达能营养中心工作简讯
婴幼儿科学喂养——
需要我们共同推广和实施
Scientific feeding of infants
—We need to promote and implement
婴幼儿的生长发育水平是衡量一个国家综合实力和国民素质的重要指标，中国拥有3亿多儿童，儿童的生长发育状况一直受到政府的关注。在影响儿童生长发育的众多因素当中，营养是最关键的因素。尤其是3岁以下儿童的营养状况至关重要。婴幼儿期良好的营养能减少腹泻、肺炎等常见病的发生，保证儿童的体格和智力发育；而婴幼儿期营养不良除抵抗力差、患病危险增加外，体格、智力发育也受到严重影响。此外，婴幼儿期营养不良的儿童，成年后患肥胖、2型糖尿病、高血压、心血管病等慢性病的危险增加。
2003年WHO在《婴幼儿喂养的全球战略》（Global Strategy for Infant and Young Child Feeding）中指出：“全球每年5岁以下儿童死亡的60％直接或间接地由营养不良引起，其中的2/3以上与不适当喂养方法有关”。婴儿期是出生后人体生长发育最迅速的时期，对能量和营养素需要量高，而此时婴儿的消化器官及功能极不完善，造成营养供给与需求之间的矛盾。因此，婴幼儿期科学喂养对其生长发育和健康成长极为重要。婴幼儿期的科学喂养包括充足的母乳喂养和及时、合理的辅食添加，两者是统一的整体，缺一不可。
1 我国儿童生长发育正在改善
全球儿童的营养不良患病率正逐年下降。联合国在“新千年发展目标”(millennium development goals)中提出，到2015年要把5岁以下儿童的低体重发病率降低50％。2004年，联合国儿童基金会（UNICEF）公布的关于儿童健康状况报告（THE STATE OF THE WORLD’CHILDREN 2004）显示，全球学龄前儿童中、重度营养不良患病率是27％，中、重度生长迟缓患病率是31％，消瘦患病率是10％。在我国，随着社会的发展和经济水平的提高，我国儿童的营养状况得到了明显的改善。2002年全国营养调查资料显示，我国儿童身高稳步增长，与1992年相比，3～18岁儿童身高平均增长了33cm。但2002年营养调查同时发现，我国5岁以下儿童低体重患病率农村为86％，贫困农村为123％，生长发育迟缓率更高，分别是107％和176％，其中以1岁以内最高，农村为209％，贫困农村高达346％。与10年前的1992年相比，低体重率下降了62％，生长迟缓率下降了73％。尽管如此，营养不良，尤其是农村儿童的营养不良，形势仍然严峻，因为这离2001年《中国儿童发展纲要（2001～2010）》提出的目标“5岁以下儿童中、重度营养不良患病率以2000年为基数下降1/4”还有相当的距离。
2 我国母乳喂养率有提高，但不显著
母乳是0～6月龄婴儿最理想的、首选的食物，它给婴儿提供最全面均衡的营养，促进婴儿的生长发育和降低疾病的发生，母乳喂养的好处不容置疑。2001年，WHO与UNICEF在第55届世界卫生大会上向全球提出了纯母乳喂养的最新目标，婴儿出生后至6月龄应纯母乳喂养，并坚持哺乳24个月以上，以此作为人类哺育婴儿的最理想方式。《九十年代中国儿童发展规划纲要》要求“提高4～6个月以内婴儿的纯母乳喂养率，至2000年以省为单位达到80％”；《中国儿童发展纲要（2001～2010）》则进一步要求“婴儿母乳喂养率以省为单位达到85％”。我国自1992年响应联合国儿童基金会（UNICEF）的“爱婴医院倡议”，创建爱婴医院及推广和支持母乳喂养以来，母乳喂养率在逐年提高。1998年我国4个月以内婴儿纯母乳喂养率在城市为537%,一般农村为766%,较贫困农村为646%。在1997~1999年，卫生部基妇司在我国15个省、市的100个街道开展的“妇幼卫生社区健康服务合作项目”的调查数据显示，4月龄内婴儿纯母乳喂养率为5191%，2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，我国4个月以内婴儿纯母乳喂养率为716%，城市655%，农村744%。
但近年来，随着现代社会生活节奏加快、工作压力大、外国代乳品的进入以及抚养人对母乳喂养认知的匮乏，母乳喂养的状况不容乐观。2000年对北京、长春、呼和浩特、洛阳、西安、昆明以及厦门等7个城市母乳喂养行为的调查显示，4个月内纯母乳喂养率仅为16％，母乳喂养率为50％。2000年西部贫困地区的4个月内纯母乳喂养率为376％。2001年对全国5省（市）社区母乳喂养状况调查显示，母亲坚持母乳喂养到4月龄的占453%，坚持到6月龄的仅占216%。
