达能焦点论坛

　　2 叶酸面临的争议

　　2.1 面粉强化叶酸的的争议
　　美国医学研究所（institute of medicine）推荐成年人每天从补充剂和强化食品中摄取的叶酸应不超过1000μg，1～8岁儿童应不超过300～400μg［18］。美国民众平均每天从膳食中摄入天然叶酸250μg，美国面粉强化叶酸的标准是140μg/100g，这一标准可以使育龄妇女每天从强化面粉中得到约100μg合成叶酸，并且使90%的人每天摄入的总叶酸不超过1000μg［19］。在面粉强化叶酸后，美国每年仍然有大约2000例脊柱裂或无脑儿妊娠［20］，因此有学者指出，当前面粉叶酸强化的剂量应当提高1倍，从而预防全部的神经管畸形［21］。
　　美国FDA的研究人员认为进一步提高叶酸强化剂量并不能预防现有的神经管畸形［22］，因为神经管畸形的发生具有种族差异。在美国，西班牙裔女性神经管畸形妊娠发生率最高，黑人和亚裔女性发生率最低；叶酸干预效果也有种族差异，Williams等［23］分析了美国1995～2002年间脊柱裂的发生率，在面粉强化叶酸前，西班牙裔、非西班牙裔白人和非西班牙裔黑人女性中脊柱裂妊娠的发生率分别为6.49、5.13和3.57（每10 000次分娩），面粉强化叶酸后，相应的发生率分别减为4.18、3.37和2.90，分别下降了34%（西班牙裔女性）、36%（非西班牙裔白人女性）和19%（非西班牙裔黑人女性），前2个人群中，下降率具有统计学显著性，而在非西班牙裔黑人女性中，下降率仅具有临界显著性（borderline significant），神经管畸形的其他影响因素，如妊娠糖尿病、肥胖、其他营养素的摄入等并不能解释这种种族的差异。推测，主要原因是非西班牙裔黑人女性可能较少的选择叶酸强化食品，因此，FDA认为更多的健康教育比提高叶酸强化剂量更有助于消除神经管畸形妊娠的发生［24］。
　　也有研究认为，美国人的叶酸摄入量已经处在较高的水平。血浆叶酸浓度较好的反映了叶酸的摄入水平，但目前没有充分的证据确定血浆叶酸浓度的安全上限，有研究表明血浆叶酸浓度＞59nmol/L损害老年人的认知能力［25］，一般认为血浆叶酸浓度＞45nmol/L可能会损害健康［26］。美国面粉强化叶酸后，23%美国人的叶酸水平＞45nmol/L，按年龄分层后，43%的5岁以下儿童血浆叶酸水平＞45nmol/L，38%的60岁以上老年人血浆叶酸水平＞45nmol/L［27］。研究者认为，儿童从配方奶中，老年人从膳食补充剂中摄入了过多的叶酸［28，29］。叶酸过量摄入的争议不涉及育龄妇女。

　　2.2 叶酸与癌症关系的争议
　　早期有流行病学研究提示叶酸与直肠癌、鼻咽癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、神经母细胞瘤以及白血病等之间存在负相关［30］，其中研究最多的是叶酸与结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的关系。2005年一项包含了7项队列研究和9项病例-对照研究的meta分析证实叶酸摄入与CRC之间存在负相关，高叶酸摄入者患CRC的风险比低叶酸摄入者低20%～25%［31］。
　　与此相反的是，2006年Van Guelpen B等人［32］报告了在瑞典北部人群中进行的一项巢式病例对照研究的结果，该研究按对象血浆叶酸水平分为5组，研究血浆叶酸的水平与CRC风险的关系，发现呈倒U型，与血浆叶酸水平最低的五分之一者（CRC风险为1）相比，中间五分之一者CRC风险为2.00（95%CI 1.13~3.56）；而最高五分之一者CRC风险为1.34（95%CI 0.72~2.50），文章的结论是机体叶酸水平较低者患CRC的风险较低。2007年Cole等［33］在JAMA上发表了一项为期6年、针对结直肠腺瘤患者的叶酸干预试验结果，每天1mg叶酸并不能显著预防结直肠腺瘤的复发，反而可能会增加腺瘤的数目和恶性程度。
　　Mason等［34］2007年发表的一项研究结果引人注目，作者发现美国和加拿大在1996年和1997年面粉强化叶酸以后，两国的结直肠癌发病率分别从1996年（美国）和1998年（加拿大）开始上升，在1998年（美国）和2000年（加拿大）达到峰值，比1996/1997年度增加了4～6/100 000。尽管作者并没有把这些变化直接归因于面粉强化叶酸的营养政策，但的确引起了学者们对叶酸强化政策的争论［35，36］。美国一项包含25 400名绝经后妇女的肿瘤筛查研究表明，每天补充叶酸≥400μg的妇女，相对于没有补充叶酸的妇女，乳腺癌风险增加了20%（hazard ratio=1.19，95%CI 1.01~1.41，p for trend=0.04），尽管食物叶酸并不与乳腺癌风险相关（hazard ratio=1.04，95%CI 0.83~1.31，p for trend=0.56），但膳食总叶酸摄入，特别是补充叶酸显著增加了患乳腺癌的风险（hazard ratio=1.32，95%CI 1.04~1.68，p for trend=0.03）［37］。
