学术报告厅

A Study of the Relationship between Macronutrient and Gestational Diabetes ellitus
王子莲 梁莹莹 陈海天 侯文杰 李铭岚 胡明晶
（中山大学附属第一医院妇产科，广州510080）

摘要：目的 探讨妊娠中期宏量营养素(蛋白质、脂肪和碳水化合物)的摄入对妊娠期糖尿病发病的影响，为预防和干预妊娠期糖尿病的发生和发展、改善母婴结局提供科学依据。方法 选择2005年11月至2006年8月到中山大学附属第一医院产科门诊进行产检的妊娠期糖尿病及妊娠期糖耐量异常孕妇131例作为研究对象（糖代谢异常组），正常孕妇128例作为对照组，应用食物频数问卷对妊娠中期膳食情况进行回顾分析。收集问卷后统计孕妇的一般情况，计算研究对象的总能量摄入以及碳水化合物、蛋白质和脂肪各自的供能，同时与对照组的结果进行比较。结果 糖代谢异常组孕妇年龄、孕前体重、孕前体质指数、孕次、既往不良孕史的发生率和家庭收入显著高于对照组；两组间平均每天总能量摄入差异无统计学意义；糖代谢异常组平均每天总碳水化合物供能百分数低于对照组；平均每天总蛋白质供能百分数每增加一个单位，孕妇糖代谢异常的可能性增加6.5％。结论 孕妇年龄、孕前体质指数和孕期增重是妊娠期糖代谢异常的影响因素，孕中期高蛋白质摄入与妊娠期糖代谢异常的发生有关；对妊娠中期的孕妇进行膳食营养教育和指导是降低妊娠期糖尿病发病的重要措施。
关键词：宏量营养素；妊娠期糖尿病

Abstract： ObjectiveTo investigate the relationship between dietary macronutrient intake, especially total caloric intake, carbohydrate and protein content (%kcal), and the development of gestational diabetes mellitus(GDM), so as to provide some scientific evidences for clinical monitoring, evaluation, interventions, and improve pregnancy outcome.MethodsA retrospective observational study, standardized and criterion were performed. Data were from 259 wemen in the obstetrical outpatient clinics of the first affiliated hospital of Sun Yatsen University from 1 November 2005 to 31 August 2006. They were divided into two groups: GDM group and normal glucose tolerance (NGT) group. wemen with GDM (GDM group, n=131) were compared with wemen with NGT (NGT group, n=128). Food diaries were obtained with a foodfrequency questionnaire to assess their nutritional intake in terms of total calories, carbohydrate, protein and fat. Demographic characteristics and physical activities are also included.ResultsThe age、prepregnant weight、body mass index、weight gain、family income and the incidence of pastobsterical illness in GDM group were significant higher than NGT group. There were no differences in calorie intake between the two group. Significant reductions in daily carbohydrate intake (% of energy) were seen among subjects in GDM group, while no differences were seen in protein and fat intake (% of energy). Adding 1% of protein to the diet was associated with a 6.5% increase in risk of GDM. ConclusionThe mothers age, prepregnant weight and BMI are risk factors of GDM. These study found a significant association between daily protein intake and the development of gestational diabetes mellitus in middle pregnancy. Dietary instructions in middle pregnancy conduce to preventing GDM induced by overeating and unbalanced diet decrease the incidence in a whole.
Keyword: macronutrient；GDM

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾获得诊断而仅在此次妊娠期被发现的糖尿病患者［1］。各国报道的发病率约为1％～14％。由于我国经济的飞速增长、人民生活水平的不断提高、生活方式的改变以及临床医生的高度关注，我国GDM的发生已呈显著上升趋势并成为妊娠期妇女的主要并发症之一。
GDM会导致母婴并发症的增加，一系列关于GDM的产后追访研究表明，GDM患者产后2型糖尿病风险明显增加；其子代易发生胰岛素抵抗、糖耐量异常及2型糖尿病，同时，心血管疾病和肥胖的风险也增加。
多项对GDM的前瞻性和回顾性研究结果表明：GDM的发生与孕期母亲营养过剩如孕期体重增长过度、体质指数增加显著正相关，而且表明宏量营养素与糖耐量受损有关［2］。人体所需营养素分为六大类：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、无机盐和水。由于前三者摄入量较大，称为宏量营养素。宏量营养素是膳食中最重要的组成部分。高脂肪低碳水化合物饮食被认为是2型糖尿病的危险因素。目前研究报道结果显示孕期宏量营养素与妊娠期糖代谢的发生有关，但结论不尽一致［3-5］；广东地区饮食结构与我国其他地域有差别，广东地区尤其是广州地区经济发达，GDM的发生率较高，在饮食结构方面宏量营养素的摄入与妊娠期糖代谢异常的关系如何，目前还未见报道。本研究对妊娠中期膳食状况和GDM发生之间的关系进行了探讨，旨在从膳食方面提供预防和干预GDM发生、发展的另一层面的科学依据。

