青年科学工作者论坛2009年第2期

 

刘兆兰  付朝伟  栾荣生[1]  詹思延²  陈维清³  王伟炳 徐 飚⁴

复旦大学公共卫生学院流行病学教研室，上海 200032

 

摘要: 目的 了解2型糖尿病患者血糖(HbA1c)控制水平与自我管理相关因素的关系。方法 采用横断面调查的方法，从4个城市15家医院内分泌科门诊连续募集现患病例。由经过统一培训的调查员采用问卷调查的方式收集患者的一般人口学信息、自我管理信息，同时采集患者5ul指尖血送各城市指定医院进行HbA1c检测。运用logistic回归模型探讨自我管理相关因素与患者HbA1c控制水平的关系。结果 共收集有效问卷1524份。多因素分析结果显示控制饮食(OR=0.57，95%CI:0.38-0.83)，遵从医嘱(OR=0.63，95%CI:0.40-0.98)，监测血糖（≤4次/月：OR=0.74，95%CI:0.56-0.99；>4次/月：OR=0.58。95%CI:0.40-0.83），知晓糖尿病相关知识(OR=0.68，95%CI: 0.51-0.91)和检测HbA1c（≥3次/年：OR=0.33，95%CI:0.23-0.48；0-3次/年:OR=0.57，95%CI:0.43-0.74）是HbA1c控制的促进因素。结论 自我管理有助于2型糖尿病患者的HbA1c控制，建议加强患者的自我管理以促进HbA1c控制。

关键词：2型糖尿病  糖化血红蛋白  自我管理

中图分类号：                       文献标识码：A

 

 

LIU Zhaolan, FU Chaowei, LUAN Rongsheng, ZHAN Siyan, et al.

Department of Epidemiology, School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China

 

Abstract: Objective To explore the influences of patients’ self-management to glycaemic control among type 2 diabetic mellitus (T2DM) outpatients in urban China. Methods A cross-sectional study was carried out in 1524 T2DM outpatients from 15 hospitals in 4 major cities of China. Questionnaire interview was used by trained surveyors to collect data on general characters and self-management. HbA1c test was applied to measure blood glucose in the centralized hospital in each city. Logistic regression was used to examine the association between self-management components including diet control, knowledge, blood monitoring and regular exercises and level of HbA1c. Results 1524 outpatients were enrolled in the study. Multivariate analysis showed that patients who were under diet control (OR=0.57, 95%CI: 0.38-0.83), knowledgeable on DM (OR=0.74, 95%CI: 0.56-0.99), compliance behavior(OR=0.63, 95%CI:0.40-0.98)，having regular monitoring on blood glucose (≤4 times/month: OR=0.58, 95%CI: 0.40-0.83; >4times/month: OR=0.68, 95%CI: 0.51-0.91) and examining HbA1c（≥3 times per year: OR=0.33,95%CI:0.23-0.48; 0-3 times per year: OR=0.57, 95%CI:0.43-0.74）were more likely to have a better glycaemic control measured by HbA1c. Conclusion  Diet control, knowing diabetes, compliance behavior and regular monitoring on blood glucose and examining HbA1c can improve the glycaemic control among T2DM outpatients in urban China.

Key words: type 2 diabetes mellitus, HbA1c, self-management

 

 

糖尿病（diabetes mellitus，DM）因其患病率高、患者数多且增长迅速，对人群健康危害严重，已成为全球性的重要公共卫生问题。其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)约占世界DM患者的90%。良好的血糖控制不仅是T2DM患者的短期治疗目标，也是实现减少或延缓合并症发生、提高患者生存质量、降低经济负担等长期治疗目标的基础。反映DM患者血糖控制的指标有空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、餐后血糖(postprandial blood glucose，PBG)、糖化血红蛋白（HbA1c）等，其中HbA1c能反映患者较长期（近3个月）的血糖水平，被作为评价患者血糖控制的常用指标。HbA1c升高，糖尿病相关慢性合并症的发生风险也随之增加。有研究表明，HbA1c每增加1%，DM患者患心脏疾病和脑卒中的风险增加18%^[1]。因此探讨HbA1c的影响因素对T2DM患者血糖控制和预防合并症具有重要意义。

 

为2007年3~7月在上海市3家医院（东方医院、第一人民医院、瑞金医院）、广州市4家医院（中山大学附属第一医院、省人民医院、第一人民医院、南方医院）、北京市5家医院（解放军总医院、中日友好医院、北京大学附属人民医院、北京大学第三医院、海淀医院）和成都市3家医院（华西第一附属医院、第一人民医院、省人民医院）内分泌科门诊就诊的T2DM患者。