　　对上述不一致的结果，动物试验获得了一些答案，对于已经存在的肿瘤，叶酸缺乏对其有抑制作用，补充叶酸则促进肿瘤生长；对于正常的组织细胞，叶酸缺乏可能会导致细胞恶性转化，中等剂量（4～10倍基础需要量）叶酸补充抑制恶性转化，大剂量的叶酸反而又促进上述转化［38-41］，显示叶酸对癌症的作用取决于叶酸的剂量和作用时机。
　　叶酸参与合成胸腺嘧啶是叶酸对肿瘤细胞存在双向作用的分子机制。在正常细胞中，叶酸缺乏使胸腺嘧啶合成下降，尿嘧啶错误配对合成DNA，DNA在自我修复，切除尿嘧啶的过程中，可能会引起单链和双链断裂，引起细胞恶性转化［42，43］。对于已经恶性化的细胞，充足叶酸保障了细胞快速生长所需的核酸，从而促进肿瘤生长。Melnyk等［44］的试验显示，对由于叶酸缺乏而处于转化启动阶段的细胞，提供充足叶酸后注入裸鼠，表现出更强的成瘤和转移生长的能力。
　　上述研究提示，对于肿瘤非易感者，补充叶酸可进一步降低其患癌症的风险，而对于肿瘤易感者，或者已经具有癌前病变的潜在患者，补充叶酸反而可能加重其患癌的风险。

　　2.3 叶酸与VitB12的交互作用
　　叶酸与VitB12密切相关，两者都是体内蛋氨酸再生及DNA、RNA合成所必需的辅酶，VitB12从叶酸中获取甲基的过程，同时活化了叶酸和VitB12。巨幼红细胞性贫血（megaloblatic anemia）是一类由于叶酸、VitB12单独或同时缺乏引起的DNA合成障碍所致的贫血，外周血红细胞平均体积（MCV）和平均血红蛋白（MCH）均高于正常，骨髓中出现巨幼红细胞，严重时造成神经系统的损害。叶酸是水溶性维生素，如果饮食中不含叶酸，4个月后体内的叶酸全部消耗完毕，VitB12来源于动物性食品，正常膳食者，肝中储存的VitB12可供6年之需，因此巨幼红细胞性贫血常常是由叶酸缺乏引起的，但对于老年人而言，由于胃壁细胞分泌协助VitB12吸收的内因子（intrinsic factor）不足或者胃酸分泌减少影响VitB12的吸收，造成VitB12缺乏。一般而言，VitB12缺乏时，贫血往往先于神经系统疾病发生，但有25%的缺乏者只有神经系统症状而不出现贫血症状。因此，有学者提出，面粉强化叶酸使血液中叶酸浓度升高，医生容易延误VitB12缺乏的诊治，从而加重神经精神疾患［45］。但Mills等［46］研究发现尽管食物强化后叶酸暴露显著增加，但人群中低VitB12水平但不贫血患者的比例并没有增加，因此可以推断叶酸强化并不会掩盖VitB12的缺乏。
　　叶酸和VitB12对贫血和神经系统损害的影响可能存在交互作用，Morris等［47］利用1999-2002年美国国家健康与营养调查（US National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）60岁以上人群数据发现，在机体VitB12水平较低（血清VitB12＜148pmol/L或者甲基丙二酸＞210nmol/L）时，高叶酸水平（血清叶酸＞59nmol/L）加重了贫血和认知损伤；而当机体VitB12水平正常时，高叶酸水平对认知损伤有保护作用。Smith［48］对此研究发表评论：根据Morris的研究估算，美国大约有180万老人机体处于VitB12低、叶酸高的状态，面粉强化叶酸政策的实施，每预防1例NTDs的发生，就使＞1000名老人面临贫血和认知损伤加重的风险。
　　在欧美国家，叶酸补充及面粉强化作为一项卫生政策，使全民叶酸摄入水平增加，育龄妇女从中获益最大，但高叶酸摄入对其他人群，尤其是老年人潜在的不利影响需要引起重视，而育龄妇女膳食富含叶酸食物的摄入及叶酸的适量补充（400μg/d）应是一项降低生育缺陷安全有效的措施。

　　2.4 过量叶酸可能存在的其他危害
