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婴幼儿营养关注焦点

Infant nutrition focus
苏宜香
（中山大学公共卫生学院营养系，广州，510080）

婴儿期是人类生命从母体内生活到母体外生活的过渡期，亦是从完全依赖母乳的营养到依赖母乳外食物营养的过渡时期。母乳喂养及适时的添加断奶食物是保证其生长发育的物质基础。此时的营养状况、饮食行为对其健康成长及后续健康均产生极为重要的影响。
我国新生儿出生体格与发达国家相比没有差异，但4月龄后生长速度开始下降，生长曲线在12月龄出现体重低点，18月龄出现身长低点，这一问题在经济不发达的地区尤其严重。不适当的喂养行为是全球1/3儿童营养不良的主要原因，也是5岁以下儿童发病、死亡的主要原因。科学喂养被认为是儿童疾病控制措施的关键。母乳喂养和辅食添加都是科学喂养的主题，二者都是婴幼儿科学喂养的重要策略。
1 能量
美国研究者，采用双标水法测量婴儿的能量消耗为1205kJ/d，生长需要的能量均值为607kJ/d。英国学者，采用双标水法测量儿童和婴儿总能量消耗，测得9月龄男女婴儿和14月龄男女幼儿的总能耗分别是3119±253kJ/d、2989±255kJ/d、3716±281kJ/d、3192±221kJ/d，较当前膳食能量的推荐摄入量约低20%。
过渡喂养在人工喂养儿中普遍存在。较多研究指出奶瓶喂养是儿童超重和肥胖的危险因素。2002年Lancet，对32200名39～42月龄苏格兰儿童的肥胖与母乳喂养的关系的研究显示，母乳喂养能显著降低儿童肥胖（BMI≥95百分位数）和严重肥胖（BMI≥98百分位数）的发病率，在校正了社会经济地位、出生体重和性别等一些混杂因素后，母乳喂养比配方奶喂养的儿童肥胖发病率要低（P＜005），OR＝072，在严重肥胖中发病率也低（P＜005），OR＝070。
就生理而言，婴儿对乳头吸吮强度因饥饿程度而不同，乳母乳汁的分泌又因婴儿吸吮强度的刺激不同而不同，其结果是母乳喂养的婴儿能够按照自己的需要自动地控制食物的摄入量，乳母也能对哺喂婴儿的频率和量作出更好的生理反应。而配方奶喂养的婴儿更多地依赖母亲按配方奶的说明对乳汁的量和浓度机械地控制，喂奶时间基本固定，奶瓶的剩余奶量显而易见，母亲可能让已经吃饱的婴儿继续食入剩余的奶，结果使婴儿摄入过多食物和能量，使婴儿对饱腹感产生不正确的感知，导致续后的儿童肥胖。此外，有些母亲或看护者担心婴儿饥饿或吃不饱，冲调比说明书更浓的配方奶，超出婴儿肾溶质负荷，使婴儿出现口渴而哭闹，导致过度喂养。
关注焦点：
目前膳食能量的推荐摄入量比生理需要量高。大多数学者认为当能量摄入少于FAO/WHO/UNU推荐的194%时仍可获得足够的成长。2000年我国营养学会建议的0～12月龄婴儿日均能量参考摄入量为95kcal/kg·d，较1988年推荐量低。
2 蛋白质及氨基酸
6个月的婴儿需要的必需氨基酸量比成人多5~10倍。除成人的八种必需氨基酸及组氨酸外，婴儿肝脏功能不成熟，不能利用其他含硫氨基酸合成胱氨酸，半胱氨酸脱羧酶活性低，也不能将半胱氨酸合成牛磺酸，人乳中胱氨酸的含量(为24mg／dl)高于牛乳(13mg／dl)，人乳中牛磺酸（氨基乙磺酸）含量也较多(425mg/L)，为成人血清的10倍。故有人认为胱氨酸、半胱氨酸和酪氨酸、牛磺酸是新生儿及早产儿的必需氨基酸。推荐蛋白质的参考摄入量，人乳喂哺的婴儿，蛋白质20g/kg·d。牛乳喂养者为35g/kg·d，大豆或谷类蛋白为40g/kg·d。