3 我国婴幼儿辅食添加有改善，但问题
仍很多，尤其在农村1998年全国26个省、市、自治区40个营养监测点的数据则显示，我国农村2岁以下儿童添加各类辅食比例都低于城市，而贫困农村更为明显。其中以乳类、蛋、肉、鱼类和水果蔬菜类相差最大。在4~6月龄婴儿中，城市水果蔬菜类的添加率为746%，农村为27%，城市为农村的28倍。动物蛋白添加率城市为746%，农村为24%,城市为农村的3倍。而2002年全国营养调查结果则显示：无论在城市还是农村地区，婴幼儿过早添加辅食与添加不及时同时存在，4月龄内添加辅食的占304%，4~5月龄添加的为572%；而另一方面，在6~8月龄婴儿中还有221%未添加辅食，到了12月龄，还有81%婴儿只吃母乳，而城市不同月龄的婴幼儿辅食添加累计比例均高于农村。普遍认为，农村婴幼儿生长发育迟缓与其不正确的辅食添加行为有关。
儿童营养专家一致认为，4个月前添加辅食，虽然可以补充一些母乳外的能量和营养素，但母乳摄入量迅速降低，反而导致能量和营养素摄入明显减少。而过晚添加辅食，不及时给予婴儿各种味道的食物，会影响婴儿的正常味觉形成。如果婴儿到6~7月龄时尚未添加需要咀嚼的辅食时，将会使婴儿拒食或偏食的发生率增加。关于辅食添加的具体适宜时间一直都有争议。一种认为在4~6月龄间开始添加辅食是安全的。在4~6个月龄间任何时间给婴儿添加辅食都不会对婴儿的生长发育造成不良影响。而另一种观点则认为，辅食添加时间应从6月龄后。因为，在4~6月龄之间给予辅食时，发生腹泻的危险性要比纯母乳喂养儿高2~13倍。WHO在2002年专家会议上建议：纯母乳喂养应持续6个月，6月龄前添加辅食不能给婴儿带来任何好处，甚至对婴儿健康有害。从6月龄后，在继续母乳喂养的基础上逐渐添加各种辅食，既不能过早也不能过晚。
辅食的种类和质量也是我们关注的另一个重点。WHO指出婴儿在6月龄后来自母乳的能量摄入开始降低，已不能完全满足婴儿的能量需要量，必须从辅食中获得补充，同时推荐在发展中国家，6～8月龄、9～11月龄和12～23月龄的儿童，需要辅食提供的能量平均值分别为275、450和750kacl/d。另一方面，婴儿对蛋白质的需要在出生时和断乳期达到高峰，以满足生长需要和组织合成的需要。而摄入的蛋白质87%用于组织合成。适当的蛋白质摄入对满足婴儿营养需求非常重要，而母乳的蛋白质组成被看作一个婴儿蛋白质需要的金标准。根据WHO的推荐，一个健康的母亲应该坚持纯母乳喂养直至婴儿6个月，在7月龄时候应提供优质、多样化的婴儿辅助食品。动物性食物和水果蔬菜类对婴儿身长与体重的增长起重要作用。如果增加动物性食物添加率，可使婴儿生长迟缓率下降，而淀粉类辅食的添加与婴儿的生长发育无关。
Dewey等对12~23月龄婴儿的蛋白质摄入情况进行了评价，发现辅助食品提供了生长发育所需57%的蛋白质。脂肪是婴儿重要的能量来源，其中长链多不饱和脂肪酸包括花生四烯酸和二十二碳六烯酸(DHA)为脑磷脂合成所必需的，这两种脂肪酸都被认为对婴儿的生长、视觉发育和神经系统发育有促进的意义。WHO将那些在婴儿需要量和辅食可提供量之间还存在相当大差别的营养素定为“容易缺乏营养素”，而铁、锌、钙、维生素A、核黄素是婴儿容易缺乏营养素，为添加辅食的种类提出了指导意见。
4 婴儿期不同喂养方式影响其体格和
智力发育按WHO的定义，“纯母乳喂养”（exclusive breastfeeding）指除母乳外不添加任何食物和饮料，甚至是水，可添加含维生素、矿物质或药物的滴剂和糖浆；“主要母乳喂养”（predominant breastfeeding）指以母乳为主要营养来源，可添加水和以水为基础的饮料（糖水、茶、汤等）、果汁或补液；“部分母乳喂养”（partial breastfeeding）指主要以母乳及其他奶类喂养婴儿，添加或不添加其他固体食物；凡是以母乳喂养婴儿都为“母乳喂养”（breastfeeding）；“人工喂养”（artificial feeding）则是以除母乳以外的食物来喂养婴儿。