病人纳入标准为（需符合以下全部5项标准）：（1）符合WHO(1999年)制定的T2DM诊断标准；（2）接受T2DM药物治疗至少1年；（3）能够并愿意完成调查问卷；（4）当地中国居民（在本市至少生活2年）；（5）年龄18周岁及以上。

在上述15家医院连续募集研究对象。在问卷调查前，所有研究对象均签署知情同意书；然后由经过统一培训的调查员，采用问卷调查的方式收集患者的一般人口学信息和疾病管理信息；同时采集患者5uL指尖血，送各城市指定医院采用高压液相色谱法进行HbA1c检测。

知晓糖尿病知识：指患者自我报告了解糖尿病及糖尿病管理和治疗的相关知识。体育锻炼：定义为至少进行30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等，且有发热或微汗感觉；研究对象按每周至少参加1次体育锻炼和每周体育锻炼少于1次或不锻炼分别纳入规律体育锻炼组和未参加规律体育锻炼组。遵从医嘱：指患者遵从医生根据患者病情和治疗的需要对患者在饮食、用药、化验等方面做出的指示。控制饮食：指患者根据医生的指导，注意控制饮食并合理搭配营养。目前吸烟：患者每日吸烟1支以上连续6个月且目前仍在继续吸烟；目前不吸烟：指患者曾经吸烟或一直不吸烟。目前饮酒：指患者每日均饮酒，包括白酒、啤酒、葡萄酒、黄酒等；目前不饮酒：指患者曾经饮酒或一直不饮酒。

应用EpiData3.1软件双遍录入数据并校对，使用SPSS11.0软件进行统计分析。应用Logistic回归模型探索自我管理相关因素与血糖控制的关系。缺失值处理采用列删法。

 

本研究共收集问卷1530份，其中因患者病程缺失（4份）、患者病程不足1年（2份）而剔除6份，得到有效问卷1524份（99.6%）。其中，女性占58.2%，男性占41.8%；年龄18~88岁，平均年龄为(63.3±10.2)岁；病程1~49年，中位数为7.2年（P₂₅~P₇₅：3.2~12.5年）。1524例研究对象的HbA1c值为（8.1±1.7）%，其中206例血糖控制理想(<6.5%)，占13.6%；408例血糖控制良好（6.5%~7.5%），占27.0%；897例血糖控制差(>7.5%)，占59.4%^[2]。77.5%的患者体重（BMI）控制良好，22.5%的患者BMI控制差。患者目前吸烟、饮酒的比例分别为12.2%、5.1%。患者基本情况见表1。

注：（1）女性：理想<24，良好24~26，差>26；男性：理想<25，良好25~27，差>27^[2]。

如图1所示：1524例患者中，知晓糖尿病相关知识、控制饮食、进行规律体育锻炼和遵从医嘱的比例分别为79.3%、89.1%、58.8%和92.9%。875例（56.6%）患者监测空腹血糖(FBG)，185例（12.2%）监测餐后血糖(PBG)，61例(4.0%)同时监测FBG和PBG，总计1121例（73.7%）患者监测FBG和/或PBG。其中，844例(55.5%)患者FBG和/或PBG监测频率≤4次/月，277例（18.3%）监测频率>4次/月。825例（54.4%）患者从不检测HbA1c，205例（13.6%）HbA1c检测频率≥3次/年，478例（31.7%）HbA1c检测频率<3次/年。

 

 

按照APDPG治疗指南提出的血糖控制目标将患者分为血糖控制良好(HbA1c≤7.5%)和血糖控制差(HbA1c>7.5%)两组。以血糖控制作为因变量，应用Logistic回归模型进行单因素分析。结果发现控制饮食、同时监测FBG和PBG(相对仅监测FBG组)、检测HbA1c(≥3次/年)有助于患者血糖控制。在调整了城市、年龄、病程、性别和是否接受胰岛素治疗后，发现知晓糖尿病相关知识的患者血糖控制良好的可能性高于相关知识缺乏组，OR=0.60，95%CI:0.46-0.80；遵从医嘱(OR=0.63, 95%CI:0.40-0.98)有助于患者血糖控制；控制饮食有助于患者血糖控制，OR=0.49，95%CI：0.34-0.72；BMI控制差的患者血糖控制良好的可能性较BMI控制良好的患者低(OR=1.40，95%CI:1.06-1.85)；而监测血糖≥4次/月的患者（OR=0.51，95%CI:0.36-0.73）、监测血糖<4次/月(OR=0.66，95%CI:0.50-0.87)的患者血糖控制水平良好的可能性均高于不监测血糖的患者；监测PBG(OR=0.62，95%CI：0.43-0.90)的患者血糖控制水平良好的可能性高于监测FBG的患者；检测HbA1c（≥3次/年；0~3次/年）与患者的血糖控制负相关(OR=0.33，95%CI:0.23-0.48；OR=0.57，95%CI:0.43-0.74)。吸烟、饮酒、规律体育锻炼与患者HbA1c控制水平相关没有统计学意义(表2)。