　　过量叶酸摄入除可能增加癌症风险和损害老年人认知能力外，还有其他潜在的副作用，但尚处在研究的初级阶段，缺乏充足的人群研究证据。①降低叶酸吸收率长期大剂量的叶酸负荷可能会降低机体对叶酸的吸收。肠道和肾脏分别是叶酸吸收和重吸收的重要场所，Ashokkumar等［49］在体外试验中证明，长期高剂量的叶酸（培养基浓度100μmol folic acid/L）显著降低肠Caco2细胞和肾HK2上皮细胞对叶酸的吸收，这种影响可能与还原型叶酸载体（reduced folate carrier，RFC）及叶酸受体（folate receptor，FR）的表达下降有关。②抑制免疫摄入体内的叶酸需要转化为二氢叶酸（dihydrofolate，DHF）和四氢叶酸（tetrahydrofolate，THF），THF还可以继续转化为5甲基四氢叶酸（5methylTHF），后者是血液中最常见的叶酸形式［50］。人类肠道含有催化叶酸氢化的二氢叶酸还原酶（dihydrofolate reductase，DHFR），但它的催化能力有限，当摄入过量叶酸，大量没有代谢的叶酸直接进入血液［51-53］，这种形式的叶酸在血液中长期大量存在的后果并不清楚［54］。Troen等［55］发现在绝经后的健康妇女中，血液中未代谢叶酸的浓度与自然杀伤细胞毒性（natural killer cell toxicology）呈负相关，血液中检测出未代谢叶酸妇女的NK细胞毒性比未检出者低23%，这种趋势随着血液中未代谢叶酸浓度的升高而增强（p for trend=0.002）。NK细胞在机体抗病毒感染以及杀伤肿瘤细胞过程中发挥重要作用，NK细胞毒性降低反映机体免疫能力下降，因此长期摄入过量叶酸可能对免疫系统存在不良影响。

　　3 中国叶酸缺乏及补充的现状

　　由于合成叶酸的吸收利用率是天然叶酸的1.7倍，因此，叶酸的摄入量应以膳食叶酸当量（dietary folate equivalence，DFE）表示，DFE(μg)=膳食叶酸(μg)＋1.7×叶酸补充剂(μg)［56］。我国并没有推荐或强制在面粉中强化叶酸，2000年中国营养学会提出我国成人叶酸的参考摄入量（RNI）为400μgDFE/d，但当消耗增加时，如妊娠、哺乳期就必需增加叶酸摄入量（妊娠妇女叶酸RNI 600μg/d，乳母500μg/d）。我国各人群叶酸的可耐受摄入量（UL）为1000μg DFE/d。
　　从1991年起，原北京医科大学中国妇婴保健中心同美国疾病控制与预防中心合作，在中国NTDs高发地区山西省和河北省、NTDs低发地区江苏省和浙江省进行了中国妇女妊娠前后单纯服用叶酸对NTDs预防效果的评价研究。横断面调查显示婚检妇女体内叶酸水平呈南方高于北方，城市高于农村，夏、秋、冬、春季梯度递减的分布特征；南、北方育龄妇女红细胞叶酸缺乏率分别为7.8%和54.9%，膳食叶酸的平均摄入水平显著低于美国人群，提示叶酸缺乏可能是我国人群，尤其是北方人群普遍存在的一个严重的公共卫生问题［57，58］。干预试验结果表明妇女在妊娠前后每天单纯服用叶酸0.4mg在NTDs的高发地区和低发地区都能降低NTDs发生的危险性［59］。
　　1993年卫生部将“妇女增补叶酸预防神经管畸形”列入面向农村和基层推广适宜医药卫生技术的“十年百项成果推广计划”。1997年卫生部批准用于预防胎儿NTDs的五类新药“斯利安”叶酸片（规格为0.4mg，英文名SCRIANEN）。叶荣伟等［60］利用“中美预防出生缺陷和残疾合作项目”中出生缺陷监测的数据，描述了中国30个县(市)1993至2000年NTDs在出生人群中的患病率及变化趋势。在7年间，共监测到1 189 126个活产儿和死胎、死产儿出生，其中有明确诊断的神经管畸形儿1 264例；总出生人群中的NTDs率为10.63/10 000，1993年的畸形率最高(18.99/10 000)，1998年最低(6.05/10 000)。中国NTDs发生率1993～2000年间虽然呈显著下降趋势，但仍然处在较高水平，是国际出生缺陷监测系统信息交换中心（International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring System，ICBDMS）10个国家中最高的，约为英格兰和威尔士（最低）的7倍。天津市妇女儿童保健中心2006年在天津市18个区县共抽取17 105名1～7岁儿童（男9 170例，女7 935例）检查血浆叶酸含量，平均值为7.84±2.5μg/L，叶酸低于正常（5.31μg/L）的发生率为12.5%［61］。
　　就目前的研究结果，孕前和孕期补充小剂量叶酸（400μg/d）对预防神经管畸形的发生是有效的，也是安全的。但通过何种途径使育龄妇女叶酸摄入量达到400μg/d，是通过向目标人群（育龄妇女）推广叶酸补充剂，还是在面粉中强化叶酸？作为一项卫生政策，涉及到全民的食物强化以及强化的剂量等问题，需要严谨和慎重对待。

参考文献：
1.Hoffbrand AV，Weir DG.The history of folic acid.Br J Haematol，2001，113：579-589.