绝大多研究证明，母乳喂养特别是纯母乳喂养能促进婴幼儿的体格发育。有研究显示，4个月内纯母乳喂养儿比非纯母乳喂养儿体重平均重036kg、身长高12cm、WAZ高04、HAZ高053，且纯母乳喂养儿的腹泻患病率显著低于非纯母乳喂养儿。另有研究显示，4月龄前不同喂养方式的婴儿身长、体重增长值差别不大，4月龄后差别逐渐加大，表现为纯母乳喂养儿的身长、体重增值均大于其他两种方式喂养儿。对越南儿童过早添加辅食与体格生长关系的研究表明，在1～6月龄时，纯母乳喂养儿的体重和身长增值显著大于其他方式喂养儿，在6～12月龄时，纯母乳喂养和主要母乳喂养儿的身长增值均大于部分母乳喂养和已断奶的婴儿，且纯母乳喂养≥3个月的婴儿Z分大于纯母乳喂养<3个月的婴儿，较少发生腹泻和急性呼吸道感染。Kramer等比较纯母乳喂养持续3个月和6个月婴儿的生长状况时发现，在9～12月龄时，纯母乳喂养6个月比纯母乳喂养3个月的婴儿身长增长要快，且在6月龄时，前者的胃肠道感染患病率显著低于后者。2002年在尼日利亚进行的纯母乳喂养持续6个月与6月龄前添加辅食的婴儿生长状况的前瞻性调查中发现，在6月龄时，前者的体重显著大于后者，且较少发生发热、腹泻和咳嗽等症状，研究者认为，过早添加辅食与婴儿疾病发生率高、生长迟缓有关。
5 推广和实践婴幼儿的科学喂养
受“达能营养中心膳食营养与宣教基金”2006年资助，笔者用整群抽样的原则，在广东省抽取广州市荔湾区、佛山市南海区桂城镇、江门市新会区（大泽、双水、司前等镇）分别代表广东省城市、城镇、农村，合计约3900名婴幼儿，就其生长发育、喂养方式等进行了调查。结果发现，与1993年广东省类似研究比较，城市、农村4月龄婴儿体重12年间分别增长了035kg、045kg，城市、农村婴儿身高分别增长了069cm、24cm。广东省0～18月婴幼儿HAZ、WAZ、WHZ曲线与WHO参考曲线相比，HAZ曲线在4月龄前高于WHO参考曲线，4～6月龄比该曲线稍低，6月龄后开始明显下降；WAZ和WHZ曲线则在6月龄前一直高于WHO参考值曲线，在6月龄后开始低于WHO参考值曲线，下降幅度大于HAZ曲线。以HAZ、WAZ、WHZ小于－2分别判定为生长迟缓、低体重、消瘦。结果显示，婴幼儿生长迟缓率26％、低体重率51％，消瘦率29％。其中，农村婴幼儿生长迟缓、低体重、消瘦率均显著高于其他两地。
4、6月龄母乳喂养率分别是756％、658％，母乳喂养超过12个月的占145％；4、6月龄纯母乳喂养率分别是363％、115％。农村的4、6月龄母乳喂养率、纯母乳喂养显著高于城镇和城市。母乳喂养持续时间606±337月，纯母乳喂养持续时间360±200月，均是农村显著长于城镇和城市。4月龄内婴儿混合喂养占508％。4个月内母乳喂养率为892％，其中“母乳＋配方奶”占521％，“母乳＋谷类”占103％。在4月龄时配方奶添加率为551％，农村也有460％添加配方奶。广东婴儿开始添加辅食时间为38±175月龄，早于4月龄添加辅食的婴幼儿占417%，在4~6月龄间添加辅食的婴幼儿占537%，晚于6月龄添加辅食的婴幼儿占46%。
本次研究发现，①4个月内纯母乳喂养儿的体格发育优于混合喂养、人工喂养儿，常见病患病率也低于其他两种方式。②晚于6月龄添加辅食的婴儿，其HAZ、WAZ和WHZ值均低于4~6月龄添加辅食的婴儿；其在8月龄时MDI、PDI也低于在6月龄前已添加辅食的婴儿；显示，6月龄前添加辅食有利于婴儿体格和智力发育，婴儿开始添加辅食时间不应晚于6月龄，最好在4~6月龄间；③添加肉类、蛋类可提高婴儿的WAZ、HAZ、WAZ，而农村婴幼儿蛋类添加率从4月龄后开始显著低于城市、城镇，肉类添加率从6月龄开始显著低于城市和城镇，农村辅食种类单一较为突出。
6 结语
母乳喂养作为婴儿唯一的最理想的食物，被WHO、UNICEF全力倡导，也被全世界公认为科学的喂养方式的核心。我国在80年代前母乳喂养率一直很高。但近几十年来，经济发展，使城市乳母过早的开始工作，农村乳母则要进城打工，加上婴儿配方食品迅速发展和广泛而深度地市场推广，母乳喂养受到挑战。
我国居民婴幼儿科学喂养知识的欠缺，传统喂养方式根深蒂固的影响，使给婴儿添加辅食种类单一，添加辅食时间过早或过晚，这已经成为经济发展后制约我国婴幼儿生长发育的重要因素。特别是2003年发生在安徽阜阳、广东汕头等地劣质婴儿配方粉引起的婴儿严重营养不良事件，再次向全社会提出对婴儿科学喂养关注的警示。以母乳喂养、及时而合理的添加辅食为核心的婴幼儿科学喂养，是妈妈和家庭的责任，也是医生和全社会的责任，需要我们共同推广和实施。
苏宜香
中山大学公共卫生学院营养系教授
中国营养学会副理事长
中国营养学会妇幼分会副主任委员
广东省营养学会理事长
广东省优生优育协会专家委员会副主任
广东省、广州市食品安全专家委员会副主任