注：（1）调整年龄(连续)、性别。（2）调整城市、年龄(连续)、性别、病程(连续)、是否胰岛素治疗

 

T2DM的控制需采用包括饮食控制、体育锻炼、血糖监测、相关知识教育和渐进性的强化药物治疗在内的综合管理方法，并要求患者遵从医嘱，改变不良生活习惯以取得最佳治疗效果。国外众多研究对T2DM患者自我管理与患者血糖控制的关系进行了评价^[3-7]，而国内目前这方面的大样本研究还较少见。本研究以1524例T2DM患者为研究对象，结果表明知晓糖尿病相关知识、控制饮食、遵从医嘱、自我监测血糖和检测HbA1c是患者HbA1c控制的促进因素；BMI控制良好的患者HbA1c控制良好的可能性高于BMI控制差者。

美国1项队列研究表明，不遵从医嘱是血糖控制的危险因素，遵从医嘱率下降10%，则患者HbA1c平均降低0.1%^[8]。本研究则发现遵从医嘱患者HbA1c控制良好的可能性大于不遵从医嘱患者。美国马里兰州对44名DM患者的研究发现：患者对DM药物治疗知识的了解程度与其HbA1c控制水平呈明显的负相关，了解DM药物治疗知识的患者HbA1c控制水平优于不了解相关知识的患者^[7]。王宁双等研究也发现加强社区DM知识教育，能够促进患者的血糖控制^[9]。本研究结果与国内外相应研究类似。本研究和国内外其他研究均证实了饮食控制有助于患者的血糖控制^{[3, 10]}，本研究还发现体重控制（BMI）良好的患者血糖控制良好的可能性较高，提示控制饮食以促使患者体重控制良好具有重要意义。需要指出的是，本研究中，尽管89.1%的患者控制饮食，但以HbA1c为指标的血糖控制水平却不容乐观，这可能与患者的年龄、病程、胰岛素使用情况和饮食控制的程度等密切相关。今后的研究应对T2DM患者自我管理过程中饮食控制的质和量进行纵向随访，配合血糖监测，对T2DM患者的血糖控制进行量化、有效的干预。印度1项干预性研究证实，持续性体育锻炼对患者血糖控制具有促进作用^[11] ，而本研究未能发现规律体育锻炼与患者血糖控制水平间的显著关联，这可能是因为本研究对规律体育锻炼的纳入标准较宽松，每周1次锻炼即为参加规律体育锻炼。即使以每周1次锻炼为基准，本研究对象规律体育锻炼率也仅为58.8%，如果按照更严格的标准，则研究对象规律体育锻炼率将更低。

对于血糖监测与T2DM患者HbA1c控制的关系，国外研究结果不一^[4~6]。瑞典研究发现患者HbA1c水平在血糖监测组和不监测组中没有差别^[5]。而目前国内关于血糖自我监测、监测频率及监测指标与患者HbA1c控制水平关系的报道较罕见。由于血糖监测会对患者和社会带来一定的经济负担，同时血糖监测还会给患者造成一定的心理负担并影响患者的生存质量^[12]，因此血糖监测是否能够改善血糖控制尤为值得关注。本研究发现，相对不监测血糖的患者，血糖监测频率≤4次/月，>4次/月均有助于患者的HbA1c控制；相对监测FBG患者，监测PBG的患者HbA1c控制良好的可能性较高。这在一定程度上反映了我国大城市T2DM患者能够正确理解血糖监测的意义，并根据血糖监测情况调整饮食和治疗方案等，从而达到了血糖监测的目的。本研究进一步探讨了HbA1c检测与血糖控制的关系，定期检测HbA1c有助于患者的血糖控制。

综上所述，T2DM患者在治疗的同时进行自我管理包括控制饮食，了解糖尿病知识，遵从医嘱，监测血糖，检测HbA1c等有助于患者的HbA1c控制。因此为从自我管理角度促进T2DM患者的HbA1c控制，本文提出以下建议：首先针对患者的具体情况，开展相关的健康教育，促进患者了解糖尿病相关知识；其次加强患者的饮食控制和血糖监测，并督促患者遵从医嘱；第三，培养并加强患者对自我管理的信念，并采取一定的督导措施促进患者进行并终生坚持自我管理。

 

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