性，并且概括了偏回归分析的结果。
２ 为什么偏回归分析具有意义
  偏回归分析里的假设是所有研究中的测量值都处于相同的暴露，并具有同等的效应。这种情况下，不同的ＯＲ作用机率解释，ＯＲ的差异与研究的规模大小有关。偏回归分析概述了它所包含的研究的效应和统计分析的功效，因此增加了精确的估计。
３　母乳喂养与儿童期肥胖的偏
回归分析的局限性

不同的研究特性
　　公布的研究不只在样本含量上不同，而且具有一些其他的研究特性。这包括研究４－１２中使用不同的方法测量暴露——母乳喂养。大多数研究都是泛泛分为母乳喂养儿童和非母乳喂养的儿童。另外一些研究使用比较精细的母乳喂养摄入量和母乳喂养的持续时间定义分类。
混杂因素
　　对潜在的混杂因素的鉴定和结果的定义在不同的研究中是不同的。超重和肥胖是通过依据不同的参考人群的ＢＭＩ的百分数大于９０、９５、９７来界定的。可以通过适当的试验鉴定多相性；分层分析显示多相性的起源。
发表偏倚
　　没有显示重要效应的（小型）研究很少可能被发表。发表偏倚可以通过漏斗曲线检测到１３。母乳喂养对儿童肥胖的影响的一种评估方法（例如优势比的对比记录）与一种精确反映研究的容量的方法（例如对数优势比的标准误反函数）描绘的不同。具推测比较有说服力的研究，其评估要点将与多项研究汇总的评估要点十分接近。因此曲线构成了漏斗形，顶端是比较大型研究构成的。目的是评测作为出现发表偏倚的指示器的对称性。一个漏斗形曲线回归分析也可以使用。如果研究者的数量超过２０或者是２０，这种分析可能是充分有效的。这种方法中漏斗曲线的不对称程度可以通过抑止精密度的标准化效应大小的线性回归的斜度来测得。发表偏倚存在时，斜度是零。
选择标准
　　偏回归分析的选择标准如果被合格的研究结果的先验知识影响将会产生选择偏倚，导致研究因为阴性结果而被排除。为了减小选择性偏倚，选择标准应该在研究开始时首先定义好。合格的中选条件应该至少由两名独力的不熟悉研究结果的观察者评估。
４　偏回归分析能克服混杂因素并带领我们更进一步接近结果吗？

　　偏回归分析不可能超过主要研究包括的本身内容。如果剩余的混杂是观察的研究中的一个问题，也有可能在偏回归分析中残留混杂。母乳喂养可能是其他不能评估或者调整的因素的代表。双亲超重、吸烟以及父母的社会经济地位，同样与母乳喂养有关联，与儿童肥胖有关联，这些可以用混杂来解释。评测这些在偏回归分析中用到的因素调整混杂。然而，对这些潜在的混杂因素的评估可能不足以精确的调整。残存的混杂因素也可能是有我们不知道的与暴露和结果都有关联的因素引起的，这些因素的数据没有被收集到。
５ 母乳喂养和儿童期肥胖的一个
最新的研究方法和结果
  偏回归分析包括整群、杂交断面或者病例－对照研究。偏回归分析只用于调整至少３种混杂因素的研究，例如出生体重、饮食因素、体力活动、双亲超重、双亲吸烟和社会经济状况。其他的选择标准是：可比的危险性评估，例如优势比或者相对危险度，最后的随访者的年龄必须在５－１８岁；喂养模型必须经过评价和报告，作为结果的肥胖是由ＢＭＩ百分比９０、９５、９７来定义的。选择标准必须由不熟悉试验结果的人最先定好。
　　进行的计算机文献检索，检索关于母乳喂养、肥胖和儿童的文献。对手工检索的原著和综述进行添补。
　　计算符合条件的多个研究的混合优势比。检测多相性以确定研究是否检测同样的效应。然后运用分层分析通过检查发现物中的稳定性检测多相性的可能起源，发现物是由不同的研究方法来确定的，这种研究方法是由研究计划、暴露的确定和研究参与者的选择得到的。另外，测定得到结论，其他研究中包含的可能的影响与混杂评估中的偏回归分析所包含的标准是不匹配的。
　　９项研究，共选择了符合选择标准的６９０００名以上的参与者。在肥胖儿童的母乳喂养在固定效应模型中所调整的优势比为０．７８，９５％ＣＩ（０．７１，０．８５）。得到的结果是一致的（不一致性的Ｑ检验的Ｐ＞０．３）。分层分析显示对于不同的研究类型、不同的年龄组、母乳喂养或者肥胖的界定及表１调整的混杂因素的数量没有显著的不同。
　　由于一个特殊的研究，漏斗形曲线是不对称的。对发表偏倚漏斗曲线回归没有表现出不适应性，但由于包括的研究量小，统计功效可能并不适当。
　　另外很难明确的排除发表偏倚。一些研究，在原始分析中没有发现有意义的影响，没有报道调整的评价，因此，需要在偏回归分析中排除。如果仍选用这些研究可能会降低母乳喂养的保护效应。然而，大多数最近发表的研究在调整的混杂因素后亦呈现较弱或者根本不存在母乳喂养的保护效应。
　　为了估计潜在的选择性偏倚，对所有合格研究进行混合估计，这些研究（包括除去原始变换分析的研究）用可信区间调整优势比，遵守最初的选择标准，有计划的选用两个研究组，比较年轻和比较年老组１４, １５。在这个分析里ＡＯＲ为０．７７（９５％ＣＩ是０．７２，０．８２）与基础案例相似。
　　总之，偏回归分析说明母乳喂养在对抗儿童时期肥胖威胁上具有细微的但是连贯的保护效应。因为它还很难排除残存的混杂因素和发表偏倚，现在还存在一些不确定性。我们观察巴伐利亚学院１９９９和２００２年入学检查没有发表的数据，并与１９９７年的学院入学检查比较，来观察母乳喂养的儿童期肥胖的评估效应４（表２），对于发表偏倚，我们恢复了信心。在１９９９年保护效应没有意义，在２００２年这种效应又变得有意义。

（人群归因危险度）。这种情况，７．３％的儿童超重危险度可以用没有进行母乳喂养来解释（人群归因危险度分数）。
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