达能营养中心第十届学术研讨会论文集

潘诗海 综述     蔡东联  审校

(第二军医大学附属长海医院营养科,临床营养中心,上海,200433）

 

摘要:本文对有效预防和治疗压疮的策略进行综述。包括压疮分类、营养不良对压疮的影响，压疮流行病学研究，以及营养在压疮治疗中的重要性。许多研究已证实，无论是在压疮的预防和发病，以及压疮的治疗过程中，合理的营养有非常重要的作用。

关键词：压疮；肠内营养；营养治疗

 

压疮（又名褥疮）是皮肤和骨头间组织的坏死性变化，可因皮肤长期受压迫（导致缺血）、摩擦、剪切力作用（引起组织机械压迫），或者潮湿引起。大部分压疮可以预防，但在医疗机构患者还是很常见的[1]。通常引起压疮的危险因素为局部和全身因素。压疮主要发在身体的下半部分，尤其是骨头突出的身体部位，如骶骨、臀部、脚后跟、踝和肘部。这些部位是身体躺、坐和站时承重的部位[2]。

1压疮分类

根据美国国家压疮咨询委员会的建议，目前普遍接受的分类方法是将压疮的发生分为4个阶段[3]：

1.1 第1期

皮肤红斑（发红），表皮完整无破损。在局部皮肤区域，如浅色或红色皮肤处出现持久性红斑，或在深色皮肤处出现蓝色或紫色改变。皮肤温度、组织坚实度、痛觉和痒觉可能发生改变。

1.2 第2期

表皮和/或真皮部分缺失。溃疡在表浅处，表现为糜烂、水泡或浅溃疡。

1.3 第3期

深层皮肤组织缺失或破坏，皮下组织坏死，损害或坏死可以达深筋膜,即肌肉表面保护皮肤邻近器官的结缔组织。溃疡为深溃疡，伴或不伴有临近组织损伤。

1.4 第4期

深层皮肤缺失或破坏，组织坏死或损伤深达肌肉层、骨层或其他支持组织,如肌腱、关节囊。

2营养不良与压疮

营养状况差是导致压疮发生的主要全身性危险因素之一。目前已在大量的患者中研究并报道营养摄入差、营养测量与压疮发生和痊愈间的关系。主要研究的患者群包括癌症患者、疗养院老年患者、医院住院患者，和长期接受医疗看护的患者，包括多发性硬化患者[4]。在社区中出现压疮患者,更容易存在蛋白质和能量摄入低于推荐量的问题。此外，17%患者需要喂饲，并可能有味觉改变，以及体重降低。营养不良可以增加压疮发生危险性的原因很多。一是参与机体能量代谢、功能维持、组织修复所需要的营养素减少；二是营养不良往往伴有脂肪减少，皮肤抵抗力降低，身体虚弱，活动能力下降和水肿[5]。这些因素单独或者联合作用会使压疮的发生危险性增加，如图1所示。

营养不良和饮食摄入差削弱压疮以及其他类型慢性创伤的恢复，包括一般性手术和某些胃肠手术，以及术后的伤口愈合。

图1营养不良与压迫性溃疡的发生

 

研究还显示体内维生素，矿物质和微量元素状况也很重要，缺乏这些微量营养素也会增加发生压疮的危险性。有报道压疮和腿部溃疡患者体内有维生素C、维生素A、β胡萝卜素、维生素E和锌缺乏。

3压疮的流行病学

3.1 压疮在医院的流行

尽管压疮是可以预防的，但是在各个医疗机构都有想当数量的患者发生。压疮在医院发生率范围为3%~23%。对15项在英国和美国进行的研究的综述提示压疮总的估计发生率为7.5%（95%可信区间为7.3%~7.8%），在过去的20多年中这个数据都一直保持相对稳定[6]。但对瑞典，荷兰和英国等欧洲国家的评估提示，压疮在医院患者的发生率可能还要高些，为11%~20%，尤其是那些长期住院患者。此外，压疮发生率还因医院类型而异，荷兰的研究提示在大学教学医院的发生率为14%，低于一般综合性医院的23%。

3.2 压疮在社区的流行

普遍认为压疮在社区机构的发生率高于医院，其发生率为3%~54%。尽管据估计约17%在自己家庭护理的患者出现压疮，但是显而易见在社区机构患者的发生率高得多，如疗养院以及其他长期护理机构[7]。据估计，这些机构压疮的发生率为7%~54%。

3.3 压疮高危人群

很多不同疾病以及健康状况的患者都可能发生压疮。老年人更容易出现，据估计＞70%压疮患者年龄在70岁以上。其他高危患者群还包括整形外科患者，尤其是臀部骨折的患者，估计发生率为19%~30%，重症患者发生率为33%~56%，85%的残疾患者发生压疮。在高危患者中，估计每1000名患者中有14名会发生压疮。