2.Ulrich CM，Robien K，Sparks R.Pharmacogenetics and folate metabolism－a promising direction. Pharmacogenomics， 2002，3：299-313.
3.Smithells RW，Nevin NC，Seller MJ，et al.Further experience of vitamin supplementation for prevention of neural tube defect recurrences.Lancet，1983，321：1027-1031.
4.Czeizel AE，Dudas I.Prevention of the first occurrence of neuraltube defects by periconceptional vitamin supplementation.N Engl J Med， 1992，327：1832-1835.
5.Prevention of neural tube defects：results of the Medical Research Council Vitamin Study.MRC Vitamin Study Research Group.Lancet， 1991，338：131-137.
6.Berry RJ，Li Z，Erickson JD，et al.Prevention of neuraltube defects with folic acid in China.ChinaU.S.Collaborative Project for Neural Tube Defect Prevention.N Engl J Med， 1999，341：1485-1490.
7.Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects.MMWR Recomm Rep，1992，41 (RR14)：1-7.
8.Institute of Medicine.Dietary Reference Intake：Folate，Other B Vitamins and Choline.Washington，DC：National Academy Press；1998.
9.U.S.Food and Drug Administration.Food standards：amendment of standards of identity for enriched grain products to require addition of folic acid.Final rule.21 CFR Parts 136，137，and 139.Fed Regist， 1996，61：8781-8807.
10.Health Canada.Regulations amending the Food and Drug Regulations (1066).Canada Gazette，Part I 1997，131：3702-3737.
11.Mills JL，Signore C.Neural tube defect rates before and after food fortification with folic acid.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol， 2004，70：844-845.
12.Jacques PF，Selhub J，Bostom AG，et al.The effect of folic acid fortification on plasma folate and total homocysteine concentrations.N Engl J Med， 1999，340：1449-1454.
13.Ray JG.Folic acid food fortification in Canada.Nutr Rev， 2004，62：s35-s39.
14.Stevenson RE，Allen WP，Pai GS，et al.Decline in prevalence of neural tube defects in a highrisk region of the United States.Pediatrics， 2000，106：677-683.
15.Honein MA，Paulozzi LJ，Mathews TJ，et al.Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects.JAMA， 2001，285：2981-2986.
16.Ray JG，Meier C，Vermeulen MJ，et al. Association of neural tube defects and folic acid food fortification in Canada.Lancet， 2002，360：2047-2048.
17.Chen LT，Ricera MA.The Costa Rican experience：reduction of neural tube defects following food fortification programs.Nutr Rev， 2004，62：s40-s43.
18.Institute of Medicine.Dietary Reference Intakes：Thiamin，riboflavin，niacin，vitamin B6，folate，vitamin B12，pantothenic acid，biotin，and choline.Washington (District of Columbia)：National Academy Press；1998.
19.Brent RL，Oakley GP.The Food and Drug Administration must require the addition of more folic acid in “enriched” flour and other grains.Pediatrics， 2005，116：753-755.
20.Centers for Disease Control and Prevention.Spina bifida and anencephaly before and after folic acid mandateUnited States，1995-1996 and 1999-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2004，53：362-365.
21.Brent RL，Oakley GP.The Food and Drug Administration must require the addition of more folic acid in “enriched” flour and other grains.Pediatrics， 2005，116：753-755.