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①母乳蛋白质含量平均110g/L，较过去报道的120g/L低，也低于牛奶，这与婴儿未发育成熟的肾脏功能相适应；②母乳蛋白质以α乳清蛋白为主，必需氨基酸的模式接近人体需要；③母乳中其它含氮化合物值得关注，胱氨酸、牛磺酸、核甘酸、肉碱、胆碱等。这成为牛奶粉为基质的配方奶粉蛋白质调整(增加脱盐乳请粉，降低酪蛋白)及多种含氮物质添加的依据。
3 脂肪
每100ml母乳脂肪含量约4g，其中饱和脂肪酸约占40％（有部分中短链脂肪酸），约20％的棕榈酸多结合在甘油三酯的第二位碳原子上，常作为2甘油单酯被吸收，从而减少了皂钙的产生；单不饱和脂肪酸约占40％，多不饱和脂肪酸约20％，除含有n6亚油酸和n3α亚麻酸两种必需脂肪酸外，也含有其重要衍生物花生四烯酸（ARA，C20∶4，n6）、二十二碳六烯酸（DHA，C22∶6，n3）。0~6个月的婴儿按每日摄入人乳800ml计，则可获得脂肪277g，含能量1MJ(2448kcal)，占总能量的47%。我国营养学会推荐婴儿脂肪供能为总能量的45%~50%。每100kcal婴儿食品含脂肪应不少与38g，和不多于6g(能量比30%~54%)。6个月后虽然添加一些辅助食品，但还是以奶类食品为主，脂肪提供的能量比仍然较高，推荐的脂肪供能量占总能量比为35%~40%。
人类脑组织是全身含磷脂最多的组织，大脑灰质的221%和白质的239%由磷脂构成。大量的研究证实，DHA是细胞膜磷脂的主要结构脂肪酸，尤其在视网膜及中枢神经细胞膜。正常大脑灰质和视网膜磷脂酰乙醇胺中DHA占30%或更多，当通过控制膳食使这些膜结构中DHA聚集仅为对照组的25%～50%时，大鼠的辨别性学习能力下降33%，恒河猴的视敏度下降25%，视网膜A波峰值明显减少，即使视网膜DHA生化值正常后，视网膜电图的早期变化仍然存在。人类生命发展过程中，相当数量的AA和DHA是在子宫内和出生后数月迅速积累在胎儿和婴儿脑组织中的。
FAO/WHO于1994年推荐婴儿亚油酸的提供的能量不低于膳食总能量的3%。婴儿配方奶粉应提供600mg/kgbw的亚油酸，50mg/kgbw亚麻酸，60mg/kgbw的花生四烯酸及20mg~40mg/kgbw的DHA，建议配方乳n6系多不饱和脂肪酸与n3系多不饱和脂肪酸的比例范围为5∶1至10∶1。由于人乳中EPA含量极低，且EPA对婴儿生长与智力发育有不利影响，因此在婴儿配方中应避免添加EPA。
关注焦点：
①婴儿期对脂肪的需要相对成人高，婴儿的胃容量决定需要能量密度较高的食物，用于体格的生长。②母乳脂肪酸构成也是配方奶粉脂肪重组的依据。棕榈酸在甘油上的部位值得关注。③长链多不饱和脂肪酸n6亚油酸和n3α亚麻酸及其衍生物花生四烯酸（ARA，C20∶4，n6）、二十二碳六烯酸（DHA，C22∶6，n3）是胎婴儿期的必需和条件必需脂肪酸；④牛乳缺乏必需脂肪酸亚油酸和α亚麻酸，也缺乏花生四烯酸和二十二碳六烯酸，以牛奶为基质的配方奶粉需要对其脂肪及脂肪酸构成进行调整，以使之接近母乳。
4 碳水化合物