其他出现压疮的高危患者，还包括神经系统疾病或者脊髓受伤者，术后患者，以及接受姑息治疗癌症患者。这些患者都会出现某些残留的功能受限制，如固定、不能活动、大小便失禁、无法进食等，这些均会导致患者皮肤受损以及压疮形成。某些疾病如糖尿病、周围血管疾病、肾功能或肝功能衰竭，以及吸烟也会延缓压疮和其他创伤的恢复[8]。

随着大家越来越认识到压疮在各种医疗机构，以及多种不同疾患者群中都广泛发生，各个国家和国际医学团体已经制定减少其发生的目标。如英国卫生部已经制定每年减少5%的目标。此外，已经成立欧洲压疮咨询委员会和美国压疮咨询委员会，并根据目前研究结果制定压疮预防和治疗指南。必需采取措施努力减少压疮的发生，因为一旦形成，会造成很严重的临床后果[9]。

4 营养预防和治疗压疮

预防营养不良是减少压疮形成的重要策略之一，是预防高危患者整体措施的一部分。营养不良患者或者有能量、蛋白质或其他营养素摄入不足的患者更容易发生压疮，而且一旦溃疡形成愈合能力也降低。对有发生压疮危险性的患者应该常规进行营养状况和营养素摄入的评价[10]。

应该采取措施保证患者摄入满足其需要的能量和蛋白质。应该维持足量的蛋白质和能量摄入。当那些营养状况明显良好的患者出现饮食蛋白质和能量摄入不足时，护理人员首先要发现并且纠正影响摄食的因素，并提供饮食支持，如有需要可以使用营养补充剂或其他治疗方法。对于进食受影响的患者，要实施营养治疗以及补充计划，以满足个体的需要和达到总的治疗目标。这个标准应该被所有护理压疮高危患者的人员所接受。

除能量和蛋白质摄入充足以外，摄入足量的维生素、矿物质和微量元素对预防压疮也是很重要的。宏量和微量营养素的摄入应该满足患者是增加的需要量，保证皮肤和周围组织处于最佳状态。任何特异性的营养缺乏都应该治疗[11]。

对有厌食的患者要进行营养宣教，以鼓励患者增加饮食摄入，保证从食物和饮料中摄入尽量多的营养素。有效的使用口服营养补充剂和肠内管喂饮食也可以增加住院患者和社区医疗机构患者的能量、蛋白质和微量营养素摄入。这些营养治疗手段对那些食欲差、厌食、营养不良和有高度压疮发生危险性患者尤其有用。

4.1 营养治疗压疮的作用

慢性未愈合当伤口治疗很困难，而且影响患者的病死率、发病率和住院治疗。采取有效的营养治疗，理解营养在治疗中的重要作用可以改善患者的治疗效果。压疮是慢性创伤。营养对创伤的愈合很重要。只有当营养素和能量摄入充足时，患者的伤口才能达到最佳恢复。首先，这样才可以保证营养素达到皮肤和伤口部位以满足恢复的需要。第二，营养对保证患者的全身状况良好，包括他们的活动能力、心理健康和生活质量不受影响。合理营养可以加强伤口恢复，也可以减少医疗费用，但如果在伤口愈合过程中发生营养不良，则恢复过程就会延长，而且伤口恢复差。因此，忽视个体的营养状况会影响所有的创伤治疗[12]。

压疮患者的营养治疗有2个重要目的。一是使患者的能量和蛋白质摄入量达到最大，以保证维持或者改善患者的营养状况，从而满足伤口愈合的需要。二是摄入足量的维生素、矿物质和微量元素，以纠正缺乏，满足患者增加的需要量。要到达这些目的所需要的策略，包括营养补充剂。

4.1.1 保证足量能量和蛋白质供给：营养治疗第一目的是保证摄入足量的能量和蛋白质以预防营养不良。能量和蛋白质缺乏，能量和蛋白质营养不良（PEM），削弱伤口愈合能力，与压疮发生的高危险因素有关。营养缺乏时会消耗机体蛋白质，耗竭全身蛋白质池，影响全身所有器官。如心血管系统会受累，导致心输出量和血压下降。从而使组织灌流量减少，限制溃疡愈合所需要的氧气和营养素供给。营养不良时免疫功能也受损，使患者发生感染和脓毒血症的危险性增加。因此，维持患者的营养状况，保证足量的蛋白质和能量摄入是非常重要的。个体的营养状况是决定伤口愈合成功与否的重要因素，营养状况好的溃疡患者的愈合时间显著缩短[13]。