1 资料与方法

1.1研究对象
选取2005年11月至2006年8月到中山大学附属第一医院产科门诊进行产检并在本院分娩的孕妇作为研究对象。共有2689例孕妇分娩，自愿接受问卷调查的有328例，其中9例条件不符（排除条件见后），10例未完成糖耐量试验，50例未完成膳食调查（中途离开等）或资料（身高、体重、家族史等）不齐全。最终259例孕妇纳入本研究。
排除条件：高血压、肾病、心血管疾病、内分泌疾病、肝脏疾病患者；服用过干扰糖、脂代谢药物如消炎痛、酚妥拉明、速尿、苯妥英钠、可的松的孕妇；多胎妊娠。

1.2糖代谢异常的诊断
按照中华医学会推荐的妊娠合并糖尿病临床诊断标准［6］。
1.2.1　50g葡萄糖负荷试验(glucose challenge test，GCT)
所有孕妇，应在妊娠24～28周，常规做50g GCT。随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min内服完)，服糖1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖。血糖≥7.8mmol/L(140mg/dL)为50gGCT异常，应进一步行75g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT);50g GCT 1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)的孕妇，应首先检查FPG，FPG≥5.8mmol/L(105mg/dL)，不必再做OGTT，FPG正常者，尽早做OGTT。
1.2.2 OGTT
具有GDM的高危因素（见后）或GCT≥7.8mmol/L且<11.1mmol/L的孕妇行OGTT。OGTT前3d正常饮食，每日碳水化合物在150～200g以上，禁食8～14h后查FPG，然后将75g葡萄糖溶于200～300mL水中，5min服完，服葡萄糖后1、2、3h分别抽取静脉血，查血浆葡萄糖值。参考美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)，空腹、服葡萄糖后1、2、3h四项血糖值分别为5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L(95、180、155、140mg/dL)。
GDM高危因素如下:肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者，早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。
1.2.3 GDM的诊断符合下列标准之一，即可诊断GDM:
(1)2次或2次以上FPG≥5.8mmol/L(105mg/dL)。
(2)OGTT四项值中2项达到或超过上述标准。
(3)50gGCT 1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)，以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dL)。
妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance，GIGT)的诊断OGTT四项值中任何一项异常，如果为FPG异常应重复FPG。

1.3膳食情况的调查
采用食物频数调查问卷调查入选孕妇妊娠中期膳食摄入和体力活动等情况，计算出孕妇该段时期内平均每天总热卡摄入量及膳食的宏量营养素的构成比例。饮食部分来源于Block设计的问卷［7］，其有效性已在多个人群中证实［8］；经由中山大学流行病学教研室老师的修改，加入了广州地区一些常见的食物。
问卷填写者与填写前教育。问卷填写的内容要求是妊娠中期行GCT或OGTT前的膳食情况，每项食物填写加工后的份量和频率（每天、每周、每月或每年）。份量以大中小碗来衡量。大碗约380mL，中碗约250mL，小碗约175mL，并有具体的样本碗供孕妇参考。问卷交由孕妇自行填写。回收问卷时须核对并补充遗漏的资料。
统计问卷时对每样食物的量进行转换。如问卷中的米饭，每次平均食用的份量为1中碗，每天2次，则一天的摄入量为2中碗。通过本院营养科提供的生熟比例，1中碗米饭约为75g的稻米，计算一天的稻米摄入量。再按照中国疾病控制预防中心营养与食品安全所和北京飞华通信技术有限公司合作开发的《食物营养计算器》查出100g稻米中宏量营养素的含量：蛋白质7.4g、脂肪0.8g、碳水化合物77.9g。通过上述方法可计算出米饭中各种宏量营养素含量。依此类推，计算其他食物的营养素含量。各项营养素分别相加，则为一天摄入总量。营养素的功能：蛋白质＝碳水化合物＝4kcal/g，脂肪＝9kcal/g。某一营养素的供能百分数（％）＝某一营养素供能热卡/每日摄取总热卡×100％。

1.4统计学处理
采用SPSS11.5进行数据录入和统计分析。病例组与对照组计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用X列表χ2检验，回归分析采用Logistic回归。P＜0.05视为有统计学显著性差异。

2 结果

2.1两组一般临床资料比较

由表1得知，病例组孕妇年龄、孕前体重、孕前体质指数、孕次、家庭平均收入与对照组差异有统计学意义；病例组孕妇的不良孕史发生率较对照组高；两组孕妇身高、增重、体育活动情况、教育程度等差异无统计学意义；两组的吸烟率、妊娠呕吐率、月经不调率、糖尿病家族史等方面差异无统计学意义。

2.2两组间膳食摄入情况比较

由表2得知，糖代谢异常组平均每天总碳水化合物供能百分数低于对照组；两组的平均每天总能量摄入、平均每天总蛋白质供能百分数、脂肪供能百分数差异无统计学意义。