人乳喂养的婴儿日均摄入量约为12g/kgbw，供能比约37%，4月龄以下婴儿消化淀粉的酶尚未成熟，但乳糖酶的活性比成人高，乳糖容易消化吸收。4月龄后的婴儿淀粉酶开始活跃，能逐渐消化淀粉类食物。婴儿淀粉类食物添加的最佳时间是4月龄以后。人乳中碳水化合物主要为乳糖，其次有多种低聚糖。
人乳乳糖以β乙型乳糖为主，含量为7%，高于牛乳。乳糖在肠道可促进钙的吸收，并经细菌分解转变成乳酸，降低肠道的pH以诱导肠道正常菌群的生长，从而有效地抑制致病菌或病毒在肠道生长繁殖，有利于婴儿肠道的健康。低聚糖(oligosaccharides)和共轭糖原(glycoconjugagates)是母乳中碳水化合物的类似物，也具有益生源、抗致病菌感染/促进免疫系统成熟等作用。种类包括低聚半乳糖、低聚果糖、低聚糖的岩藻糖、低聚甘露糖等多种。唾液酸（sialic acid，SA）是一种酸性的糖，结构为N乙酰神经氨酸，神经结苷酯的重要活性成分。在人奶中的含量是其他配方奶粉的2~4倍。
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母乳中的碳水化合物不只是乳糖，除乳糖外的低聚糖、共轭糖原是母乳喂养儿肠道健康和免疫的根本；唾液酸也是值得关注的糖，与神经系统发育密切相关。
5 矿物质
婴儿必需的而又容易缺乏的矿物质和微量元素主要有钙、铁、锌。此外，内陆地区甚至部分沿海地区碘缺乏病也较为常见。
51 钙
新生儿体内含钙约占其体重的08%，到成人时约占体重的15%，婴儿期需要相对多的钙。2000年，中国营养学会推荐6月龄以内婴儿钙适宜摄入量为300mg/d，6月龄以上婴儿为400mg/d。
关注焦点：
①婴儿是否应该常规补钙？答案是母乳或配方奶粉喂养儿不缺钙。由于婴儿期主食是母乳或乳制品，人乳中含钙35mg/100ml，800ml/d能满足婴儿的钙需要。配方奶粉钙含量约70mg/100ml，6月龄后母乳不足或完全用配方奶粉喂养，如摄入奶量600ml/d，加上添加的其它辅食，能满足其对钙的需要。早产儿因生长迅速与喂养之间的矛盾，即使母乳喂养也可能发生钙缺乏，这是例外。牛乳含钙平均110mg/100ml，因肾溶质负荷过大不适宜喂养婴儿。
②血清钙不能作为评价钙营养的指标。血清中的钙仅占人体钙的极少部分，在维生素D、降钙素及甲状旁腺素三者的精密调节下，加上骨钙储备，血清钙总是保持稳定，血清钙降低仅发生在瞬间。钙营养状况缺乏特异的生化指标。
52 铁
足月新生儿体内约有300mg左右的铁储备供婴儿利用，铁储备多少与胎龄正相关。一般而言，4月龄时婴儿体内储备铁基本耗竭。婴儿6月龄时出现贫血。我国＜6月龄婴儿铁的每日参考摄入量03mg/d，而＞6月龄是10mg/d。人乳及牛乳的铁含量均较低。母乳1~3个月时的铁含量为06~08mg/L，4~6月时约为05~07mg/L。牛乳中铁绝对含量不仅低于母乳，约为045mg/L，而且吸收率亦远低于人乳。人乳和牛乳中的铁都不足以满足婴儿生长的需要。2002年全国营养调查发现，2岁以内婴幼儿贫血患病率311％。
关注焦点：
①铁缺乏在6～24月龄婴幼儿中发病率高，尤其是断奶期。婴儿在4月龄后需常规从膳食中补充铁，特别是母乳喂养儿。铁的补充包括配方奶粉，铁强化米粉、肝泥及蛋黄等。②最好早期（储铁减少期）发现，血清铁蛋白(serum ferritin，SF)＜16mg/L(单纯性ID)；SF＜50mg/L(伴感染时)。较大婴儿水果补充最好与主食一起，使维生素C帮助铁的吸收。
53 锌