22.Rader JI，Schneeman BO.Prevalence of neural tube defects，folate status，and folate fortification of enriched cerealgrain products in the United States.Pediatrics， 2006，117：1394-1399.
23.Williams LJ，Rasmussen SA，Flores A，et al. Decline in the prevalence of spina bifida and anencephaly by race/ethnicity：1995-2002.Pediatrics，2005，116：580-586.
24.Rader JI，Schneeman BO. Prevalence of neural tube defects，folate status，and folate fortification of enriched cerealgrain products in the United States.Pediatrics， 2006，117：1394-1399.
25.Morris MS，Jacques PF，Rosenberg IH，et al. Folate and vitamin B12 status in relation to anemia，macrocytosis，and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification.Am J Clin Nutr， 2007，85：193-200.
26.Smith AD，Kim YI，Refsum H. Is folic acid good for everyone? Am J Clin Nutr， 2008，87：517-533.
27.Pfeiffer CM，Caudill SP，Gunter EW，et al. Biochemical indicators of B vitamin status in the US population after folic acid fortification：results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2000.Am J Clin Nutr， 2005，82：442-450.
28.Quinlivan EP，Gregory JF III. Effect of food fortification on folic acid intake in the United States. Am J Clin Nutr， 2003，77：221-225.
29.Radimer K，Bindewald B，Hughes J，et al. Dietary supplement use by US adults：data from the National Health and Nutrition Examination Survey，1999-2000.Am J Epidemiol， 2004，160：339-349.
30.Kim YI.Folate and carcinogenesis：Evidence，mechanisms，and implications. J Nutr Biochem， 1999，10：66-88.
31.Sanjoaquin MA，Allen N，Couto E，et al. Folate intake and colorectal cancer risk：A meta analytical approach. Int J Cancer， 2005，113：825-828.
32.Van Guelpen B，Hultdin J，Johansson I，et al. Low folate levels may protect against colorectal cancer. Gut， 2006，55：1461-1466.
33.Cole BF，Baron JA，Sandler RS，et al. Folic acid for the prevention of colorectal adenomas - A randomized clinical trial. JAMA， 2007，297：2351-2359.
34.Mason JB，Dickstein A，Jacques PF，et al. A temporal association between folic acid fortification and an increase in colorectal cancer rates may be illuminating important biological principles：A hypothesis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev， 2007，16：1325-1329.
35.Bayston R，Russell A，Wald NJ，et al. Folic acid fortification and cancer risk.Lancet， 2007，370：2004-2004.
36.Mason JB，Cole BF，Baron JA，et al. Folic acid fortification and cancer risk.Lancet， 2008，371：1335-1335.
37.StolzenbergSolomon RZ，Chang SC，Leitzmann MF，et al. Folate intake，alcohol use，and postmenopausal breast cancer risk in the Prostate，Lung，Colorectal，and Ovarian Cancer Screening Trial. Am J Clin Nutr， 2006，83：895-904.
38.Song J，Medline A，Mason JB，et al. Effects of dietary folate on intestinal tumorigenesis in the ApcMin mouse. Cancer Res， 2000，60：5434-5340.
39.Song J，Sohn KJ，Medline A，et al. Chemopreventive effects of dietary folate on intestinal polyps in Apc+/ Msh2/ mice. Cancer Res， 2000，60：3191-3199.
40.Kim YI.Folate and carcinogenesis：Evidence，mechanisms，and implications. J Nutr Biochem， 1999，10：66-88.
41.Folate：A magic bullet or a double edged sword for colorectal cancer prevention? Gut， 2006，55：1387-1389.
42.Duthie SJ，Grant G，Narayanan S. Increased uracil misincorporation in lymphocytes from folatedeficient rats. Br J Cancer， 2000，83：1532-1537.
43.Duthie SJ，Narayanan S，Brand GM，et al. Impact of folate deficiency on DNA stability. J Nutr， 2002，132：s2444-s2449.
44.Melnyk S，Pogribna M，Miller BJ，et al. Uracil misincorporation，DNA strand breaks，and gene amplification are associated with tumorigenic cell transformation in folate deficient/repleted Chinese hamster ovary cells. Cancer Lett，1999，146：35-44.
45.Herbert V，Bigaouette J. Call for endorsement of a petition to the Food and Drug Administration to always add vitamin B12 to any folate fortification or supplement. Am J Clin Nutr， 1997，65：572-573.
46.Mills JL，von Kohorn I，Conley MR，et al. Low vitamin B12 concentrations in patients without anemia：the effect of folic acid fortification of grain. Am J Clin Nutr， 2003，77：1474-1477.