不考虑患者的营养状况，只要从食物中摄入足量的能量和蛋白质也与压疮，以及其他创伤良好愈合有关。研究已证明外科手术患者术前的饮食摄入，对伤口愈合情况影响好于完全消耗机体贮存的脂肪和蛋白质。同样，食物摄入差，或者低蛋白摄入已被认为是压疮形成的预警因子[14]。

然而，除维持机体的营养状况以外，压疮患者对能量和蛋白质的需要量增加，以保证溃疡愈合。由于伤口分泌物损失，炎症修复过程和新生组织形成，使患者对能量、蛋白质和其他营养素的需要量增加。蛋白质的摄入尤其重要，因为蛋白质是伤口愈合所必需的。肉芽形成、胶原蛋白合成以及参与创口愈合因子的合成需要大量氨基酸。在创口愈合过程中，对某些氨基酸的需要量特别高，这些氨基酸称为饮食中必需的，如精氨酸。

动物模型缺乏精氨酸可以导致胶原蛋白沉积减少，创伤破坏加强。给患者每天补充17g左右精氨酸，可以增加羟脯氨酸的沉积，促进创口愈合，提高免疫功能；而且还可以减少在应激状况下皮肤重量的丢失，保留更多的皮肤蛋白质以供创口愈合。精氨酸还还以促进氮储留，减少蛋白质分解。补充精氨酸可以直接加强伤口处的胶原蛋白生成，因为精氨酸可以转化成鸟氨酸，鸟氨酸是脯氨酸的前体，后者是形成胶原蛋白所必需的。精氨酸还可以通过体液调节机制促进创口愈合，促进胰岛素和生长激素分泌。补充精氨酸似乎在创口愈合的前3g最有效，因为此时炎症和纤维原细胞游走和活化。

随着大量研究证实蛋白质缺乏与压疮形成有关，已广泛认同给予高能量，高蛋白饮食可以促进溃疡的愈合。因此，对患有压疮的患者，尤其是那些有发生蛋白质能量营养不良危险性或者已经发生的个体，需要立即进行采用足量能量和蛋白质进行营养干预，以满足患者额外增加的需要[15]。

尽管压疮患者需要足量的能量和蛋白质，但事实上这种需要量很难满足。厌食，活动能力差，孤独寂寞，以及心理因素如抑郁等都会使摄入不足，尤其是老年患者。在社区中，活动受限制和经济收入差使患者无法购买和准备食物。那些独自生活的患者往往依靠那些不完全的饮食，或者营养含量很差的零食维持生活，这些食物不能提供足量的营养素以维持机体营养状况和伤口的最佳愈合。因此，对压疮患者有必要采取有效的干预措施以保证他们的能量和蛋白质摄入量水平能最高程度地满足机体需要。除能量和蛋白质，包括精氨酸，大量微量营养素的摄入对保持创口的最佳愈合也是很重要的。

4.1.2 保证摄入足量和平衡的微量营养素：临床研究和实践证实有几种营养缺乏与创口愈合差有关，包括维生素C、维生素A、维生素E、锌、蛋白质和各个氨基酸[16]。

除能量和蛋白质摄入量要最大化以外，维生素、矿物质和微量元素的摄入也要足量以满足压疮患者的需要。创口愈合能力降低，愈合时间延长，愈合不佳可能是某种营养素缺乏的结果，尤其是那些有愈合过程直接有关的营养素，包括维生素C、维生素E、维生素A和B族维生素，铁、锌，和其他微量营养素[17]。但压疮的高危患者往往容易发生维生素、矿物质和微量元素的缺乏，包括老年人和在疗养院护理的人。国外有资料报道，在进行饮食和营养调常发现30%以上的男性和女性患者都存在维生素C、铁、叶酸、维生素B2、和维生素D水平低。这种缺乏可能与各种微量营养素摄入水平低和疾病引起需要量增加有关[18]。使用某些药物也可以使某些营养素需要量增加，如巴比妥酸盐与叶酸缺乏性贫血；类固醇和青霉素与锌缺乏；长期使用四环素与维生素C缺乏；长期使用消炎痛与铁缺乏。当某种营养素缺乏一旦被诊断，患者每日饮食中水溶性维生素的摄入量要增加到推荐摄入量的10倍以上。

创口愈合是复杂的过程，需要足量的能量、蛋白质和某些维生素、矿物质和微量元素，高营养密度饮食对修复和痊愈是必要。摄入均衡的维生素、微量元素和矿物质对压疮患者非常重要，而且应该这样做，但是其中某些有一些微量营养素又尤其重要，因为他们在创口/压疮愈合和修复过程中发挥作用[19]尽管有些研究证据强调营养干预在压疮患者治疗中的有效性，但还需要更进一步采取控制良好的随机实验以对饮食咨询，口服补充营养补充剂和管喂饮食的治疗作用得到更好的证实[20]。

 

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