婴儿期推荐锌参考摄入量每日约15mg。成熟乳约为118mg/L，但利用率极高，加上足月新生儿体内锌的储备，6月龄以内母乳喂养儿极少出现锌缺乏。但在6月龄后，母乳摄入量逐渐减少，婴儿膳食的植物成分增加，吸收受到影响，锌的参考摄入量为10mg/d。婴儿配方奶粉、肝泥、海鱼、蛋黄等都是富锌食物。
关注焦点：
①婴儿是否应该常规补锌？由于6月龄以内母乳喂养儿极少出现锌缺乏。婴儿6月龄后，继续母乳或配方奶粉喂养，加上添加蛋黄、瘦肉、鱼、动物内脏等富锌食物。不必额外补锌。
②发锌发锌受头发生长速度、环境污染、洗涤方法及采集部位等多种因素影响，且与血锌无密切相关，不是诊断锌缺乏的可靠指标，仅可作为群体锌营养状况筛查时的参考。
③血清锌正常1160~2295μmol/L，＜107μmol/L为缺乏(070mg/L)。血清锌受近期饮食含锌量的影响，也易受生理性变化的影响，如肝、肾疾病及急、慢性感染与应激状态均可使血清锌下降。
6 维生素
61 维生素D
人乳及牛乳中的维生素D含量均较低，加上婴儿期户外活动少合成的维生素D有限，包括母乳喂养儿，出生2周后，应及时补充维生素D，唯一的例外是用强化维生素D的婴儿配方奶粉喂养的婴儿。推荐婴儿维生素D的参考摄入量10μg(400IU)/d。
关注焦点：
①孕期妇女及婴儿早期补充对成功预防佝偻病极为重要。②补充维生素D时是否需要同时补钙？母乳或配方奶粉已含有足够的钙，奶量足够钙也足够。③有些婴儿对维生素D活化能力有限时，可补充αD3或1，25(OH)2D3。
62 维生素A
由于维生素A不易通过胎盘，在新生儿肝内储存较低。婴儿所需的维生素A均需母乳提供。营养良好的乳母分泌的乳汁中含有较丰富的维生素A，用母乳喂养的婴儿一般不需额外补充。婴儿配方奶粉中添加了适宜数量的维生素A，用配方奶粉喂养时，也不必另外补充维生素A。母亲亚临床（边缘）缺乏将使母乳喂养婴儿的维生素A营养状况降低，发生亚临床维生素A缺乏。婴儿维生素A推荐摄入量，以视黄醇计为400μg/d。
关注焦点：
0～6月龄婴儿易发生亚临床维生素A缺乏，乳母维生素A的营养状况至关重要；>6月龄～2岁婴幼儿，配方奶粉、全脂牛奶、蛋黄、肝脏（含胡萝卜素丰富的蔬菜）补充维生素A或用膳食补充剂。
63 维生素K
成人约50%~60%的维生素K是由肠道细菌在回肠合成吸收的。新生儿肠道内正常菌群尚未建立，肠道细菌合成维生素K缺乏，如孕母维生素K缺乏，则容易发生维生素K缺乏症，出现出血倾向。母乳约含维生素K 15μg/L，牛乳及婴儿配方奶约为母乳的4倍。母乳喂养的新生儿在出生后的前几天摄入的奶量低于人工喂养儿，这也引起母乳喂养儿维生素K不足。随着婴儿的成长，肠道细菌合成维生素K增加。此外，进食奶量增加也使维生素K的摄入量增加，故在出生1个月以后，一般不容易出现维生素K缺乏。
关注焦点：
①对新生儿尤其是早产儿出生初期要注射补充维生素K。②母乳喂养的新生儿较牛乳或配方食品喂养儿更易出现维生素K缺乏性出血。③长期使用抗生素时，应注意补充维生素K。
64 维生素B族
B族维生素均为水溶性维生素，在体内储存量较少。均衡膳食乳母的乳汁及牛奶中均含有较丰富的B族维生素。用母乳及牛乳喂养的婴儿较少出现各种B族维生素的缺乏。但早产儿较常见叶酸的缺乏。另外，乳母B族维生素缺乏时，也容易引起婴儿的相应维生素缺乏。
关注焦点：
新生儿脚气病时有发生，尤其是以米食为主的南方农村。新生儿脚气病以心脏扩大及心衰为主要特征，误诊和点滴葡萄糖可加重病情甚至引起死亡。